FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

KABUPATEN SINTANG

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaplet 500 mg √ √
Tablet 25 mg √ √
2. Natrium Diklofenak
Tablet 50 mg √ √
Tablet 200 mg √ √
3. Ibuprofen Tablet 400 mg √ √
Sirup 200 mg / 5 ml √ √
Tablet 500 mg √ √
Sirup 120 mg / 5 ml √ √
4. Paracetamool
Infus 10mg / ml √ √
Supp 125 mg / 2,5 ml √ √
5. Ketorolac Injeksi 30 mg / ml √ √
6. Tablet 100 mg √ √
Ketoprofen
Injeksi 50 mg / ml √ √
7. Piroxicam Kapsul 20 mg √ √
8. Kapsul 50 mg √
Tramadol
Injeksi 50 mg / ml √

1.2. ANTIPIRAI
1. Tablet 100 mg √ √
Allopurinol
Tablet 300 mg √ √
1.3. NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptiline Tablet 25 mg √
2. Carbamazepin Kaplet 200 mg √
2. ANTIBAKTERI / ANTIMIKROBA
2.1. PENISILIN
Kaplet 500 mg √ √
Kapsul 250 mg √ √
1. Amoxicillin
Sirup 125 mg / 5 ml √ √
Sirup 250 mg / 5 ml √ √
2. Ampicillin Injeksi 1 gram √
2.2. SEFALOSPORIN
Kapsul 500 mg √ √
1. Cefadroxil Sirup 250 mg / 5 ml √ √
Sirup 125 mg / ml √ √
2. Ceftriaxone Injeksi 1 gram √
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
2.3. AMINOGLIKOSIDA
Tetes Mata 0,3 % √ √
1. Gentamycin
Injeksi 40 mg / 2 mg √ √

2.4 CHLORAMPHENICOL
Kapsul 500 mg √ √
1. Chloramphenicol Kapsul 250 mg √ √
Suspensi 125 mg / 5 ml √ √
2. Thiamphenicol Kaplet 500 mg √ √
2.4. POLIPEPTIDA
1. Bacitracin-Polymyxin B Salep Kulit 5 gram √ √
2.5. TETRACYCLINE
Kapsul 250 mg √
1. Tetracycline
Kapsul 500 mg √
2. Doxycycline Kapsul 500 mg √

3. Oxytetracycline Salep Mata 0,3 % √ √

2.6. MAKROLID
Kaplet 500 mg √ √
1. Erythromycin
Sirup 200 mg / 5 ml √ √
Tablet 500 mg √
2. Azithromycin
Suspensi 200 mg / 5 ml √

2.7. CLINDAMYCIN
1. Clindamycin Kapsul 300 mg √ √
2.8. SULFONAMIDE
Cotrimoxazole ( tidak untuk di Tablet 480 mg √ √
1.
bawah 2 bulan ) Sirup 240 mg / 5 ml √ √
2.10. FLUOROQUINOLONE
1. Ciprofloxacin Tablet 500 mg √ 30 Tablet
2. Ofloxacin Tablet 400 mg √
3. ANTI AMUBA
3.1. METRONODAZOLE
Tablet 500 mg √ √
1. Metronidazole Sirup 125 mg / 5 ml √ √
Infus 500mg @ 100 ml √

4. ANTI MALARIA
1. Kina Tablet 200 mg √
2. Primaquine Tablet 15 mg √
KDT Anti Malaria (
3. Dihydroartemisinin + Piperaquine Tablet √
Phospate )
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
5. ANTI TUBERCULOSIS
1. KDT Anti TB Anak & Dewasa Kaplet √
6. ANTI VIRUS
6.1. ANTI HERPES
Tablet 400 mg √ √
1. Acyclovir
Tablet 200 mg √ √
7. ANTIFUNGI
7.1. ANTIFUNGI SISTEMIK
Tablet 200 mg √ √
1. Ketoconazole
Krim 2 % √ √
7.2. ANTIFUNGI SUPERFISIALIS
1. Griseofulvin Tablet 500 mg √

