DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR

Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Kelas Terapi Bentuk Sediaan dan
Sub Kelas Terapi, Nama Generik Puskesmas Pustu Poskesdes
Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kapsul, 500 mg √ √ √
2. Ibuprofen Tablet, 200 mg √ √ √
Tablet, 400 mg √ √ √
Susp, 100 mg/5 mL √ √ √
3. Natrium Diklofenak Tablet, 25 mg √
Tablet, 50 mg √
4. Parasetamol Tablet, 500 mg √ √ √
Sirup, 120 mg/5 mL √ √ √
Drops, 100 mg/mL √ √ √
1.2. ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tablet, 100 mg √ √
Tablet, 300 mg √
1.3. NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptilin Tablet, 25 mg √
Karbamazepin √
2. (Hanya untuk neuralgia trigeminal) Tablet, 100 mg
2. ANASTETIK
2.1. ANASTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Spray, 100 mL √
2. Lidokain Injeksi 2 % √ √ √
Injeksi 2 % + Epinefrin √ √ √
1 : 80.000
3. Pehacain Injeksi √ √ √
2.2. ANASTETIK UMUM dan OKSIGEN
1. Oksigen gas dalam tabung √
2.3. OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Injeksi, 0,25 mg/mL √
Atropin (i.v / i.m / s.k)
2. Injeksi, 5 mg/mL √
Diazepam (i.v / i.m)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Injeksi, 5 mg/mL √
1. Deksametason (i.v / i.m)
Injeksi, 10 mg/mL √
2. Difenhidramin (i.v / i.m)
Injeksi, 0,1 % √
3. Epinefrin (adrenalin) (i.v / s.k / i.m)
4. Klorfeniramin Tablet,4 mg √ √ √
5. Loratadin Tablet, 10 mg √
6. Setirizin Tablet, 10 mg √ √ √
Sirup, 5 mg/ 5 mL √ √ √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Atropin Injeksi, 0,25 mg/mL √
2. Kalsium Glukonat Injeksi, 10 % √
3. Natrium Bikarbonat Tablet, 500 mg √ √ √
4.2. UMUM
1. Karbon Aktif Tablet, 0,5 mg √ √ √
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSAN
1. Diazepam Injeksi, 5 mg/mL (i.v) √
Enema 5 mg/2,5 mL √
Enema 10 mg/2,5 mL √
2. Fenitoin Kapsul, 100 mg √
3. Fenobarbital Tablet, 30 mg √

Page 1
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
4. Karbamazepin Tablet, 200 mg √
5. Magnesium Sulfat Injeksi, 20 % (i.v) √

Page 2
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
Injeksi, 40 % (i.v) √
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tablet, 400 mg √ √ √
2. Pirantel Pamoat Tablet, 125 mg √
6.1.2. Antifilaria
1. Dietilkarbamazin Tablet, 100 mg √ √ √
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1. Amoksisilin Kapsul 250 mg √ √ √
Tablet 500 mg √ √ √
Sir.Kering 125 mg/5mL √ √ √
Sir.Kering 250 mg/5mL √ √ √
2. Ampisilin Serb.Injeksi 1.000 mg √
3. Fenoksimetil Penisilin Tablet 250 mg √ √ √
Tablet, 500 mg √ √ √
4. Prokain Benzilpenisilin Serb. Injeksi 3 Juta IU √
5. Sefadroksil Tablet, 500 mg √
Sir.Kering 125 mg/5mL √
6.2.2. Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1. Tetrasiklin Kapsul, 250 mg √
Kapsul, 500 mg √ √ √
6.2.2.2. Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kapsul, 250 mg √
Suspensi, 125 mg/5mL √
6.2.2.3. Sulfametoksazol-Trimetoprim
1. Kotrimoksazol (dewasa) tablet Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400 mg
√ √ √
b. Trimetoprim 80 mg
2. Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL :
a. Sulfametoksazol 200 mg
√ √ √
b. Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4. Makrolida
1. Eritromisin Kapsul, 250 mg √
Kapsul, 500 mg √
Sirup, 200 mg/5mL √
2. Klindamisin Kapsul, 150 mg √
Kapsul, 300 mg √
6.2.2.5.Kuinolon
1. Siprofloksasin Tablet, 500 mg √
6.2.2.6. Aminoglikosida
1. Gentamisin Injeksi, 40 mg/mL √
6.2.2.7. Lain-Lain
1. Metronidazol Tablet, 250 mg √ √ √
Tablet, 500 mg √ √ √
Sirup, 125 mg/5mL √
Infus, 5 mg/mL √
6.3.2. Antituberkulosis
1. OAT FDC Kat I & II Paket √
OAT FDC Kat I & III Paket √
OAT FDC Kat Anak Paket √
2. Isoniazida Tablet, 100 mg √
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin (micronized) Tablet, 125 mg √ √ √
2. Ketokonazol Tablet, 200 mg √ √ √
3. Nistatin Tablet, 500.000 IU √ √ √

