LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WINONG NOMOR

TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS
FORMULARIUM PUSKESMAS

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. kaps 500 mg 
ibuprofen
2 1. tab 200 mg  
2. tab 400 mg  
natrium diklofenak
3 1. tab 25 mg 
2. tab 50 mg 
parasetamol
4 1. tab 500 mg   
2. sir 120 mg/5 mL   
3. tts 60 mg/0,6 mL 
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1. tab 100 mg 
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. semprot 100 mL 
2 lidokain
1. inj 2% (infiltr/p.v.) 
3 lidokain compositum epinefrin
1. inj 2 % 
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 oksigen
1. ih, gas dlm tabung 
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
diazepam
1 1. rektal tube 5 mg/2.5 ml 
2. rektal tube 10 mg/2.5 ml 
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) 
4 klorfeniramin maleate
1. tab 4 mg   
cetirizin
5
1. tab 10 mg 
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 kalsium glukonat
1. inj 10% 
2 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg   
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 fenitoin Na
1. kaps 100 mg 
2 fenobarbital
1. tab 30 mg 
3 magnesium sulfat 
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
3
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk kejang lainnya.

2. inj 40% 
4 Karbamazepin
1. tab 200 mg 
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTIBAKTERI
6.1.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. tab 250 mg   
2. tab 500 mg   
3. sir kering 125 mg/5 ml   
4. sir kering 250 mg/5 ml   
2 cefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral.
1. kaps/tab 500 mg 
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.
1. kaps 250 mg   
2. kaps 500 mg   
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
1. kaps 250 mg 
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1. tab 480 mg   
2 tiap 5 ml suspensi :
a. sulfametoksazol 200 mg
b. trimetoprim 40 mg
1. susp 240 mg   
6.2.2.4 Makrolid
1 eritromisin
1. kaps 250 mg 
2. kaps 500 mg 
3. sir kering 200 mg /5 ml 
2 klindamisin
1. 
2. kaps 300 mg 
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 gentamisin
1 inj 40 mg/ml 
6.2.2.6 Kuinolon
1 Ciprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1. tab scored 500 mg 
6.2.2.7 lain-lain
1 metronidazol
1. tab 250 mg 
2. tab 500 mg 
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
1 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis 
tetap (KDT/FDC)
1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.
a. rifampisin kapl 150 mg
b. isoniazid tab 75 mg
 1

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
c. pirazinamid tab 400 mg
d. etambutol tab 275 mg
2 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis 
tetap (KDT/FDC)
1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.
a. rifampisin kapl 150 mg
b. isoniazid tab 150 mg
3 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis 
tetap
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian
setiap
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 50 mg
c. pirazinamid tab 150 mg
4 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap 
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x
seminggu.
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 50 mg
5 kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk 
Kombipak)448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian
maksimal
setiap hari.
a. rifampisin kapl 450 mg
b. isoniazid tab 300 mg
c. pirazinamid tab 500 mg
d. etambutol tab 250 mg dan 500 mg
6 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk 
kombipak
maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian
3x seminggu.
a. rifampisin 450 mg
b. isoniazid 300 mg
7 kombinasi :paduan dalam bentuk kombipak untuk
dewasa terdiri dari :
a.
rifampisin 350 mg
b.
isoniazid 300 mg
c.
etambutol 400 mg
1 kapl sal selaput 
8 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk 
Kombipak)
maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian
setiap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
c. pirazinamid tab 200 mg
9 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk 
kombipak)
maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian
setiap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
griseofulvin (micronized )
1 Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung lemak.
1. tab 125 mg   
ketokonazol
2 Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
1. tab 200 mg 
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
metronidazol
1 1. tab 250 mg 
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI 1 GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
2. tab 500 mg   
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan

