DAFTAR FORMULARIUM OBAT

PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KULISUSU
KABUPATEN BUTON UTARA

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
2023
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KULISUSU
KABUPATEN BUTON UTARA

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg V
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
Tab 200 mg
Tab 400 mg

4. Ketorolac Inj 30 mg/ml, V

5. Natrium Diklofenak tab Salut Enterik 50 mg, V

. tab Salut Enterik 25 mg, V
Meloksikam Tab 7,5 mg
Tab 15 mg
6. Parasetamol tab 500 mg, V v v
sir 120 mg,/5 ml, V v v

Tts (Drop) 100 mg/ml v

1.2 ANTIPIRAI

1 Alopurinol tab 100 mg, v

Tab 300 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
inj infiltr 1% (HCl),
Lidokain v v v
Amp@ 2 ml
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam tabung v v v

2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk

Diazepam Tab 2 mg, v
Tab 5 mg
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
inj 5 mg/ml (sebagai
1 Deksametason natrium fosfat),Amp v v v
@ 1 ml
inj i.v/i.m 10 mg/ml
2 Difenhidramin v v v
(HCl), amp @ 1 ml
inj i.v/ s.k/i.m 0,1%
(sebagai
3 Epinefrin (Adrenalin) v v v
HCl/bitartrat), Amp @
1 ml
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat), v v v
5 Cetirizin tab. 10 mg v
Sirup 5 mg/ml v
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml v v v
(Ca Gluconat)

5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg, tab 5 mg v
2 Valproat tab sal 500 mg v
sir 250 mg/5 mL v
3 Karbamazepin tab 200 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg v v v
2. Pirantel &250 mg (sebagai v v v
pamoat),
6.1.2 Antifilaria
tab scored 100 mg
Dietilkarbamazin v
(sitrat),
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
tab scored 500 mg,
1 Amoksisilin Trihidrat ktk 10 str @ 10 tab v v v
scored
sir `125 mg/5ml v v v
Sir. forte 250 mg/5 ml v v v
serb inj i.m/i.v 1000
2 Ampisilin mg/vial (sebagai v
garam Na),
3 Sefadroksil Kaptab 500 mg v
4 Sefotaksim Serbuk Inj 1000 v
mg/Vial

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1
1 Doksisiklin kaps 100 mg , v v
kaps 500 mg (HCl), v v v

6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 mg v
Serbuk Inj. 1.000 mg v
6.2.2.3 Sulfa-Trimetoprim
1 Kombinasi :
Kotrimoksazol DOEN I Sulfametoksazol 400
v v v
(dewasa) Mg
Trimetoprim 80 mg
6.2.2.4 Makrolid
sir 200 mg/5 ml
Eritromisin (sebagai etil suksinat), v
btl 60 ml
kaps 500 mg (sebagai
stearat), v
6.2.2.5 Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1%, 5 gram v v v
Klindamisin kapsul Kaps 150 mg v
6.2.2.7 Kuinolon
Siprofloksasin tab scored 500 mg v
6.2.2.8 Penggunaan Khusus
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/ 5 mL v v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
Dapson tab scored 100 mg, v
kaps dalam minyak
v
Klofazimin, micronized 100 mg,
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3.2 Antituberkulosis
tab 300 mg, btl 1000
v
1 Isoniazid Tab
2 kombinasi untuk
1 tab/15 kg BB, maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FDC)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
1 tab/15 kg BB, maks
dewasa: Paduan
selama 2 bulan v
dalam bentuk dosis
pertama.
tetap (KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan dalam 1 tab/5-8 kgBB, maks
bentuk dosis tetap 2 bulan pertama, v
(KDT/FCD) pemberian setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB, maks
anak : Paduan dalam 4 bulan lanjutan
v
bentuk dosis tetap pemberian 3x
(KDT/FCD) seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
v
dalam bentuk pertama, pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450 mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250 mg;
Etambutol 500 mg
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
v
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 maksimal 280 tab
kombinasi untuk selama 2 bulan
v
anak : (Paduan dalam pertama pemberian
bentuk Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
kombinasi untuk selama 4 bulan
v
anak : (Paduan dalam lanjutan pemberian
bentuk kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Denga
n
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial kemas
(sebagai sulfat), kotak an
100 vial khusus

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
ais
1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg sisemik
v
tab scored 125 mg,
v
2 Griseofulvin, micronized 500 mg,

