YAYASAN TUNAS MUDA IKKT

FKTP KEMHAN TNI SLIPI

Jl. Jalak No.2 Jakarta Barat Telp 021-5308981
Email: fktptni.slipi@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA FKTP KEMHAN TNI SLIPI

SK...../MPLK/X/2019

TENTANG

FORMULARIUM OBAT FKTP KEMHAN TNI SLIPI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA FKTP KEMHAN TNI SLIPI

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan

kesehatan di FKTP Kemhan TNI Slipi, perlu tersedia
jenis dan kekuatan obat-obatan yang dipergunakan
dalam pemberian terapi klinis dan sangat menentukan
keberhasilan pengobatan;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas,

untuk menjamin ketersediaan obat maka jenis dan
kekuatan obat perlu dibatasi dan ditentukan dalam
formulatorium;

a. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a

dan b tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala FKTP Kemhan TNI Slipi tentang Formulatorium
Obat di FKTP Kemhan TNI Slipi
Mengingat : 1. Undang-Undang No 5 Tahun 1997 tentang
psikotropika (Lembaran Negara Repuplik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran;

3. Undang-Undang No 35 Tahun 2009 tentang

Narkotika (Lembaran Negara Repuplik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

 2

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015;

5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur

Negara Nomor : 13 tahun 2009 Tentang Pedoman
Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik Dengan
Partisipasi Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan

No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun

2014 Tentang Akreditasi Puskesmas;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran ,
Penyimpanan, Pemusnahan, dam Pelaporan
Narkotika, Psikotropika, dan prekusor Farmasi;

9. Peraturan Gubernur Nomor 165 Tahun 2012 tentang

Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;

10. Keputusan Menteri Kesehatan No.

HK.01.07/MENKES/659/2017 tahun 2017 tentang
Formularium Nasional dan perubahannya Nomor
HK.01.07/MENKES/707/2018
 3

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP TENTANG FORMULARIUM

OBAT FKTP KEMHAN TNI SLIPI .

KESATU : Menetapkan formularium obat-obatan di FKTP Kemhan

TNI Slipi .

KEDUA : Formulatorium obat-obatan yang dimaksud sebagaimana

terlampir dalam surat keputusan ini.

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 4 Oktober 2019

KEPALA FKTP KEMHAN TNI SLIPI

dr. Deppy Dwiyanti Adhyaksa

 4

Lampiran I : Keputusan Kepala FKTP

KEMHAN TNI SLIPI

FORMULARIUM FKTP KEMHAN TNI SLIPI

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

TERAPI PENGGUNAAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

  1 asam mefenamat

    1. kaps 500 mg

  2 Ibuprofen

1. Tab 200 mg

  3 Natrium diklofenak

    1 tab 50 mg

  4 Parasetamol
 5

    1. tab 500 mg

    2. sir 120 mg/5 Ml

1.3 ANTIPIRAI

  1 Alopurinol

    Tidak untuk nyeri akut.

1. tab 100 mg

 
  2. Tab 300 mg

2. ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL

  1. Lidokain

    1. inj 2% (infiltr/p.v.)

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

  1 Deksametason

    1. Tab 0.5 mg

  2 Klorfeniramin

    1. tab 4 mg

  3 Loratadin

    1. tab 10 mg

4 Cetirizine

1. Tab 10 mg

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 UMUM

  1 karbo adsorben

    1. tab 0,5 g

5. ANTIINFEKSI

5.1 ANTIBAKTERI

5.1.1. Beta laktam

  1 Amoksisilin

    1. tab 500 mg

    2. sir kering 125 mg/5 mL

3 sir kering 250 mg/5 mL

2 cefadroxil

1. Tab 500 mg
 6

2. Sirup kering 125 mg/5 ml

5.1.2 Antibakteri Lain

5.1.2.1 Kloramfenikol

  1 Kloramfenikol

    1. Salep 2%

5.1.2.2 Sulfa-trimetoprim

  kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

  1 tiap 5 ml suspensi :

    a. sulfametoksazol 200 mg

    b. trimetoprim 40 mg

      1. susp 240 mg

3 Klindamisin

1. kaps 150 mg

2. Kaps 300 mg

5.1.2.5 Lain-Lain

  1 Metronidazol

    1. tab 500 mg

5.2 ANTIINFEKSI KHUSUS

5.2.1 Antituberkulosis

  1. Pirazinamid

    1. tab 500 mg

5.3 ANTIFUNGI

5.3.1 Antifungi Sistemik

  1 griseofulvin (micronized)

    Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung lemak.