Tablet 100.000 UI √ √
2. Nystatin
Suspensi 100.000 UI / ml √ √
8. ANTI HELMINTIK
1. Albendazole Kaplet 400 mg √ √
Tablet 125 mg √ √
2. Pyrantel Pamoat
Suspensi 125 mg / 5 ml √ √
9. ANTI PARASIT
1. DiethylCarbamazine ( DEC ) Tablet 50 mg √

10. ANTI HISTAMIN

Kapsul 10 mg √ √
1. Ceterizine
Sirup 5 mg / ml √ √
2. Chlorpheniramine Maleate Tablet 4 mg √ √
3. Loratadine Kaplet 10 mg √ √
4. Cyproheptadine HCL Tablet 4 mg √ √
5. Diphenhydramine Injeksi 10 mg / ml √ √
11. KORTIKOSTEROID
Tablet 0,5 mg √ √
1. Dexamethasone
Injeksi 5 mg / ml √ √
2. Prednison Tablet 5 mg √ √
Tablet 4 mg √ √
3. Methylprednisolone Tablet 16 mg √ √
Injeksi 125 mg / ml √ √
12. HORMON TIROID & ANTITIROID
1. Propiltiourasil Tablet 100 mg √

13. GASTROINTESTINAL
13.1 OBAT DIARE
1. Attapulgite + Pectin Tablet 700 mg √ √
2. Loperamide HCL Tablet 2 mg √ √
13.2 ANTI EMETIK
1. Metoclopramide Tablet 10 mg √ √
2. Domperidone Tablet 10 mg √ √
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
3. Ondansetron Injeksi 4 mg / 2 ml √

13.3. ANTI ULKUS

Tablet 400 mg √ √
1. Antasida Doen
Suspensi 200 mg / 5 ml √ √
2. Sulcrafat Suspensi 500 mg √ √
Kapsul 20 mg √ √
3. Omeprazole
Injeksi 40 mg / 1 Vial √

4. Lansoprazole Kapsul 30 mg √ √
Tablet 150 mg √ √
5. Ranitidine
Injeksi 50 mg / 2 ml √ √
13.4 LAXATIF
Tablet 5 mg √ √
1. Bisacodyl Supp 10 mg √ √
Supp 5 mg √ √
13.5 ANTI SPASMODIK
Hyoscine-N-Butylbromide kaplet, Tablet 10 mg √ √
1.
injeksi Injeksi 20 mg / ml √ √
14. OBAT RESPIRASI
14.1 ANTI ASMA & PPOK
Tablet 2 mg √ √
Salbutamol & Albuterol tablet,
1. Tablet 4 mg √ √
Ventolin Nebule
100 mcg / puff √

2. Aminophyline Injeksi 24 mg / ml √

3. Teofilin Tablet 150 mg √ √

14.2 OBAT BATUK
Tablet 30 mg √ √
1. Ambroxol
Sirup 15 mg / 5 ml √ √
2. Glyceryl Guaiaicolate Tablet 100 mg √ √
3. Obat Batuk Hitam Sirup 100 mg √ √
15. ANTI VERTIGO
Tablet 6 mg √ √
1. Betahistine
Tablet 8 mg √ √
2. Dimenhydrinate Tablet 50 mg √ √
16. ANTI KONVULSAN
1. Carbamazepin Kaplet 200 mg √
Tablet 2 mg √
Tablet 5 mg √
2. Diazepam
Injeksi 10 mg / 2 ml √
Rectal Tube 5 mg / 2,5 ml √
17. NEUROPROTEKTOR
Kaplet 800 mg √
1. Piracetam
Injeksi 200 mg √
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
18. OBAT KARDIOVASKULER
18.1 ANTI HIPERTENSI
Tablet 5 mg √ √
1. Amlodipine
Tablet 10 mg √ √
Tablet 12,5 mg √ √
2. Captopril Tablet 25 mg √ √
Tablet 50 mg √ √
Kaplet 40 mg √ √
3. Furosemide
Injeksi 10 mg / ml √ √
4. Hydrochlorotiazide ( HCT ) Tablet 25 mg √ √
5. Nifedipine Tablet 10 mg √

6. Bisoprolol Tablet 5 mg √

7. Valsartan Tablet 40 mg √

18.2 HIPOLIPIDEMIK
1. Gemfibrozil Kapsul 300 mg √

2. Simvastatin Tablet 10 mg √ √
18.3 ANTI ANGINA
1. Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg √ √
18.4 SIMPATOMIMETIK
1. Epinefrin Injeksi 1 mg / 1 ml √ √
18.5 ANTI ARITMIA
1. Digoxin Tablet 0,25 mg √