Page 3
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1. Metronidazol Tablet, 250 mg √ √ √
Tablet, 500 mg √ √ √
Sirup, 125 mg/5mL √
6.5.2. Antimalaria
1. Primakuin Tablet, 15 mg √
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
1. Asiklovir Tablet, 200 mg √ √ √
Tablet, 400 mg √ √ √
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. Antimigren
1. Kombinasi :
a. Ergotamin 1 mg
√
b. Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
Trihesifenidil (dapat
1. digunakan pada gangguan Tablet, 2 mg √
ekstrapiramidal karena
obat
9. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
9.1. Antianemi
1. Asam Folat Tablet, 0,4 mg √
Tablet, 1 mg √
2. Kombinasi Tablet :
a. Ferro Sulfat 200 mg
√ √ √
b. Asam Folat 0,25 mg
3. Sianokobalamin (Vit. B12) Tablet, 50 mcg √ √ √
Injeksi, 500 mcg/mL √
9.2. Obat yang Memengaruhi Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit. K1) Tablet, 10 mg √ √ √
Injeksi 2 mg/mL (i.m) √ √ √
a. Untuk bayi baru lahir
1 mg
b. Untuk bayi prematur
0,5 mg
10. DIAGNOSTIK
10.1. Magnetic Resonance Contrast Media
10.1.1. Ultrasound
1. Galactose microparticle 200-400 mg micropart/mL √
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1. ANTISEPTIK
1. Povidon Iodine Larutan 100 mg/mL √ √ √
11.2. DISINFEKTAN
1. Etanol 70 % Cairan 70 % √ √ √
12. DIURETIK
1. Furosemid Tablet 40 mg √ √ √
Injeksi, 10 mg/mL √
(i.v / i.m)
2. Hidroklortiazid Tablet, 25 mg √ √ √
3. Spironolakton Tablet, 25 mg √
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
13.1. ANTIDIABETES
13.1.1. Antidiabets Oral
1. Glibenklamid Tablet, 5 mg √
2. Glimepirid Tablet, 2 mg √
3. Metformin Tablet, 500 mg √
13.2. HORMON
1. Propiltiourasil Tablet, 100 mg √
13.3. KORTIKOSTEROID