1 doksisiklin
1. tab 100 mg 
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
asiklovir
1 1. 
2. tab 400 mg 
7. ANTIMIGREN
7.1 Profilaksis
1 propranolol
1. tab 10 mg 
7.2 Serangan Akut
1 kombinasi :
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab 
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 Hormon dan anti hormon
1 deksametason
1. tab 0,5 mg 
2. inj 5 mg/mL 
9. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil
1. tab 2 mg 
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 1 mg   
kombinasi :
2 a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. tab salut   
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 fitomenadion (vitamin K1)
1 tab sal gula 10 mg   
2 inj 2 mg/ml (i.m) 
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. cairan 3% 
povidon iodin
2
1. lar 100 mg/mL   
11.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1. cairan 70% 
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
eugenol
1
1. cairan 
2 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan 
12.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin
1
1. susp 100.000 iu/ml 
12.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 flour
1. tab 0,5 mg 
12.2 BAHAN TUMPAT
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
1 1. serb 
2. lar 
12.3 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 mL 
2 etil klorida
1. spray 100 mL 
3 lidokain
1. inj 2% 
4 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta 
13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
13.1 DIURETIK
1 furosemid
1. tab 40 mg 
2 hidroklorotiazid
1. tab 25 mg 
14. HORMON,OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
14.1.1 Antidiabetes Oral
1 metformin
1. tab 500 mg 
14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
14.2.1 KONTRASEPSI
14.2.1.1 Kontrasepsi Oral
kombinasi :
a. levonorgestrel 0.150 mg
1
b. etinilestradiol 0.030 mg
1 tab sal gula 
14.2.1.2 Kontrasepsi Parenteral
medroksi progesteron asetat
1
1 inj 150 mg/3 ml 
14.2.1.3 Kontrasepsi Implan
levonorgestrel
1
1 implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) 
14.3 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg 
2. inj 5 mg/mL 
2 prednison
1. tab 5 mg   
15. OBAT KARDIOVASKULER
15.1 ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat
1. tab 5 mg 
15.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg 
2 pronolol
1. tab 10 mg 
15.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
outcome tekanan darah terbaik.
amlodipin*
1 1. tab 5 mg 
2. tab 10 mg 
2 hidroklorotiazid*
1. tab 25 mg 
3 bisoprolol
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
3
1. tab 2,5 mg
kaptopril*
4 1. tab 12,5 mg 
2. tab 25 mg   
metildopa
5 Selektif untuk wanita hamil.
1. tab sal 250 mg 
nifedipin*
6 1. kaps 10 mg 
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
7 propranolol*
1. tab 10 mg 
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetil salisilat (asetosal)
1 tab sal selaput 100 mg 
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
digoksin
1 1. tab 0,25 mg 
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia.
2 furosemid
1. tab 40 mg 
kaptopril
3 1. tab 12,5 mg 
2. tab 25 mg 
15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1 % (i.v) 
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
simvastatin *
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK.
1 b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6
1. bulan.
tab sal 10 mg 
2. tab sal 20 mg 
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi :
1 a. basitrasin 500 UI/g
b. polimiksin B 10.000 UI/g
1. salep   
2 kloramfenikol
1 salep 2%   
16.2 ANTIFUNGI
antifungi, kombinasi :
1 a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep   
2 mikonazol
1. krim 2%   
3 nistatin
1. tab vaginal 100.000 UI/tab 
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1 krim 0,1%   
2 hidrokortison
1. krim 2,5%   
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
salep 2-4, kombinasi :
1 a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1. salep   
16.5 KAUSTIK
polikresulen
1 Untuk servisitis.
1. lar 
16.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1. serb 2%   
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
1 c. trinatrium sitrat 0,58 g
dihidrat
d. glukosa anhidrat 2,7 g   
1. serb untuk 200 mL air   
2 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg   
zinc
3 Untuk anak usia < 2 tahun.
1. tablet 20mg   
17.2 PARENTERAL
17.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi
1. amp 25 mL 
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
1 gentamisin
1. tts mata 0,3 %   
kloramfenikol
2 1. tts mata 1 %   
2. salep mata 1%   
18. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab salut 0,125 mg 
2 oksitosin
1. inj 10 UI/mL 
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
diazepam
1 1. tab 2 mg 
2. tab 5 mg 
19.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 amitriptilin
1. tab sal 25 mg 
19.3 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
1. tab 0,5 mg 
1 2. tab 1,5 mg 
3. tab 2 mg
4. tab 5 mg 
2 klorpromazin
1. tab sal 100 mg 
3 risperidon
1. tab 2 mg 
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
antasida, kombinasi :

