FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS LUBUK MUDA

Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU

1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMMASI NON STEROID, ANTI PIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK

tablet 500 mg √ √
1 Asam Mefenamat
2 Ibu Profen tablet 400 mg √ √
tablet 50 mg √ √
4 Natrium Diklofenak
tablet 25 mg √ √
tablet 500 mg √ √
5 Parasetamol
Syrup 120 mg/4 ml √ √
Drop 100 mg/ml √ √
1.2 ANTI PIRAI
1 Allopurinol tablet 100 mg √ v
1.3 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin tablet 25 mg √ √
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
spray, botol 100 ml √ √
1 Etil Klorida
2 Lidokain inj. 2% (infiltr/p.v) √ √

2.2 ANALGESIK UMUM DAN OKSIGEN

1 Oksigen i.h gas dalam tabung √

2.3 OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Diazepam inj 5 mg/ml √

3 ANTI ALERGI dan OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

inj 5 mg/ml (iv/im) √ √
1 Deksametason
√ √
2 Difenhidramin inj 10 mg/ml (iv/im) √ √
3 Efinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (iv/sk/im) √ √
4 Klorfeniramin tablet 4 mg √ √
5 Loratadin tablet 10 mg √ √
6 Setirizin tablet 10 mg √ √
sir 5mg/ml √ √
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg √ √

5 ANTI EPILEPSI - ANTI KONVULSI

1 Diazepam inj 5 mg/ml (iv), tidak untuk im √
2 Fenobarbital tablet 30 mg √
3 Magnesium sulfat a. untuk pramedikasi oksaliplatin √ √
hanya untuk kejang preeklampsia dan inj 20% (iv)
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya
6 ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
1 Albendazole tablet 400 mg √ √
2 Pirantel pamoat tablet 125 mg √ √

6.2 ANTI BAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin tablet 500 mg √ √
tablet 250 mg √ √
sirup kering 125 mg/5ml √ √
2 Sefadroksil kapsul 500 mg √ √
sirup kering 125 mg/5ml √ √

6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN

6.2.2.1 SULFAMETOKSAZOL + TRIMETOPRIN
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tab 40/80 mg √ √
2 Kotrimoksazol susp 200/40 mg per 5 ml √ √
6.2.2.2 MAKROLID
1 Eritromisin Kapsul 500 mg √ √

6.2.2.3 KUINOLON
1 Siprofloksasin tab salut selaput 500 mg √ √
tidak digunakan untuk pasien
<18 tahun dan ibu hamil
6.2.2.4 LAIN-LAIN
1 Metronidazole tablet 500 mg √ √

6.3. ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antituberkulosis
1 Isoniazida tablet 100 mg √
digunakan untuk profilaksis TB pada anak
tablet 300 mg √
digunakan untuk profilaksis TB
pada ODHA dewasa
2 OAT KDT Kategori 1
Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa terdiri dari : 1 tab/15 kg BB, maks 2 bln pertama √
Rifampisin kaps 150 mg
Isoniazida tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
2 KDT/FDC mengandung : √
a. rifampisin kaps 150 mg
b. isoniazid tab 150 mg
Kombinasi untuk dewasa KDT (FDC) 1 tab/15 kg BB, maks 2 bln pertama √
3 Rifampisin kaps 150 mg
Isoniazida tab 150 mg
Kombinasi untuk Anak KDT-FDC 1 tab 5-8 kg BB, maks 2 bln pertama √
Rifampisin kaps 75 mg
4
Isoniazida tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
Kombinasi untuk Anak KDT-FDC 1 tab 5-8 kg BB, maks 2 bln pertama √
5 Rifampisin Kap 75 mg
Isoniazida tab 50 mg
Kombinasi untuk dewasa Kombipak maks 448 tab selama 2 bulan pertama √
Rifampisin tab 500 mg
6 Isoniazida tab 300 mg
Pirazinamid tab 500 mg
Etambutol tab 500 mg
Kombinasi untuk Dewasa maks 144 tab selama 4 bulan √
7 Rifampisin 450 mg
Isoniazida 300 mg
Kombinasi untuk anak Kombipak maks 280 tab selama 2 bln √
Rifampisin kap 75 mg
8
Isoniazida tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
Kombinasi Untuk Anak Kombipak maks 336 tabselama 4 bln √
Rifampisin kaps 75 mg
9
Isoniazida tab 100 mg
Streptomisin serbuk inj 1000 mg/vial(sulfat)

