FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI SEDIAAN KEKUATAN DAN NON KETERANGAN
PKM PUSTU TK I TK II
KEMASAN) FORNAS
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETALAKTAM
250 mg tab
500 mg tab
1 Amoksisilin 100 mg/mL drops
125 mg/5 mL sir kering
250 mg/5 mL sir kering
2 Ampisilin 1000 mg ser inj (i.v.)
3 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 jt IU/mL inj (i.m.)
4 Prokain Benzil Penisilin 3 juta IU serb inj (i.m.)
6.2.2 SEFALOSPORIN
500 mg kaps
250 mg kaps
1 Sefadroksil
125 mg/5 mL sir kering
250 mg/5 mL sir kering
100 mg tab sal sel
2 Sefiksim
100 mg/5 mL susp
3 Seftriakson 1000 mg inj serbuk
6.2.3 TETRASIKLIN
1 Doksisilin 100 mg tab
250 mg tab
2 Tetrasiklin
500 mg tab Hanya untuk dihabiskan
6.2.4 KLORAMFENIKOL
250 mg kaps
1 Kloramfenikol 500 mg kaps
125 mg/5 mL susp
6.2.5 Sulfametoksazol-Trimetoprim
120 mg tab pediatrik Hanya untuk dihabiskan
480 mg tab
1 Kotrimoksazol
960 mg tab
240 mg/5 mL susp
6.2.6 MAKROLID
250 mg kaps
1 Eritromisin 500 mg tab
200 mg/5 mL sir ker
150 mg kaps
2 Klindamisin
300 mg kaps
6.2.7 AMINOGLIKOSIDA
1 Gentamisin 40 mg/mL inj
6.2.8 KUINOLON
1 Levofloksasin 500 mg tab sal sel
2 Siprofloksasin 500 mg tab sal sel
200 mg tab sal sel
3 Ofloksasin
400 mg tab sal sel Hanya untuk dihabiskan
6.2.9 LAIN-LAIN
500 mg tab
125 mg/5 mL susp
1 Metronidazol
5mg/5 mL inf
500 mg ovula
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Antilepra Paket Program Kusta
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Isoniazid (INH) 100 mg tab Program TB
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa 4
KDT (FDC) tahap awal
2 tab kombinasi/paket
Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 1 Paket Obat Anti
400 mg, Etambutol 275 mg Tuberkulosis KDT/FDC
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa 2 Kategori 1 Dewasa
3 KDT (FDC) tahap lanjutan tab kombinasi/paket
Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Anak 3
4 KDT (FDC) tahap awal tab kombinasi/paket
Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 1 Paket Obat Anti
mg Tuberkulosis KDT/FDC
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Anak 2 Kategori Anak
5 KDT (FDC) tahap lanjutan tab kombinasi/paket
Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg
Kombinasi : dalam bentuk paket KOMBIPAK II
6 Rifampisin 450 mg kapl, Isoniazid 300 mg tab, Paket/Dos
1 Paket Obat Anti
Pirazinamid: dalam
Kombinasi 500 mgbentuk
tab, Etambutol 250 mg dan
paket KOMBIPAK III
Tuberkulosis Kombipak
untuk Dewasa tahap lanjutan, terdiri dari :
7 Rifampisin 450 mg kapl, Isoniazid 300 mg tab, Paket/Dos Dewasa
Pirazinamid 500 mg tab, Etambutol 250 mg dan
Kombinasi : dalam bentuk paket KOMBIPAK A
untuk Anak tahap awal, terdiri dari :
8 Rifampisin 75 mg kapl, Isoniazid 100 mg tab, Paket/Dos
Pirazinamid 200 mg tab 1 Paket Obat Anti
Tuberkulosis Kombipak
Anak
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI SEDIAAN KEKUATAN DAN NON KETERANGAN
PKM PUSTU TK I TK II
KEMASAN) FORNAS 1 Paket Obat Anti
Kombinasi : dalam bentuk paket KOMBIPAK B Tuberkulosis Kombipak
untuk Anak tahap lanjutan, terdiri dari : Anak
9 Paket/Dos
Rifampisin 75 mg kapl, Isoniazid 100 mg tab
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
1 Griseofulvin (Micronized) 250 mg tab
2 Ketokonazol 200 mg tab
500.000 IU tab sal gula
3 Nistatin
100.000 IU/mL susp
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBIASIS dan ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol Lihat 6.2.9 Anti Bakteri Lain-lain
6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 Dosisiklin Lihat 6.2.3 Anti Bakteri Tetrasiklin
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
Kombinasi
1 kaps
Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg
Kombinasi DHP
2 tab sal sel
Dihidroartemisin 40 mg, piperakuin 320 mg Program Malaria
200 mg tab
3 Kuinin
25% inj (i.v.)
4 Primakuin 15 mg tab
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES
200 mg tab
1 Asiklovir
400 mg tab
7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 SERANGAN AKUT
1 Ergotamin 1 mg tab
Kombinasi
2 tab
Ergotamin 1 mg, kafein 50 mg
7.2 VERTIGO
1 Betahistin 6 mg tab
8 ANTIPARKINSON
Kombinasi :
1 tab
Benserazid 25 mg, Levodopa 100 mg
9.1 ANTIANEMI
Kedokteran Gigi
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI SEDIAAN KEKUATAN DAN NON KETERANGAN
PKM PUSTU TK I TK II
KEMASAN) FORNAS
20 PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
0,25 mg tab
1 Alprazolam
0,5 mg tab
2 mg tab
2 Diazepam
5 mg tab
20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitritilin 25 mg tab sal sel
2 Fluoksetin Lihat 20.3 Antiobsesi Kompulsi
20.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
Program Kesehatan Jiwa
1 Fluoksetin 20 mg kaps
20.4 ANTIPSIKOSIS
0,5 mg tab
1 Haloperidol 5 mg tab
50 mg/mL inj
100 mg tab sal sel
2 Klorpromazin
5 mg/mL inj (i.m.)