1
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
a.aluminium hidroksida 200 mg
1 b.magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah   
2. susp   
2 ranitidin
1. tab 150 mg 
20.2 ANTIEMETIK
deksametason
1 Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1. inj 5 mg/mL 
domperidon
2 1. tab 10 mg 
2. susp 5 mg/5 mL 
metoklorpramid
3 1. tab 5 mg 
2. tab 10 mg 
4 ondansetron
1. tab 8 mg 
21. ANTIHEMAROID
1 antihemaroid,kombinasi :
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
e. sup ad
f. 1 sup 
22. OBAT untuk DIARE
1 garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1 serb   
2 zinc   
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari
1 tab dispersible 20 mg
23. SALURAN NAFAS, OBAT UNTUK
23.1 ANTI ASMA
Aminofilin
1 1. tablet 200mg   
Deksamethasone
2 1. Tablet 0,5 mg   
Epinefrin (Adrenalin)
3 1. Injeksi 0,1 % 
Salbutamol
1. Tablet 2 mg
42 Tablet 4 mg 
24.2 ANTITUSIF 
Dekstrometorfan Tab.
1. Kombinasi : 
1 Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
Dekstrometorfan Syr.
1. Kombinasi : 
2
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
KELAS SUB
1. KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI 2 GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
24.3 EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam (OBH)
1
1. Botol 100 ml   
Gliseril Guaiakolat
2
1. Tablet 100mg   
Guafenisin
3
1. Tablet 100mg   
Ambroxol
4
1. Tablet 30mg 
26. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Serum Anti Bisa Ular
1
1. inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ 5 ml 
Serum Antitetanus (A.T.S)
2
1. inj i.m 1500 UI/amp, @ 1 ml 
26.2. VAKSIN
1 Vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 50C
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k) 
2 Vaksin campak
Disimpan pada suhu 2-8 0C
1 serb inj + pelarut (s.k) 
3 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
Disimpan pada suhu 2-8 0C
1 inj (i.m) 
4 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
Disimpan pada suhu 2-8 0C
1 inj (i.m) 
4 Vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Disimpan pada suhu 2-8 0C
untuk anak < 7 tahun
1 inj 40 / 15 lf per ml (i.m) 
5 Vaksin jerap difteri tetanus (td)
Disimpan pada suhu 2-8 0C
untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun)
1 inj 4/15 lf per ml (i.m) 
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
Disimpan pada suhu 2-8 0C
1 inj (i.m) 
7 vaksin polio IPV
1 inj 0,5 ml (i.m)
27. OBAT untuk TELINGA,HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida 
a) disimpan dalam botol kedap udara
b) untuk diencerkan sampai 3%
2 kloramfenikol
untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang
1 tts telinga utuh   
28. VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin C )
1
1. Tab, 50 mg   
Kalsium Laktat (Kalk)
2
1. Tab, 500 mg   
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN
TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas Pustu Polindes
Kombinasi :
3 a. ferro sulfat 200 mg   
b. asam folat 0,25 mg
Piridoksin (Vitamin B6)
4
1. Tab, 10 mg   
Retinol (Vitamin A)
5 1. kaps lunak 100.000 UI   
2. kaps lunak 200.000 UI   
6 Tiamin (Vitamin B1)
1. tab 50 mg (HCl),   
7 Vitamin B Kompleks
1. tablet   
8 Multivitamin Syrup
1. Botol 100 ml   
9 Multivitamin Tablet
1. tablet   
10 multivitamin tambah darah kombinasi
1. tab salut selaput   
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WINONG NOMOR
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS
FORMULARIUM PUSKESMAS