18.6 PARASIMPATOMIMETIK
Tablet 0,5 mg √ √
1. Atropin Sulfat
Injeksi 1 mg / ml √ √
2. Ekstra Belladone Tablet 10 mg √

18.7 ANTI PLATELET

1. Asam Asetilsalisilat ( Asetosal ) Tablet 80 mg √

19. OBAT HIPOGLIKEMID

1. Glibenclamide Kaplet 5 mg √

2. Metformin Kaplet 500 mg √ √

20. PSIKOFARMAKA
1. Alprazolam Tablet 0,5 mg √
2. Amitriptyline Tyablet 25 mg √
3. Clozapine Tablet 25 mg √
Tablet 100 mg √
Tablet 25 mg √
4. Chlorpromazine
Injeksi 25 mg / ml √
Injeksi 5 mg / ml √
Tablet 5 mg √
4. Haloperidol
Tablet 1,5 mg √
5. Phenobarbital Tablet 30 mg √
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
Injeksi 10 mg / ml √
Tablet 5 mg √
Tablet 2 mg √
6. Diazepam
Injeksi 10 mg / 2 ml √
Rectal Tube 5 mg / 2,5 ml √ √
7. Resperidone Tablet 2 mg √
8. Trifluoperazine Tablet 5 mg √
9. Trihexylphenidyl Tablet 2 mg √
21. OKSITOSIK
1. Oxytocin Injeksi 10 UI / ml √ √
Tablet 0,125 mg √ √
2. Methylergometrin
Injeksi 0,2 mg / ml √ √
22. MULTIVITAMIN & MINERAL
1. Anabion Plus DHA Sirup Kombinasi √ √
2. Asam Askorbat ( Vit C ) Tablet 50 mg √ √
3. Asam Folat Tablet 400 mcg √ √
4. B6 ( Pyridoxine ) Tablet 10 mg √ √
Tablet 50 mg √ √
5. Cyanocobalamin ( B12 )
Injeksi 500 mcg / ml √ √
6. Vitamin B Compleks Tablet √ √
7. B1 ( Thiamin ) Tablet √ √
8. Calcium Lactate Tablet 500 mg √ √
9. Cormunos Sirup Kombinasi √ √
10. Farbion Injeksi 3 ml √ √
11. Tablet Tambah Darah Tablet √ √
12. Horvita-G Kaplet Kombinasi √ √
13. Hemafort Tablet Kombinasi √ √
14. Garam Oralit Sachet √ √
Tablet 20 mg √ √
15. Zinc
Sirup 20 mg / 5 ml √ √
23. OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
Tablet 50 mg √ √
1. Fitomenadion ( Vit K )
Injeksi 2 mg / ml √ √
24. OBSGYN
24.1 KONTRASEPSI HORMONAL
Tab kombinasi Levonogestrel 0,15 √ √
1. Pil KB Kombinasi
mg + Ethinyl Estradiol 0,03 mg
2. Postinor Tablet √
3. KB Suntik Kombinasi √ √
4. KB Implan √ √
24.2 KONTRASEPSI NON HORMONAL
1. Kondom √
25. ANTI PARKINSON
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk Sediaan
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik dan Kemasan )
1. Trihexylphenidyl Tablet 2 mg √
26. OBAT TOPIKAL KULIT
26.1 ANTI INFLAMASI DAN ANTI PRUIRITIK
1. Betamethasone Krim 0,1 % √ √
2. Hydrocortisone Krim 2,5 % √ √
26.2 ANTI SCABIES
1. Scabimate Salep √ √
27. OBAT UNTUK TELINGA
1. Chloramphenicol Tetes Telinga 1 % √ √
28. OBAT TETES MATA KOMBINASI
Chloramphenicol plus √ √
1. Tetas Mata
Dexamethasone
29. VAKSIN
Vaksin BCG Serb inj 0,75 mg/ml + pelarut √
1.
(i.k)
2. Vaksin Campak Serb inj + pelarut (s.k) √
Vaksin Hepatitis Rekombinan Inj Prefilled Injection Device √
3.
0,5 ml (i.m)
4. Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib Inj (i.m) √
5. Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Inj 40/15 lf per ml (i.m) √
6. Vaksin Jerap Tetanus Difteri (Td) Inj 15/4 lf per ml (i.m) √