1 mg tab
3 Risperidon
2 mg tab
21 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida Doen Kombinasi Tab kunyah
1
Aluminium hidroksida + Magnesium Hidroksida Susp
20 mg kaps
2 Omeprazol
40 mg serb inj
150 mg tab
3 Ranitidin
25 mg/mL inj
4 Sukralfat 500 mg/5 mL susp
5 Kombinasi Antasida + Simetikon Sir Susp 60 mL
21.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat 50 mg tab
5 mg tab
2 Metoklopramid
5 mg/5 mL inj
4 mg tab
3 Ondansetron
2 mg/mL inj
10 mg tab
4 Domperidon 5 mg/5 mL sir
5 mg/mL drops
21.3 ANTIHEMOROID
Kombinasi :
1 Bismut subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Supp
Seng Oksida, sup ad
21.4 ANTISPASMODIK
10 mg tab
1 Hiosina Butilbromida
20 mg/mL inj
21.5 OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit Tab
2 Garam Oralit Kombinasi Serb
3 Loperamid 2 mg tab sal sel
20 mg tab dispersibel
4 Zink
20 mg/5 mL sir
5 Lactobacillus acidop hilus 1 g serb bks
21.6 KATARTIK
5 mg tab sal sel
1 Bisakodil
5 mg sup
22 OBAT untuk SALURAN NAFAS
22.1 ANTIASMA
200 mg tab
1 Aminofilin
24 mg/mL inj
2 Deksametason Lihat 14.4 Kortikosteroid
3 Ipratropium Bromida 20 mcg/puff ih
Kombinasi :
4 Cairan ih
Ipratropium Bromida 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg
2 mg tab
4 mg tab
5 Salbutamol
Cairan ih 1 mg/mL
2 mg/5 mL sir
6 Metilprednisolon Lihat 14.4 Kortikosteroid
22.2 ANTITUSIF
1 Kodein Lihat 1.1 Analgesik Narkotik
22.3 EKSPEKTORAN
1 N-asetil sistein 200 mg kaps
30 mg tab
2 Ambroksol
sir
tab
3 Bromheksin
sir
4 Gliseril Guaiakolat 100 mg tab
5 Succus Liq (Obat batuk Hitam/OBH) sir Hanya untuk dihabiskan
FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI SEDIAAN KEKUATAN DAN NON KETERANGAN
PKM PUSTU TK I TK II
KEMASAN) FORNAS
22.4 Lain-Lain
Kombinasi :
1 Parasetamol 120 mg, Gliseril Guaiakolat 25 mg, 5mL, sir batol 60 mL
Klorfeniramin Maleat 1 mg
Kombinasi :
Noscapine 10 mg, Chlorpheniramine Maleat 0,5
2 5 mL, sir botol 60 mL
mg, Paracetamol 125 mg, Pseudoephedrine HCl 7,5
mg, Guaifenesin 25 mg
Kombinasi : tab
3 Paracetamol 500 mg, Pseudoefedrin 7,5 mg,
5 mL, sir botol 60 mL
Chlorpheniramin Maleate 2 mg
22.5 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 Ipatropium bromida Lihat 21.1 Antiasma
23 OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
23.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 Serum Anti Rabies Program Rabies
Serum Anti Tetanus
2 1500 IU/mL (i.m.) inj
(A.T.S) untuk Pencegahan
Serum Anti Tetanus
3 10.000 IU inj (i.m/i.v)
(A.T.S) untuk Pengobatan
4 Tetanus Toksoid (TT) inj
23.2 VAKSIN Program Imunisasi
24 OBAT untuk TELINGA,HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 Karbogliserin tts telinga 10%
2 Kloramfenikol tts telinga
3 Oksimetazolin tts hidung 0,025%
25 VITAMIN dan MINERAL
1 Asam Askorbat (Vitamin C) 50 mg tab
2 Ferro sulfat Lihat 9.1 Antianemi
3 Kalsium Laktat (Kalk) 500 mg tab
10 mg tab
4 Piridoksin (Vitamin B6)
100 mg/mL inj
100.000 IU kaps lunak biru
5 Retinol (Vitamin A)
200.000 IU kaps lunak merah
6 Sianokobalamin (Vitamin B12) Lihat 9.1 Antianemi
7 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg tab
8 Vitamin B Kompleks Tab
Multi vitamin anak kombinasi :
L-Lysine HCl 300 mg, Vit. A 200 IU, B1 3 mg, B2 1
9 5 mL, sir botol 60 mL
mg, B6 1 mg, B12 5 mcg, Vit. C 50 mg, D3 400 IU, d-
Panthenol 3 mg, Niacinamide 20 mg
Kombinasi :
10 Vit. B1 50 mg, Vit. B6 100 mg, Vit B12 100 mcg, tab sal sel
Methampyron 500 mg
Kombinasi :
11 2 mL inj amp
Vit. B1 100 mg, Vit. B6 100 mg, Vit B12 5000 mcg
Kombinasi :
12 kapl sal gula
Multi vitamin dan Mineral
26 Imunomodulator dan Perangsang Nafsu makan
Curcuma Tab
1
Ekstrak Temulawak Sir Botol 60 mL
2 Ekstrak Phyllanthus ninuri 25 mg 5 mL, sir botol 60 mL
27 Aktivator Serebral dan Vasodilator Perifer
800 mg kaps
1 Piracetam
3 gr/15 mL inj amp
2 Citicolin 250 mg/ 2 mL inj