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI Puskesmas
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. kaps 500 mg 
2 ibuprofen
1. tab 200 mg 
2. tab 400 mg 
3. Sir 
natrium diklofenak
3 1. tab 25 mg 
2. tab 50 mg 
parasetamol
4 1. tab 500 mg 
2. sir 120 mg/5 mL 
3. tts 60 mg/0,6 mL 
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1. tab 100 mg 
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. semprot 100 mL 
2 lidokain
1. inj 2% (infiltr/p.v.) 
3 lidokain compositum epinefrin
1. inj 2 % 
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 oksigen
1. ih, gas dlm tabung 
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 
2 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) 
3 klorfeniramin maleate
1. tab 4 mg 
4 cetirizin
1. tab 10 mg 
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg 
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 magnesium sulfat 
 1
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk kejang lainnya.

1. inj 40% 
4 Karbamazepin
1. tab 200 mg 
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTIBAKTERI
6.1.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. tab 250 mg 
2. tab 500 mg 
3. sir kering 125 mg/5 ml 
4. sir kering 250 mg/5 ml 
2 cefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
1. kaps/tab 500
mendapatkan mg
antibiotik parenteral. 
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.
1. kaps 250 mg 
2. kaps 500 mg 
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
1. kaps 250 mg 
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1. tab 480 mg 
2 tiap 5 ml suspensi :
a. sulfametoksazol 200 mg
b. trimetoprim 40 mg
1. susp 240 mg 
6.2.2.4 Makrolid
1. klindamisin
1. 
2. kaps 300 mg 
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 gentamisin
1 inj 40 mg/ml 
6.2.2.6 Kuinolon
1 Ciprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1. tab scored 500 mg 
6.2.2.7 lain-lain
1 metronidazol
1.
2. tab 500 mg 
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
1 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis 
1 tab/15
tetap kgBB, maks selama 2 bulan pertama.
(KDT/FDC)
a. rifampisin kapl 150 mg
 1

b. isoniazid tab 75 mg
c. pirazinamid tab 400 mg
d. etambutol tab 275 mg
2 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis 
1 tab/15
tetap kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.
(KDT/FDC)
a. rifampisin kapl 150 mg
b. isoniazid tab 150 mg
3 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis 
tetap
1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian
(KDT/FDC)
a. rifampisin
setiap kapl 75 mg
b. isoniazid tab 50 mg
c. pirazinamid tab 150 mg
4 kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap 
(KDT/FDC)
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x
a. rifampisin
seminggu. kapl 75 mg
b. isoniazid tab 50 mg
5 kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk 
Kombipak)448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian
maksimal
a. rifampisin
setiap hari. kapl 450 mg

b. isoniazid tab 300 mg

c. pirazinamid tab 500 mg
d. etambutol tab 250 mg dan 500 mg
6 Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk 
kombipak
maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian
3x seminggu.
a. rifampisin 450 mg
b. isoniazid 300 mg
7 kombinasi :paduan dalam bentuk kombipak untuk
dewasa terdiri dari :

a. rifampisin 350 mg

b.isoniazid 300 mg
c.etambutol 400 mg
1 kapl sal selaput 
8 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk 
Kombipak)
maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian
setiap
a. hari.
rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
c. pirazinamid tab 200 mg
9 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk 
kombipak)
maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian
setiap hari.
a. rifampisin kapl 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
griseofulvin (micronized )
1 Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung lemak.
1. tab 125 mg 
 ketokonazol
Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
2
1. tab 200 mg 

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
metronidazol
1. tab 250 mg 
1
2. tab 500 mg 