3 Ketoconazol tab.200 mg v

tab salut 500.000

v
4 Nistatin UI/tab,
susp 100.000 UI/ml,
v
btl 12 ml
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
6.4.2 Antifungi, Topikal
1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
Nistatin v v v
2 UI/tab,
3 Mikonazol krim 2 % v v v
4 Ketokonazol krim 2 % v v
Lain-lain, obat
6.4.3 Topikal v
Polikresulen Konsentrat 3,6 mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl 100
Metronidazol tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/ mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklin kaps 100 mg v

6.5.2.2 Untuk Pengobatan

Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 ml v
inj i.v/i.m 60 mg/ml,@
Artesunat 1 ml v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi: v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25 % (i.v) v
tab 15 mg (sebagai
Primakuin fosfat), v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
krim 5 % v v
 NAMA OBAT DAN FASILITAS
NOMOR NOMOR
URAIAN KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1 SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat), btl
1 Ergotamin 100 tab v
2 Kombinasi : tab, v
VERTIGO
Betahistin mesilat tab 6 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v
10 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0.4 mg v v v
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab v v v
asam folat 0.25 mg

Ferro Glukonat
3 Sianokobalamin (Vitamin @ 1 ml v v v
B12) tab 50 mcg v v v
10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
tab salut 10 mg, v v v
Fitomenadion (Vitamin inj 10 mg/ml, amp @
v v v
2 K1) 1 ml
inj i.m 2 mg/ml, amp
v v v
1 ml
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
12 DIAGNOSTIK
12.2 TES KULIT
Tuberkulin Protein inj i.k 1:10, ktk 1 vial
Purified Derivative 2 ml
13 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
13.1 ANTISEPTIK
Povidon Iodida mL, 300mL v v v
13.2 DISINFEKTAN
Etanol cairan 70%. 1000 mL v v v
14 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1 Eugenol cairan, btl 10 ml v

2 Formokresol cairan, v
gutta percha dan paper
3 Points 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
Klor fenol metholkamfer
5 (CHKM) cairan, v
6 Klorheksidin lar 0.2% v
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat 5% v
Pasta Pengisi Saluran
8 Akar v
9 Cresofen cairan, btl v
v
ANTIFUNGI
14.2 OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

Fluor Kapl 1 mg v
Sediaan Topikal
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan
1
Sementara lar dan serb, btl 100 g v
Glass Ionomer
2 v
ART(High Str) serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3 v
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
v v
1 DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% v v
kertas warna penanda
v v
2 artikulating paper oklusi
3 etil klorida semprot , btl 100 ml v v
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, klg v
50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama)
v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional
yang dikoordinir BKKBN
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
16.3.4 Kontraseptik
16.3.4.1 Kontraseptik, Oral
pil, 1 blister @ 21
v
Kombinasi : tablet hormon v v
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet placebo
Etinil Estradiol 30 mcg
Kontraseptik,
16.3.4.2 Parenteral
Medroksi Progesteron
Asetat inj depo 150 mg v v v
Kontraseptik, AKDR
16.3.4.3 (IUD) v
copper T set / buah
16.3.4.4 kontraseptik, implan v
implan 2 rods, 75 mg
levonorgestrel (3-4 thn)
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj 5 mg/ml (sbg
Natrium Fosfat),amp 1
ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
17 KARDIOVASKULER, OBAT
17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Kaptopril tab scored 25 mg, v v

3 Nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20 mg
(ADALAT Oros ) v v V
Tab SR 30 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, bls @ 10
(Asetosal) tab v
tab 100 mg, bls @ 10
tab v
tab 75 mg, bls @ 10
Clopidogrel tab v
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg, (Hanya
2 Furosemida tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
amp @ 2 ml
tab scored 12,5
3 Kaptopril
mg,str@10 tab v
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored v
4 spironolakton Tab 25 mg v

17.7 SYOK, OBAT untuk

Syok Kardiogenik dan
17.7.1 SEPSIS
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antihemorhoid Oral
Antihemorhoid Suppo v
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antihemorhoid Topikal
Antihemorhoid Doen Supp. v
Antihemorhoid+ Steroid Supp. v
Antihemorhoid +
Neomicin Supp. v

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk

18.1ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
Neomicin bacterial Serbuk 5 gram v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
2 gentamicin salep 1 %, tube 5 g v
Neomisin 0,5% + ekstrak Jeli 15 gram, 20 gram v

18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vaginal 100.000
2 Nistatin UI/tab v
3 Mikonazol krim 2 % v
4 Ketokonazol Krim v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim 0,1% (valerat),
1 Betametason tube 5 g V
2 Hidrokortison tube 5 g V

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g V
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g V v

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL
Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap ktg
1 untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
sedikit 2-3 teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah
Trinatrium Sitrat Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v