    1. tab 125 mg

  2 ketokonazol

    Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.

    1. tab 200 mg

  3 Flukonazol

    2. kaps 150 mg

      Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik.

5.4 ANTIPROTOZOA

5.4.1 Antiamuba dan Antigardiasis

 7

  1 Metronidazol

    2. tab 500 mg

2 Ketoconazole

1. Tab 200 mg

5.5 ANTIVIRUS

5.5.1 Antiherpes

  1 Asiklovir

1. tab 200 mg

    2. tab 400 mg

6. ANTIMIGREN

6.1 SERANGAN AKUT

  1 Betahistin Mesilat

    1. Tab 6 mg 1 mg

    Flunarizin Dhdidrocloride

      1. Tab 10 mg    

7. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

7.1 ANTIANEMI

  1 asam folat

    2. tab 1 mg

  2 kombinasi :

    a. ferro sulfat 200 mg

    b. asam folat 0,25 mg

      1. tab salut    

8. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

8.1 ANTISEPTIK

  1 hidrogen peroksida

    1. cairan 3%

  2 povidon iodin

    1. lar 100 mg/mL

8.2 DISINFEKTAN

  1 etanol 70%

    1. cairan 70%

9. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

9.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

 8

  1 eugenol

    1. Cairan

  2 formokresol

    1. Cairan

  3 kalsium hidroksida

    1. bubuk, pasta

  4 klorfenol kamfer mentol (CHKM)

    1. Cairan

  7 natrium hipoklorit

  5 1. cairan konsentrat 5%

      Untuk diencerkan.

  6 pasta pengisi saluran akar

    1. Pasta

9.1 BAHAN TUMPAT

  1 bahan tumpatan sementara

    1. lar, serb

  2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

    1. Serb

    2. Lar

    3. cocoa butter 5 g

  3 komposit resin

    1. Set

9.2 PREPARAT LAINNYA

  1 anestetik lokal gigi kombinasi :

    lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000

    1. inj 2 mL

  2 articulating paper

    1. kertas warna penanda oklusi

  3 etil klorida

    1. semprot 100 mL

  4 Lidokain

    1. inj 2% (HCl)

    2. pasta 5% (HCl)

  5 pasta devitalisasi (non arsen)

    1. Pasta
 9

10. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN

10.1 ANTIDIABETES

  1 Glibenklamid

    2. tab 5 mg

  2 Glimepirid

    1. tab 2 mg

  3 Metformin

    1. tab 500 mg

11. KORTIKOSTEROID

  1 Deksametason

    1. tab 0,5 mg

    2. inj 5 mg/mL

  2 Prednison

    1. tab 5 mg

3. Methylprednisolone

1. Tab 4 mg

2. Tab 8 mg

4. Piroksicam

1. Tab 20 mg

5. Meloxicam

1. Tab 7.5 mg

2. Tab 15 mg

12. OBAT KARDIOVASKULER

12.1 ANTIANGINA

  1 isosorbid dinitrat

    1. Tab 5 mg

12.2 ANTIHIPERTENSI

  Catatan :

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari
 
dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

  1 Amlodipin

    1. Tab 5 mg

2. Tab 10 mg
 10

  3 Kaptopril

    1. kaps 25 mg

  4 Nifedipin

    1. Tab 10 mg

12.3 ANTIHIPERLIPIDEMIA

  1 simvastatin *

    Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

    a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.