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
asiklovir
1 1. 
2. tab 400 mg 
7. ANTIMIGREN
7.1 Profilaksis
1 propranolol
1. tab 10 mg 
7.2 Serangan Akut
1 kombinasi :
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 Hormon dan anti hormon
1 deksametason
1. tab 0,5 mg 
2. inj 5 mg/mL 
9. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil
1. tab 2 mg 
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 1 mg 
kombinasi :
2 a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. tab salut 
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 fitomenadion (vitamin K1)
1 tab sal gula 10 mg 
2 inj 2 mg/ml (i.m) 
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. cairan 3% 
povidon iodin
2
1. lar 100 mg/mL 
11.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1. cairan 70% 
12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
12.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan 
2 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan 
12.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin
1. susp 100.000 iu/ml 
12.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 flour
1. tab 0,5 mg 
12.2 BAHAN TUMPAT
glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
1 1. serb 
2. lar 
12.3 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 mL 
2 etil klorida
1. spray 100 mL 
3 lidokain
1. inj 2% 
4 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta 
13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
13.1 DIURETIK
1 furosemid
1. tab 40 mg
2 hidroklorotiazid
1. tab 25 mg 
14. HORMON,OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
14.1.1 Antidiabetes Oral
1 metformin
1. tab 500 mg 
14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
14.2.1 KONTRASEPSI
14.2.1.1 Kontrasepsi Oral
kombinasi :
a. levonorgestrel 0.150 mg
1
b. etinilestradiol 0.030 mg
1 tab sal gula 
14.2.1.2 Kontrasepsi Parenteral
medroksi progesteron asetat
1
1 inj 150 mg/3 ml 
14.2.1.3 Kontrasepsi Implan
levonorgestrel
1
1 implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) 
14.3 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg 
2. inj 5 mg/mL 
 2 prednison
1. tab 5 mg 
15. OBAT KARDIOVASKULER
15.1 ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat
1. tab 5 mg 
15.2 ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg 
2 pronolol
1. tab 10 mg 
15.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip
dosis titrasi,
amlodipin*
mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
1 1. tabdarah
outcome tekanan 5 mg terbaik. 
2. tab 10 mg 
2 hidroklorotiazid*
1. tab 25 mg 
3 bisoprolol
1. tab 2,5 mg
kaptopril*
4 1. tab 12,5 mg 
2. tab 25 mg 
metildopa
5 Selektif untuk wanita hamil.
1. tab sal 250 mg 
nifedipin*
6 1. kaps 10 mg 
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
7 propranolol*
1. tab 10 mg 
15.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
digoksin
1 1. tab 0,25 mg 
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau
2 furosemid
sinus takikardia.
1. tab 40 mg 
kaptopril
3 1. tab 12,5 mg 
2. tab 25 mg 
15.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1 % (i.v) 
15.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
simvastatin *
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
a) kadar
pasien LDL >160 mg/dL
hiperlipidemia untuk pasien tanpa
dengan:
1 b) kadar LDL>100
komplikasi mg/dL
diabetes untuk pasien PJK.
melitus/PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
1. tab sal 10
melitus. mg
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi 
2. tab sal 20pasien
ketaatan mg terhadap kontrol diet dan 
16. OBAT TOPIKAL untuk laboratorium
pemeriksaan KULIT LDL dilampirkan setiap 6
16.1 ANTIBAKTERI
bulan.
Antibakteri, kombinasi :
a. basitrasin 500 UI/g
1
 1 b. polimiksin B 10.000 UI/g
1. salep 