3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 500
Glukosa ml v
lar infus 10%, btl 500
ml v
lar infus 40%, btl 25 ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v

NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
20.3 LAIN - LAIN
ktk, amp/vial @ 10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
21 MATA, OBAT untuk
21.1 ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
Salep mata , Tetes
2 Gentamisin Mata 0,3 %

22 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat), v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml

inj 10 UI/ml, amp @ 1

Oksitosin ml v v
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg, v
tab 5 mg, v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
inj 50 mg/ml (sebagai
dekanoat), amp @ 1
ml (long acting) v

Klorpromazin tab salut 100 mg

(HCl), v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
25 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
2 Susp Suspensi 60 ml v
Antasida + Simetikon
3 tab tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam ac v
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v

3 Metoklopramid tab 10 mg v
Injeksi v

4 Ondansetron Inj. 2 mg/ml v

25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
25.4 ANTISPASMODIK
Hiosin butilbromid tab 10 mg v
Inj 20 mg/ml v
25.5 DIARE, OBAT untuk
1 Attapulgit tab, 600 mg v
Tab. Komb. (700
2 Garam Oralit air
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat Dihidrat untuk menghindari
0,58 g muntah
Glukosa Anhidrat 2,70 g
3 Zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Kombinasi Syrup v
Kaolin 550 mg
Pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/ anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
26 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon Tablet 4 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml v v
4 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai v v v
HCl/Bitartrat), amp @ 1
ml
tab 4 mg (sebagai
5 Salbutamol Sulfat), v v v
lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 ml v
Rotacap 200 mcg/cap v
Ipratropium Bromida
6 Kombinasi (Nebules) 0,52 mg v
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)

26.2 ANTI IFLUENZA

Parasetamol Komb. Tablet
1
Flu Tablet v v v
Parasetamol ….. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
26.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan Syr. Komb.: Btl 60 ml v v
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
26.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v
2 Ambroxol Tab.30 mg v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
26.5 PARU OBSTRUKSI KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 % v
Ipratropium Bromida 0,52
mg ih. 20 mcg/puff
salbutamol 3,01 mg v

27 SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial @

20 ml (Digunakan untuk
pengobatan post- v
exposure di daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial @
20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan : v

inj i.m 1500 UI/amp, @
v
1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
v
inj i.m/i.v 20.000 UI /vial,vial
@ 4 ml
v
hepatitis B imunoglubulin inj 0.5 ml
(human) v
Human tetanus inj i.m 250 UI
imunoglobulin v
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G inj i.k v v v
inj s.k, ktk 10 vial (10
Vaksin Campak dosis) @ 5 ml v v v
Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, ktk 1
Rekombinan vial 0,5; 1 ml
Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5
Tetanus (DT) ml v

Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @ 5

Tetanus Pertusis (DTP) ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
Vaksin Jerap
Tetanus(Tetanus inj i.m, ktk 1 vial 5 ml
Adsorbed Toxoid) v v v
tts, ktk vial 10/20
Vaksin Polio dosis v
drops 10 dosis v
Vaksin Rabies, untuk serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis +
manusia 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @ 1
dosis + 5 amp pelarut @ 4
ml v
vaksin jerap difteri
inj i.m
tetanus (dT) v
vaksin penta valent v
28 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
1 hidrogen peroksida lar 3 % v
2 lidokain cairan semprot 10% v
29 VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin
1 C) tab 50 mg, v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v
4 Kombinasi : v v v
Ferro Glukonat …250 mg Kapsul
Vit C ……………..… 50 mg
Asam Folat………… 1 mg
Vit B12 …………… 7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4) 0,2
mg
Mangan Sulfat (MnSO4) 0,2
mg
Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]

kaps lunak 100.000

10 Retinol (Vitamin A) UI, v v v
kaps lunak 200.000 UI
(sebagai Palmitat), v
11 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg v
Inj. 500 mg/ml -
Amp.1ml v
12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
13 Vitamin B Kompleks tab, v v v
14 Vitamin B Kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati v
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b. Neurotopic Inj. (Vi B1 Inj v
100 mg, B6 100 mg,
B12 5000 mcg)
16 Multivit + curcuma Syrup Sirup v
17 multivit tambah darah + Tablet Salut selaput
as.folat v
30. Koenzym dan Metabolitikum lain
Piracetam tablet 800mg v
injeksi 3gr/ampul v
citicolin injeksi v
Nistatin drop Tts (drop) v
31 Alkes Habis pakai
lester Leucoplast v v v
Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen Steril v v v
non steril v v v
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
mess runcing v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
sarung tangan ginec,steril,non streril v v v
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v