Page 4
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
1. Deksametason Tablet, 0,5 mg √ √ √
Injeksi, 5 mg/mL √
2. Metilprednisolone Tablet, 4 mg √
3. Prednison Tablet, 5 mg √ √ √
13.4. KONTRASEPSI
13.4.1. Kontarsepsi Oral
1. Kombinasi tablet sal. gula :
a. Levonorgestrel 150 mcg
√
b. Eyinilestradiol 30 mcg
13.4.2. Kontrasepsi Parenteral
1. Medroksi Progesterone asetat Injeksi, 150 mg/mL √
2. Kombinasi injeksi :
a. Medroksi Progesteron asetat 50 mg
√
b. Estradiol Sipionat 10 mg
14. OBAT KARDIOVASKULAR
14.1. ANTIANGINA
1. Isosorbid Dinitrat Tablet, 5 mg √
14.2. ANTIARITMIA
1. Digoksin Tablet, 0,25 mg √
14.3. ANTIHIPERTENSI
1. Amlodipin Tablet, 5 mg √
Tablet, 10 mg √
2. Hidroklortiazid Tablet, 25 mg √ √ √
3. Kaptopril Tablet, 12,5 mg √
Tablet, 25 mg √
4. Nifedipin Tablet, 10 mg √
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET
1. Asam Asetilsalisilat (asetosal) Tablet, 80 mg √
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Digoksin
(hanya untuk gagal √
1. Tablet, 0,25 mg
jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardi)
2. Furosemid Tablet, 40 mg √
Injeksi, 10 mg/mL √
(i.v / i.m)
3. Kaptopril Tablet, 12,5 mg √
Tablet, 25 mg √
4. Spironolakton Tablet, 25 mg √
14.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1. Epinefrin (adrenalin) Injeksi, 0,1 % (i.v) √
14.7. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tablet, 10 mg √
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1. ANTIBAKTERI
1. Antibakteri kombinasi :
a. Basitrasin 500 IU/g
√ √ √
b. Polimiksin B 10.000 IU/g
2. Framisetin Sulfat Tulle 1 % √
3. Kloramfenikol Salep 2 % √ √ √
4. Perak Sulfadiazin (Luka Bakar) Krim 1 % √ √ √
15.2. ANTIFUNGI
1. Antifungi salep kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
√ √ √
b. Asam Salisilat 3%
2. Ketokonazol Krim 2 % √ √ √
3. Mikonazol Krim 2 % √ √ √
4. Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU √ √ √
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1. Betametason Krim 0,1 % √ √ √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √ √ √

Page 5
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrin Krim 5 % √
2. Salep 2-4 Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2%
√ √ √
b. Belerang Endap 4%
15.5. KAUSTIK
1. Polikresulen (untuk servisitis) Larutan √
15.6. LAIN - LAIN
1. Bedak Salisil Serbuk 2 % √ √ √
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN - LAIN
16.1. ORAL
1. Garam Oralit Serbuk √ √ √
2. Natrium Bikarbonat Tablet, 500 mg √ √ √
3. Zinc Tablet, 20 mg √ √ √
16.2. PARENTERAL
1. Larutan mengandung Elektrolit Botol √
2. Lar.mgd karbohidrat & elektrolit Botol √
3. Glukosa Larutan infus 5 % √
Larutan infus 10 % √
4. Natrium Klorida Larutan infus 0,9 % √ √ √
5. Ringer Laktat Larutan infus 500 mL √ √ √
16.3. LAIN- LAIN
1. Air untuk Injeksi Vial 20 mL √ √ √
17. OBAT untuk MATA
17.1. ANTIMIKROBA
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 % √ √ √
Salep mata 1 % √ √ √
2. Oksitetrasiklin Salep mata 1 % √ √ √
3. Sulfasetamid Tetes mata 15 % √ √ √
18. OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tablet, 0,125 mg √ √ √
Injeksi 0,2 mg/mL √ √ √
2. Oksitosin Injeksi 10 IU/mL √ √ √
19. PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
1. Alprazolam Tablet, 1 mg √
2. Diazepam Tablet, 2 mg √
Tablet, 5 mg √
Injeksi, 5 mg/mL (i.v) √
19.2. ANTIDEPRESI
1. Amitriptilin Tablet, 25 mg √
19.3. ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol Tablet, 0,5 mg √
Tablet, 1,5 mg √
Tablet, 5 mg √
Injeksi, 50 mg/mL √
2. Klorpromazin Tablet sal 25 mg √
Tablet, 100 mg √
Injeksi 5 mg/mL (i.m) √
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1. Antasida kombinasi :
√ √ √
Tablet Kunyah
a. Alumunium Hidroksida 200 mg
Suspensi √ √ √
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
2. Lansoprazol Kapsul, 30 mg √
3. Omeprazol Kapsul, 20 mg √
Injeksi, 40 mg/10 mL √
4. Ranitidin Tablet, 150 mg √
Injeksi, 25 mg/mL √