7. Vaksin Measles Rubella (MR) Inj 0,5 ml (s.k) √
8. Vaksin Polio IPV Inj 0,5 ml (i.m) √
30. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
30.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
1. Hepatitis B imunoglobulin Inj 150 IU/1,5 ml √
(human)
2. Human tetanus imunoglobulin Inj 250 IU (i.m) √
3. Serum Anti Bisa Ular Inj (i.m/i.v) √
31. DIAGNOSTIK
1. Multi Check Nessco Monitor + Strip √
2. RDT Malaria Strip + Diluen √
3. RDT HbsAg Strip √
4. RDT HIV Strip + Diluen √
32. ANTISEPTIK
32.1 ANTISEPTIK
Botol 30 ml √
1. Povidon Iodin
Botol 60 ml √
32.2 DISINFEKTAN
Botol 30 ml √
1. Alkohol 70 % Botol 100 ml √
Botol 1000 ml √
2. H202 Botol 1000 ml 3 % √
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor Formulasi ( Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan Puskesmas Pustu
Generik
Kemasan )
33. ANTIHEMOROID
Antihemoroid, kombinasi:
Bismut subgalat
1. Heksaklorofen Supp √
Lidokain
Seng oksida
34. ANASTETIKA
34.1 ANASTETIKA LOKAL
Injeksi 2 % √ √
1. Lidocain
Spray 10 mg / doses √ √
35. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI ( BMHP )
Pcs 1 cc √ √
Pcs 3 cc √ √
1. Spuid
Pcs 5 cc √ √
Pcs 10 cc √ √
2. Alkohol Swaps Kotak √ √
3. Canol Nasal Pcs √
4. Catgut & Silk Cromik Pcs √ √
5. Endotracheal Tube Pcs √
No 20 √ √
No 18 √ √
6. Folley Catheter No 16 √ √
No 10 √ √
No 6 √ √
Box Size L √ √
7. Handscone
Box Size M √ √
No 24 √ √
No 22 √ √
8. Iv Catheter
No 20 √ √
No 18 √ √
9. Kasa Steril Box √ √
10. Kasa Gulung Roll √ √
Anak – Anak √
11. Suction Tube
Dewasa
12. Handscone Steril Pcs √ √
13. Under Pad Steril Pcs √ √
14. Urine Bag Steril Pcs √ √
15. Gel Botol √ √
36. OBAT – 0BAT EMERGENSI
1. Epineprine Injeksi 1 mg / 1 ml √
Rectal Tube 5 mg / 2,5 ml √
2. Diazepam
Injeksi 10 mg / 2 ml √
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Nomor
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi ( Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu
Generik Sediaan dan Kemasan )
3. Aminophyline Injeksi 24 mg / ml √
4. Dexamethasone Injeksi 5 mg / ml √
5. Diphenhydramine Injeksi 10 mg / ml √
6. Lidocain Compositum Injeksi 2 % / 2 ml √
7. Methylprednisolone Injeksi 125 mg √
8. Methylergometrine Injeksi 0,2 mg / ml √
9. Oxytocin Injeksi 10 UI / ml √
10. Fitomenadion / Vit K Injeksi 2 mg / ml √
37. CAIRAN INFUS DAN ELEKTROLIT
1. Glucose 5 % Botol √ √
2. Glucose 10 % Botol √ √
3. Ringer Lactate Botol √ √
4. NaCl 0,9 % Botol √ √
Tablet 500 mg √ √
5. Natrium Bikarbonat
Injeksi 8,4 mg / 25 ml √ √
38. LAIN – LAIN
1. N-Acetylcystein Tablet 600 mg √
2. Kombinasi DMP Tablet √
Botol 20 % √
3. MgSo4
Boto; 40 % √
4. Calcii Gluconas Ampul 100 mg / ml √

BUKIT TINGGI , 28 OKTOBER 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEMANGAI

Adrianus Kusmiran, SKM

Penata
NIP : 1977-330199602 1 001