6.4 ANTI FUNGI

6.4.1 ANTI FUNGI, SISTEMIK
1 Griseofulvin (micronized) tablet 125 mg √ √
tablet 250 mg √ √
2 Ketokonazol tab 200 mg √ √
3 Nistatin tablet salut gula 500.000 UI/tab √ √

6.5 ANTI PROTOZOA

6.5.1 ANTIAMUBASIS DAN ANTIGIARDIASIS
Metronidazol tablet 500 mg √ √

6.5.2.2 UNTUK PENGOBATAN

Anti Malaria DOEN tablet √
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg √
Sulfadoksin tablet 500 mg √
Arthemeter inj 80 mg/ml √
Artesunat inj i.m.i.v 60 mg/ml √

Kombinasi :
Artesunat tab 50 mg √
Amodiakuin tab 200 mg
Kombinasi :
Arthemeter 20 mg √
Lumefantrin 120 mg √
Kuinin tab 200 mg √
Primakuin tab 15 mg √

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
tab 400 mg √
1 Asiklovir tab 200 mg √
krim 5% √
6.6.2. ANTI RETROVIRAL

7 ANTI MIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis tab 10 mg
1 Propanolol √ √
7.1.2. SERANGAN AKUT
1 Ergotamin tab 1 mg √ √
hanya digunakan untuk serangan migren akut
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin tab 6 mg √ √

8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN, DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON √
1 Deksametason
DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI
9.1 ANTI ANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg √ √
inj 500mcg/ml √ √
4 Sianokobalamin (Vitamin B12)
tablet 50 mcg √ √
Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
9.2 KOAGULASI, OBAT YANG MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat inj 100 mg/ml √
tablet salut 10 mg √ √
2 Fitomenadion (Vitamin K1)
inj 10 mg/ml √ √

DESINFEKTAN DAN ANTISEPTIK

10.1 ANTI SEPTIK
3 Povidon Iodida 30 ml, 300 ml √ √
4 Etakridin larutan 0,1 % √ √

GIGI DAN MULUT, OBAT DAN BAHAN PERAWATAN

11.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK AKAR GIGI
1 Eugenol cairan, btl 10 ml √

11.4 PREPARAT LAINNYA

1 Anestetik Lokal Gigi, Kombinasi:
2 Lidokain HCl 2%, Efinefrin inj 2 ml √ √
4 Devitalisasi Pasta √

DIURETIK
tab 40 mg √ √
1 Furosemida
inj i.v/im 10 mg/2 ml √
2 Hidroklorthiazid tab 25 mg √ √

HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN

13.1 ANTI DIABETES
13.1.1 ANTIDIABETES ORAL
1 Glibenklamid tab 5 mg √
2 Metformin tab 500 mg √

7 13.1.2 HORMON TYROID DAN ANTI TIROID

Propil tiourasil tab scored 100 mg √

13.1.3 KORTIKOSTEROID
tab 0,5 mg √ √
1 Deksametason
inj 5 mg/ml (Natrium Fosfat) √ √
tab 4 mg √
2 Metil Prednisolon
tab 8 mg √
3 Prednison tab 5 mg √ √
8
KARDIOVASKULER
14.1 ANTI ANGINA
9 1 Isosornid Dinitrat tab sub lingual 5 mg, 10 mg √
tab 5 mg √
2 Amlodipin
tab 10 mg √

14.2 ANTI ARITMIA

1 Propanolol tab 10 mg (HCl) √
2 Digoksin tab 0,25 mg √

14.3 ANTI HIPERTENSI

tab 5 mg √
1 Amlodipin
tab 10 mg √
2 Hidroklortiazid tab 25 mg √ √
tab 12,5 mg √
3 Kaptopril tab 25 mg √
tab 50 mg √
4 Nifedipin tab 10 mg √ √
5 Propanolol tab 10 mg √

14.4 ANTI AGREGASI PLATELET

tab 80 mg √
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
 Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
tab 100 mg √

10 14.5 GAGAL JANTUNG

1 Bisoprolol tab 2,5 √
2 Digoksin tab 0,25 mg √
4 Kaptopril tab 12,5 mg √
tab 25 mg √

14.6 SYOK
14.6.1 SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1 Efinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml √

ANTI HIPERLIPIDEMIA
11 tab scored 10 mg √
1 Simvastatin
tab scored 20 mg √

ANTI HEMORHOID
1 Anti Hemorhoid DOEN Suppos √

OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTI BAKTERI
Anti Bakteri DOEN pot √ √
1 Kombinasi : Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
3 Gentamisin √