2 kloramfenikol
1 salep 2% 
16.2 ANTIFUNGI
antifungi, kombinasi :
1 a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep 
2 mikonazol
1. krim 2% 
nistatin
3
1. Drop 
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
betametason
1
1 krim 0,1% 
2 hidrokortison
1. krim 2,5% 
16.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
salep 2-4, kombinasi :
1 a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1. salep 
16.5 KAUSTIK
polikresulen
1 Untuk servisitis.
1. lar 
16.6 LAIN-LAIN
1 bedak salisil
1. serb 2% 
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
1 b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat 0,58 g
d. glukosa
dihidrat anhidrat 2,7 g 
1. serb untuk 200 mL air 
2 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg 
zinc
3 Untuk anak usia < 2 tahun.
1. tablet 20mg 
17.2 PARENTERAL
17.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi
1. amp 25 mL 
18. OBAT untuk MATA
18.1 ANTIMIKROBA
1 gentamisin
1. tts mata 0,3 % 
kloramfenikol
2 1. tts mata 1 % 
2. salep mata 1% 
18. OKSITOSIK
metilergometrin
1
1. tab salut 0,125 mg 
oksitosin
2
1. inj 10 UI/mL 
19. PSIKOFARMAKA
19.1 ANTIANSIETAS
diazepam
1 1. tab 2 mg 
2. tab 5 mg 
19.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 amitriptilin
1. tab sal 25 mg 
19.3 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
1. tab 0,5 mg 
1 2. tab 1,5 mg 
3. tab 2 mg
4. tab 5 mg 
2 klorpromazin
1. tab sal 100 mg 
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
antasida, kombinasi :
a. aluminium hidroksida 200 mg
1 b. magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah 
2. susp 
2 ranitidin
1. tab 150 mg 
20.2 ANTIEMETIK
deksametason
1 Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1. inj 5 mg/mL 
domperidon
2 1. tab 10 mg 
2. susp 5 mg/5 mL 
metoklorpramid
3 1. tab 5 mg 
2. tab 10 mg 
21. ANTIHEMAROID
1 antihemaroid,kombinasi :
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
e. sup ad
f. 1 sup 
22. OBAT untuk DIARE
1 garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1 serb 
2 zinc 
 2
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari
1 tab dispersible 20 mg
23. SALURAN NAFAS, OBAT UNTUK
23.1 ANTI ASMA
Aminofilin
1 1. tablet 200mg 
Deksamethasone
2 1. Tablet 0,5 mg 
Epinefrin (Adrenalin)
3 1. Injeksi 0,1 % 
Salbutamol
1. Tablet 2 mg
42 Tablet 4 mg 
24.2 ANTITUSIF 
Dekstrometorfan Tab.
1. Kombinasi :
1 Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
Dekstrometorfan Syr.
1. Kombinasi : 
2
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
24.3 EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam (OBH)
1
1. Botol 100 ml 
Gliseril Guaiakolat
2
1. Tablet 100mg 
26. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Serum Anti Bisa Ular
1
1. inj i.m/i.v, ktk 10 vial @ 5 ml 
Serum Antitetanus (A.T.S)
2
1. inj i.m 1500 UI/amp, @ 1 ml 
26.2. VAKSIN
1 Vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 50C
1 serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k) 
2 Vaksin campak
Disimpan pada suhu 2-80C
1 serb inj + pelarut (s.k) 
3 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
Disimpan pada suhu 2-80C
1 inj (i.m) 
4 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
Disimpan pada suhu 2-80C
1 inj (i.m) 
4 Vaksin jerap difteri tetanus (DT)
 4
Disimpan pada suhu 2-80C
untuk anak < 7 tahun
1 inj 40 / 15 lf per ml (i.m) 
5 Vaksin jerap difteri tetanus (td)
Disimpan pada suhu 2-80C
untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun)
1 inj 4/15 lf per ml (i.m) 
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
Disimpan pada suhu 2-80C
1 inj (i.m) 
7 vaksin polio IPV
1 inj 0,5 ml (i.m)
27. OBAT untuk TELINGA,HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida 
a) disimpan dalam botol kedap udara
b) untuk diencerkan sampai 3%
2 kloramfenikol
untuk infeksi telinga dengan membran timpani yang
1 tts telinga utuh 
28. VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin C )
1
1. Tab, 50 mg 
Kalsium Laktat (Kalk)
2
1. Tab, 500 mg 
Kombinasi :
3 a. ferro sulfat 200 mg 
b. asam folat 0,25 mg
Piridoksin (Vitamin B6)
4
1. Tab, 10 mg 
Retinol (Vitamin A)
5 1. kaps lunak 100.000 UI 
2. kaps lunak 200.000 UI 
6 Tiamin (Vitamin B1)
1. tab 50 mg (HCl), 
7 Vitamin B Kompleks
1. tablet 
8 Multivitamin Syrup
1. Botol 100 ml 
9 Multivitamin Tablet
1. tablet 
10 multivitamin tambah darah kombinasi
1. tab salut selaput 
SILITAS KESEHATAN

PIRAI














ALIATIF


GIGI

TAS