Page 6
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
20.2. ANTIEMETIK
1. Dimenhidrinat Tablet, 50 mg √
2. Domperidon Tablet, 10 mg √ √ √
Sirup, 5 mg/5 mL √ √ √
3. Klorpromazin Tablet, 25 mg √
Injeksi, 5 mg/mL (i.m) √
4. Metoklopramid Tablet, 10 mg √ √ √
Injeksi 5 mg/mL √
20.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid Kombinasi Suppositoria √ √ √
20.4. ANTISPASMODIK
1. Atropin Injeksi, 0,25 mg/mL √
2. Hiosin Butilbromida Tablet, 10 mg √
20.5. OBAT untuk DIARE
1. Attapulgit Tablet √ √ √
2. Garam Oralit Serbuk √ √ √
3. Kombinasi :
a. Kaolin 550 mg Tablet √ √ √
b. Pektin 20 mg Suspensi √ √ √
4. Loperamid Tablet, 2 mg √
5. Zinc Tablet, 20 mg √ √ √
20.6. KATARTIK
1. Bisakodil Suppositoria, 10 mg √
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1. ANTIASMA
1. Aminofilin Tablet 200 mg √ √ √
Injeksi 24 mg/mL √
2. Deksametason Tablet, 0,5 mg √ √ √
Injeksi, 5 mg/mL (i.v) √
3. Epinefrin (adrenalin) Injeksi, 0,1 % √
4. Kombinasi inhaler:
a. Ipatropium Bromida 0,5 mg
√
b. Salbutamol 2,5 mg
5. Metilprednisolone Tablet, 4 mg √
6. Salbutamol Tablet, 2 mg √ √ √
Tablet, 4 mg √ √ √
Cairan inhaler 2,5 mL √
21.2. ANTITUSIV
Antitusiv sirup Kombinasi (Dextrofen) Sirup √ √ √
1.
Antitusiv tablet Kombinasi Tablet √ √ √
21.3. EKSPEKTORAN
1. Ambroksol Tablet, 30 mg √ √ √
Sirup, 15 mL √ √ √
2. Gliseril Guayakolat Tablet, 100 mg √ √ √
3. Gliseril Guayakolat (Daganak) Sirup, 50 mg √ √ √
4. N-Asetilsistein Kapsul, 200 mg √
5. Obat Batuk Hitam (OBH) Botol √ √ √
6. Obat Batuk Cair Sirup (Coredryl) Botol √ √ √
7. Obat Batuk Hitam Plus Sirup Botol √ √ √
8. Obat Flu Sirup Botol √ √ √
21.4. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
1. Kombinasi inhaler:
a. Ipatropium Bromida 0,5 mg √
b. Salbutamol 2,5 mg √
22. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
22.1. SERUM
1. Serum Anti Bisa Ular Polivalen I Injeksi (i.m / i.v) √
2. Serum Anti Rabies untuk Manusia Injeksi, 10.000 IU/mL (i.m) √
3. Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1.500 IU/mL (i.m) √
Injeksi, 20.000 IU/mL (i.m) √
22.2. VAKSIN

Page 7
 DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
1. Vaksin BCG Ampul √
2. Vaksin Campak 10 Dosis Vial √
3. Vaksin DT Vial √
4. Vaksin TD Vial √
5. Vaksin DPT-HB/Hib Vial √
6. Vaksin HB Uniject Vial √
7. Vaksin Polio Vial √
8. Vaksin IPV 5 Dosis Vial √
9. Vaksin MR Vial √
23. OBAT untuk TELINGA
1. Kloramfenikol Tetes Telinga 3% √ √ √
24. VITAMIN dan MINERAL
1. Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet, 50 mg √ √ √
2. Kalsium Glukonat Injeksi, 10 % √ √ √
3. Kalsium Laktat (Kalk) Tablet, 500 mg √ √ √
4. Kombinasi Tablet :
a. Ferro Sulfat 200 mg
√ √ √
b. Asam Folat 0,25 mg
5. Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 10 mg √ √ √
6. Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 IU √ √ √
Kapsul Lunak 200.000 IU √ √ √
7. Sianokobalamin (Vitamin B12) Tablet, 50 mcg √ √ √
8. Thiamin (Vitamin B1) Tablet, 50 mg √ √ √
Injeksi, 100 mg/mL √
9. Vitamin B Komplek Tablet √ √ √
10. Vitamin Neurotropik Tablet √ √ √

Page 8