BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA ATAU RUSAK

Pada hari ini ................................. tanggal .................................. bulan ...........................

tahun ....................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor NOMOR 72
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Penanggung jawab : RARA LAVENIA,S Farm Apt

Nomor SIPA : 503.14/144 DDPMPTSP/APT/2019

Nama Rumah Sakit : RS KASIH INSANI SUKATANI

Alamat Rumah Sakit : Jln. Raya pilar sukatani no.9 Desa Karang Sentosa, Kec. Karang

Bahagia, Kabupaten Bekasi.

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : RARA LAVENIA,S.Farm,Apt

NIK : 3603135411940001
Jabatan : Apoteker
2. Nama : Dr. Eko Sumartadilaga
NIK : 321606103820028
Jabatan : YANMED
Telah melakukan pemusnahan obat yang tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan : RS KASIH INSANI SUKATANI
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 ( empat ) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Farmasi
Sukatani,15 Agustus 2022

yang membuat berita acara

RARA LAVENIA,S.Farm,Apt
503.14/144 DDPMPTSP/APT/2019
Saksi – Saksi

1. Dr. Eko Sumartadilaga

NIK.
2.
NIP.

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

OBAT TABLET

No
Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahaann harga
.
1 Akita 106

2 Alermax 94

3 Rifaampicin 450mg 70

4 Diaform 120

5 Levofloxacin 500mg 60

6 xepazym 24

7 Glikos 20

8 aspilts 10

9 infatrim 128

10 molexflu 302

11 Hufamag plus 660

12 Amoxicillin 500mg 6

13 Hufagripp xs 142

14 Hufagripp forte 632

15 Isosorbit dinitrat 5mg 32

16 Eryra forte 500mg 34

17 Ketoconazole 200mg 6

18 Acyclovir 400mg 50

19 Bisoprolol 5 mg 65

20 ctm 420

21 Simvastatin 20mg 10

22 Spasminal 9

23 Spinoronolactane 25mg 5
24 anelat 10

25 Glimepiride 2 mg 10

26 Diclofenac sodium 50 mg 6

27 teosal 4

28 Mecobalamin 500mg 10

29 Candesartane 16 mg 25

30 Candesartane 8mg 15

31 Clopidogrel 75mg 10

Obat Syrup

1 Metolon 3
Primadex 2
Roverton Drop 3
Amoxon Drop 2
Devosix Drop 1
Novatrim 3

Injeksi

Meylon 25ml 11
Combivent 10
Pulmicort 5
Epinephrine 3
Diazepam 10
Furosemide 16
Tramus 50 3
Aminophylline 7
Morfin 2
D 40 % 25ml 2
MgSO4 40% 25ml 23
KCL 25ml 3

Tetes Mata

Erlamycetin 23
Benang Chirlac Rapid 4
Nebullizer Mask 3
 ....................................20.................

Saksi-saksi yang membuat berita acara

1. .............................................. ........................................................
NIP. NO. SIPA

2. ..............................................
NIP.