    b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan

    c) dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

    1. tab sal 10 mg

13. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

13.1 ANTIBAKTERI

  1 Kloramfenikol

    1. salep kulit 2%

2 Gentamycin

1. salep 0.1%

3 Antibakteri kombinasi

1. Nisagon (betametason, neomycin sulfat)

2. Synalten (flucinolon asetonid, gentamycin sulfat)

13.2 ANTIFUNGI

  1 Mikonazol

    2. krim 2%

  2 Ketoconazol

    1. Krim 2%

4 Ketokonazol

1. Krim

13.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

  1 Mometason furoate

    1. Krim

  2 Hidrokortison

    2. krim 2,5%
 11

14. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

14.1 ORAL

  1 garam oralit kombinasi :

    a. natrium klorida 0,52 g  

    b. kalium klorida 0,30 g  

trinatrium sitrat
    c. 0,58 g  
dihidrat

    d. glukosa anhidrat 2,7 g  

      1. serb untuk 200 mL air

14.2 Lain-Lain

  1 air untuk injeksi

    1. amp 25 mL

15. OBAT untuk MATA

15.1 ANTIMIKROBA

  1 kloramfenikol

    1. tts mata 0,5%

2. salep mata 1%

  2 Erlamycetin

    1. tab salut 0,125 mg

    2. inj 0,2 mg/mL

16. OBAT untuk SALURAN CERNA

16.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

  1 antasida, kombinasi :

    a. aluminium hidroksida 200 mg

    b. magnesium hidroksida 200 mg

      1. tab kunyah    

      2. susp    

  2 Omeprazol

    1. kaps 20 mg

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan
     
refluks esofagitis.

      Diberikan 1 jam sebelum makan.

2 serb inj 40 mg

Untuk pasien gawat darurat dengan riwayat perdarahan saluran cerna.

 12

  3 Ranitidin

    1. tab 150 mg

4. Cimetidine

1. Tab 200 mg

16.2 ANTIEMETIK

  1 Domperidon

    1. tab 10 mg

2. sir 5 mg/5 mL

2 Ondansentron

1. Tab 4 mg

3 Metoclopropamid

1. Tab 10 mg

16.3 ANTISPASMODIK

  1. hiosina butilbromida

    1. tab 10 mg

16.4 OBAT untuk DIARE

  1 Atapulgit

    1. Tab

garam oralit, kombinasi : NaCl 0,52 g + KCl 0,3 g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
  2
+ glukosa anhidrat 2,7 g

    a. natrium klorida 0,52 g

    b. kalium klorida 0,30 g

    c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g

    d. glukosa anhidrat 2,7 g

      1. serb untuk 200 mL air

  3 zinc

    Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.

    1. tab disp 20 mg

16.5 KATARTIK

  1 Bisakodil

    1. tab sal 5 mg

2. sup 5 mg

2. Kombinasi

1. Kompolax sirup ( paraffin liquid 1,5 g, phenolptalein 74 mg, glycerol 1 g)

 13

17. OBAT untuk SALURAN NAPAS

17.1 ANTIASMA

  1 Deksametason

    1. tab 0,5 mg

    2. inj 5 mg/mL (i.v)

  2 Salbutamol

  1. tab 2 mg

2. Tab 4 mg

1. Inj (i.m.)

3 Ambroxol

1. Tab 30 mg

4 Bromohexin

1. Tab

5 Kombinasi

Tera F ( paracetamol 650 mg, guafenisin 50 mg, Phenylpropalamin hcl 15 mg,

1.
chlorpeniramin maleat 2 mg)

Lodecon ( Paracetamol 250 mg, dextromertopan HBR 50 mg, glycerin guacolat

2.
50 mg, ctm 1 mg, phenileprin HCL 2 mg)

Flutamol (paracetamol 500 mg, glycerin guacolat 50 mg, phenilpropalamin HCL

3.
15 mg, chlorpeniramin maleat 2 mg)

Colortusin sirup (clorpenoramin maleat, dextromerthopan HBR, paracetamol,

4.
phenlpropalamin, hydroclorid

Novatusin sirup (paracetamol 125 mg, glycerin guacolat 50 mg, chlorpeniramin

5.
maleat 1 mg, epedrin HCL 2 mg, Na citrate 25 mg.