4 Kombinasi : Kloramphenikol , Hidrokortison krim √

salep 3% √
5 Oksitetrasiklin HCl
salep mata 1% √

17.2 ANTI FUNGI

Anti Fungi DOEN salep,pot √ √
1 Kombinasi: Asam Benzoat 6%,
Asam salisilat 3%
2 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab √
3 Mikonazol krim 2% √ √
4 Ketokonazol krim 2% √ √

17.3 ANTI INFLAMMASI DAN ANTI PRURITIK

1 Betametason krim 0,1% √ √

2 Kombinasi : Betametason, Neomisin Sulfat krim √ √

3 Hidrokortison krim 2,5% (asetat) √ √

17.4 ANTI SKABIES

1 Salep 2-4 Kombinasi: salep √ √
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
12 2 Permetrin 5% salep √

17.5 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil serbuk 2% √ √
2 Perak sulfadiazin krim 1% √
Kombinasi : Placenta extrac 10%, neomycin
3 jelly
13 sulfat 0,5% √
4 Policresulen 360 mg larutan konsentrat √

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN LAIN

18.1 ORAL √ √
Garam Oralit serbuk
Kombinasi:
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit demi sedikit
1
Kalium Kloridaa 0,30 g
Trinatrium sitrat anhidrat 0,58 g
 Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
1
Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,
Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
Glukosa anhidrat 2,70 g
2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg √ √
3 Zinc tab 20 mg √ √

18.2 PARENTERAL
1 Glukosa lar infus 5% √ √
2 Ringer laktat lar infus √ √
14 3 NaCl 0,9% lar infus √ √

18.3 LAIN- LAIN

Air untuk Injeksi vial 10 ml √

OBAT UNTUK MATA

tetes mata 0,5% √
19.1 Kloramfenikol
salep mata 1% √
salep mata √
2 Gentamisin
tetes mata 0,3% √

Kombinasi :Deksametason 1 mg, Neomisin

3
(sulfat)3,5 mg, Polimiksin-B-Sulfat 6000 UI
tetes mata √
4 Tetrahidrozolin HCL 0,05% tetes mata √

OKSITOKSIK DAN RELAKSAN UTERUS

20.1 OKSITOKSIS
tab salut 0,125 mg (maleat) √ √
1 Metil Ergometrin
inj 0,200 mg/ml √ √
2 Oksitosin inj 10 UI/ml √ √

PSIKOFARMAKA
21.1 ANTI ANSIETAS DAN ANTI INSOMNIA
tab 2 mg, 5 mg √
1 Diazepam
inj i.m 5 mg/ml √
2 Klobazam tablet √
3 Alprazolam tablet 0,5 , 1 mg √

21.2 ANTI DEPRESI

Amitriptilin tab salut 25 mg √

21.3 ANTI PSIKOSIS

tab 0,5 mg √
tab1,5 mg √
tab 2 mg √
1 Haloperidol tab 5 mg √
inj i.m 2 mg/ml √
inj i.m 5 mg/ml √
inj 50 mg/ml (sebagai decanoat) √
tab salut 25 mg √
2 Klorpromazin tab salut 100 mg √
15 inj 25 mg/ml √
3 Triheksifenidil tab 2 mg √
4 Klozapin tablet 25 mg √
5 Risperidon tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg √
16 6 Trifluoferazin tablet √

OBAT UNTUK SALURAN CERNA

17 22.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
tablet √ √
1 Antasida DOEN I
suspensi 60 ml √ √
2 Omeprazol kap 20 mg √
tab 150 mg √
3 Ranitidin
inj 25 mg/ml √
4 Lansoprazol kap 30 mg √
5 Famotidin kapsul 20 mg, 40 mg √
6 Simetidin tablet 200 mg √
 Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU

22.2 ANTI EMETIK

1 Dimenhidrinat tab 50 mg √ √
2 Domperidon tab 10 mg √ √
3 Metoklopramid tab 5 mg, 10 mg √ √

22.3 ANTI SPASMODIK

tab 0,5 mg √
Atropin
inj 0,25 mg/ml √
Papaverin tablet √

22.4 DIARE
1 Garam Oralit sachet √ √
2 Zinc tab 20 mg √ √
3 Loperamid tab √ √
4 Lactobacillus Spirogenes tablet √

Kombinasi : Psidii Folium extract, Curcuma

5 tablet
Domesticae rhizoma extract, Attapulgit
√ √

22.5 KATARTIK
tab salut 5 mg √ √
1 Bisakodil suppos 5 mg √ √
suppos 10 mg √ √

OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

23.1 ANTI ASMA
1 Metil Prednisolon tab 4 mg, 8 mg √
tab 200 mg √ √
2 Aminofilin
18 injn24 mg/ml √
tab 0,5 mg √ √
3 Deksametason
inj 5 mg/ml (natrium fosfat) √ √
4 Efedrin tab 25 mg (HCl) √ √
5 Efinefrin (adrenalin) inj 0,1% (sebagai HCl/Bitartrat) √ √
tab 2 mg √ √
6 Salbutamol tab 4 mg √ √
nebules 2,5 mg/2,5 ml √
Ipatropium bromida 0,52 mg, √
7 Kombinasi (nebules)
salbutamol 2,5 mg

23.2 ANTI INFLUENZA

1 Kombinasi tablet flu : tablet √ √
Parasetamol 500 mg
Tripolidina 2,5 mg
Pseudoefedrin 30 mg

23.3 ANTI TUSSIF

Dekstrometorfan tablet kombinasi: tablet √ √
19 Dekstrometorfan Hbr 15 mg
1 Parasetamol 500 mg
Propanolamin 12,5 mg
CTM 2 mg
2 Kodein tab 10 mg √

23.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk hitam syrup √ √
20 2 Gliseryl Guaiakolat tab 100 mg √ √
3 Ambroksol tab 30 mg, Syrup √ √
4 Bromheksin tab 8 mg √ √
Paracetamol 500 mg, Gliseril Guaiakolat 100
5 mg, Efedrina HCL 8 mg, Chlofeniramida tablet √ √
maleat 2mg

23.5 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

 Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
21 Kombinasi : nebulizer 0,025 % √
1 Ipatropium Bromida 0,52 mg
Salbutamol 3 mg

OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

24.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
1 Serum Anti Bisa Ular (ABU I) inj i.m/i.v vial 5 ml √
2 Serum Anti Rabies inj i.m 100 UI/ml √
3 Serum Anti Difteri inj i.m 20.000 UI/vial √
4 Serum Anti Tetanus inj i.m 1500 UI/amp √

24.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG inj s.k √
2 Vaksin Campak inj s.k √
3 Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml √
4 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) inj i.m √
5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus Pertusis inj i.m √
6 Vaksin Jerap Tetanus inj i.m √
7 Vaksin Polio tetes √
8 Vaksin rabies serbuk inj s.k √

OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

1 Hidrogen Peroksida larutan 3% √

VITAMIN DAN MINERAL

tab 50 mg √
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
22 tab 100 mg √
2 Asam Folat tab 1 mg √
Ferro Fumarat, Kombinasi : tablet √
Ferro Glukonat
Vit C
Asam Folat
3
Vit B12
CuSO4
MnSO4
Sorbitol
Ferro Sulfat 200 mg tablet √
4
Asam Folat 0,25 mg
5 Fitomenadion (Vitamin K1) inj 10 mg/ml √
6 Kalsium Laktat tab 500 mg √
7 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg √
kapsul lunak 100.000 UI √
8 Retinol (Vitamin A)
Kapsul lunak 200.000 UI √
tab 50 mcg √
9 Sianokobalamin (Vitamin B12)
inj 500 mg/ml √
10 Thiamin (Vitamin B1) tab 50 mg √
11 Vitamin B komplek tablet √
12 Vitamin Neurotropik tablet salut √
13 Multivitamin anak kombinasi sirup √
14 Multivitamin tambah darah, as folat tablet √
15 Vitamin C Kombinasi tablet √
16 Vitamin E kombinasi tablet √

Kombinasi :Pankreatin 150 mg, ekstrak

17 empedu 25 mg, vit B1 2mg, vit B2 2 mg, vit tablet √
B6 0,25 mg, nikotinamida 7,5 mg

LUBUK MUDA, 01 JULI 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS LUBUK MUDA

23
 Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
dr.TUANA YOSEF MANALU,MP
NIP.19600317 198603 1 006

24

25

26
Nomor NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

Kelas FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,

Terapi SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KEKUATAN DAN KEMASAN) PUSKESMAS PUSTU
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

√ 30 tab/bulan

√
√
√
√

√
√

√
√
√
√
√
√
√
√

√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES
√
√

√
√
√
√
√

√
√

√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

√
√
√
√

√
√
√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

√
√

√
√

√
√

√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

√
√

√
√

√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

√
√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

√
√
√

√
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES

MUDA
LITAS KESEHATAN PERESEPAN MAKSIMAL

POSKESDES
P