Uni bebi sirup (paracetamol 120 mg, glycerin guacolat 25 mg, chlorpeniramin
6.
maleat 1 mg)

Broncitin sirup ( paracetamol 120 mg, guafenisin 100 mg, phenylpropalamin 25

7.
mg)

6 Glycerin guacolat

1. Sirup

18. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1. Kloramfenikol

Untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang utuh.

1. tetes telinga

19. VITAMIN dan MINERAL

  1 asam askorbat (vitamin C)

    1. tab 50 mg
 14

  2 kalsium glukonat

    1. inj 100 mg/mL

  3 kalsium laktat (kalk)

    Untuk hipoparatiroidisme.

    1. tab 500 mg

  4 kombinasi :

    a. ferro sulfat 200 mg  

    b. asam folat 0,25 mg  

      1. tab salut    

  5 piridoksin (vitamin B6)

    1. tab 10 mg

2 tab 25 mg

  6 retinol (vitamin A)

    1. kaps lunak 100.000 UI

  7 sianokobalamin (vitamin B12)

    1. tab 50 mcg

  8 tiamin (vitamin B1)

    1. tab 50 mg

  9 vitamin B kompleks

    1. Tab

10 Kombinasi

1. Daneuron ( Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg)

2. Bondavin

3. Selcom C ( Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit C, Nicotinamid, Calsium Pantotenat)

Mixalgin (Vit B6 100 mg, Vit 12 10 mg, Cafein 50 mg, Tiamin Nitrat 50 mg,
4.
Metamizol Sodium 500 mg)

5. Capiplex tablet

6. Hufanacea sirup (ekstrak ecinacea 250 mg, zink picolinate 5 mg)

Tialysin sirup ( vitamin A 1500 IU, vitamin D3 200 IU, vitamin B1 0,5 mg,
7. vitamin B2 0,5 mg,vitamin B6 0,5 mg, vitamin B12 0,9 mg, ca pantotenat 3 mg,
ca gluconat 250 mg, lysinn 100 mg, omega 3 10,77 mg).
KEPALA FKTP KEMHAN TNI SLIPI

dr. Deppy Dwiyanti Adhyaksa

 15

Lampiran II : Keputusan Kepala FKTP

KEMHAN TNI SLIPI

FORMULARIUM FKTP NON FORNAS UNTUK PELAYANAN KESEHATAN

DI FKTP KEMHAN TNI SLIPI.

Bentuk Kandungan dan

No. Kelas Terapi Nama Obat
Sediaan kekuatan

1 Antibakteri oral Cefixim Tablet 200 mg

2 Antibiotic oral Ciprofloxacin Tablet 500 mg

3 Antibotik oral Levofloxacin Tablet 500 mg

Trimethoprim 400 mg
4 Antiabetik oral Primadex Tablet dan sulfametoczxazol
800 mg

5 Kontrasepsi Medroksi progesteron asetat injeksi depo 150 mg

6 Antiseptic Mynosep Cair 60 ml

7. antiseptic Borac gliceryn cair 2%

8 Vitamin Capcular Tablet

9 Vitamin Ermuno Tablet

10 Vitamin Lybrozym Tablet

11 Analgesic Neuralgin Tablet

12 Analgesic Estlex Tablet Eprison 50 mg

 16

13 Antidiabetik Glicuidon Tablet 30 mg

14 Saluran cerna Loperamid Tablet 20 mg

15 Antialergi Cetirizine Tablet 10 mg

Metamizol Na 500
mg, beladona eks 10
16 Antipasmodik Spasminal Tablet
mg, papaverin HCL
25 mg

Benzokaln 1%, Zno 2

17 Antihemoroid Superhoid Suppo
%, alukol 0.25%.

Asamtranexamat 500
18 Antifibrinolitik Nexitra Tablet
mg

Dextromertopan HBR
10 mg, GG 50 mg,
phenilpropalamin
19 Saluran nafas Dextral forte Tablte
HCl 12,5 mg,
chlorpeniramin
maleat 1 mg

KEPALA FKTP KEMHAN TNI SLIPI

dr. Deppy Dwiyanti Adhyaksa