KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPTD Puskesmas Sumedang Selatan ini dapat
terselesaikan. Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat
pertama/ dasar, maka UPTD Puskesmas Sumedang Selatan perlu untuk menyusun
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar UPTD Puskesmas Sumedang Selatan memuat
obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang
mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit
pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas
Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan
kesehatan pada masyarakat, Formularium Puskesmas sebagai acuan dalam pengadaan obat,
menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan
juga dapat berfungsi sebagai perangkat managerial guna meningkatkan penggunaan obat
secara rasional, efektif dan efisien. Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan
Formularium ini antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan
jaminan kesehatan nasional / JKN . Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim
perumus yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses
penyusunan hingga Formularium Obat UPTD Puskesmas Sumedang Selatan ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Sumedang, 2 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sumedang Selatan

H. Syarhan,dr.MM.
NIP. 19691201 200212 1 004

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN i

 TIM PERUMUS

Ketua : H. Syarhan,dr.MM
Sekretaris : Meli
Anggota : 1. dr. H Lutfi Nurjaman,Mkes
2. dr.H. Jaka Hermwan
3. dr. dewi ligiarti
4. drg. Herni Mardiani
5. Agnis Nurmala, S.Farm., Apt
6. Sri Handayani, A.Md
7. H. Herman Koswara, S.KM., S.Kep
8. Riksi Tazali, S.Kep., Ners
9. Hj. Elis Resnawati, S.Tr.Keb
10. Titin Yulistiani, ST

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN ii

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................... i

Tim Perumus.............................................................................................................. ii

Daftar Isi..................................................................................................................... iii

Daftar Lampiran......................................................................................................... iv

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumedang Selatan

Nomor 445/ Tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan

Dasar di UPTD Puskesmas Sumedang Selatan.......................................................... v

Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sumedang Selatan

Nomor 445/ Tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan

Dasar di UPTD Puskesmas Sumedang Selatan.......................................................... 1

Indeks Kelas Terapi.................................................................................................... 24

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN iii

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar

Puskesmas Sumedang................................................................................................ 1

Lampiran II Daftar Formularium Obat Gizi............................................................... 22

Lampiran III Daftar Formularium Obat Poli TB........................................................ 22

Lampiran IV Daftar Formularium Obat Gigi............................................................. 22

Lampiran V Daftar Lampiran Formularium Obat (Cairan)....................................... 22

Lampiran VI Daftar Lampiran Formularium Bahan Medis Habis Pakai................... 23

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN iv

 KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
(NOMOR : 445/
TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI UPTD

PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas),
maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Tasikmalaya perlu
disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Kabupaten;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Sumedang tentang Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas Sumedang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006
Tentang Kebijakan Obat Nasional

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN v

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN vi
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUMEDANG SELATAN
NOMOR
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT
PUSKESMAS SUMEDANG

DAFTAR FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS SUMEDANG KABUPATEN TASIKMALAYA

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS

SUMEDANG

Nama Obat dan Uraian Fasilitas

Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)

1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI

1.1 Analgetik Non Narkotik
1. Asam Mefenamat Kapl 500 mg untuk menghilangkan Sistem √ √ √
nyeri ringan sampai pencernaan :
sedang sehubungan mual,muntah,dan
dengan sakit kepala rasa sakit pada
sakit gigi, disminoure abdominal. Pada
primer, nyeri otot dan saraf pusat : rasa
nyeri sesudah operasi mengantuk,
pusing,penghilang
kabur dan
insomnia
2. Ibuprofen Sir 100mg/ 5ml untuk meringankan Mual, muntah, √ √
Tab 200mg gejala-gejala penyakit Ruam kulit, √ √ √
rematik tulang, sendi penyempitan
dan non sendi bronkus, dan
penerunan
ketajaman
penglihatan
3. Natrium diklofenak Tab 50mg pengobatan akut dan Efek samping √
kronis gejala-gejalan yang umum
reumatoid artritis dan terjadi seperti
osteteoartritis nyeri/kram
perut,konstipasi.
peninggian
enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hep
atitis
4. Parasetamol Tab 500mg meringankan rasa sakit Efek samping √ √ √
Sir 120mg / 5mL pada keadaan asakit yang umum √ √ √
kepala, sakit gigi dan terjadi seperti
menurunkan demam nyeri/kram

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 1

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
perut,konstipasi.
5. Piroxicam Tab 10mg untuk menghilangkan Gangguan saluran √ √ √
Tab 20mg nyeri radang sendi cerna, edema, √
atau rhematik pusing, sakit
kepala dan ruam
kulit
1.2 Antipirai
1. Allopurinol Tab 100mg untuk kelebihan asam Reaksi √
urat (gout) hipersensitivitas
seperti reaksi
alergi pada kulit
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1. Etil Klorida Semprot, Btl 100 untuk menghilangkan Efek samping √
mL, Kemasan rasa sakit tanpa yang serius jarang
harus kedap udara disertai hilangnya terjadi meskipun
kesadaran sebagian orang
mungkin
mengalami reaksi
alergi yang
ditandai ruam,
kesulitan
bernapas, atau
bengkak.
3. Antialergi dan Obat Anafilaksis
1 Dexamethason Tab 0.5mg untuk rinitis alergi, Muskoloskeletal, √ √
asa bronkial,deratitik gangguan
kontak, penyakit mata pencernaan,
atau peradangan atau dermatologi,kejan
alergi dan bukan g,
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
2. klorfeniramin maleat Tab 4 mg untuk mengobati Mulut kering, √ √ √
kelebihan antihistamin mengantuk, dan
seperti gatal-gatal pandangan kabur
yang disebabkan
bukan karena jamur
3. Loratadin Tab 10mg Mengurangi gejala- Lelah, sakit √
gejala yang berkaitan kepala, mulut
dengan rinitis alergik, kering, gangguan
seperti bersin-bersin, pencernaan, dan
pilek, dan rasa gatal gejala alergi yang
pada hidung, rasa menyerupai ruam.
gatal dan terbakar
pada mata serta
penyakit dermatologik
alergi lainnya
4. Setirizin Tab 10mg Alergi yang Sedasi, gangguan √
menyebabkan gatal- saluran cerna
gatal, eksim radang seperti mual,
kulit, serta terhadap muntah dan
obat-obatan dan diare.Serta efek

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 2

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
makanan kolinergik seperti
mulut kering,
sakit kepala dan
rasa kantuk
5. Prednison Tab 5mg rematoid artritis, Moonface dapat √ √ √
demam rematis yang terjadi pada
akut, asa bronkial penggunaan
lupus ariteatosus, jangka
penyakit kulit dan ata panjang,tetapi
karena alergi dan akan lenyap bila
inflamasi pengobatan
dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit, dan ulkus
peptikum
4. Antiepilepsi - Antikonvulsi
1. Diazepam Tab 2mg Memodulasi jalur Efek samping √
GABA di CNS, yang umum
sehingga adalah
mempengaruhi sistem mengantuk,
limbik untuk kesulitan
menimbulkan efek koordinasi,
tenang kelelahan,
kelemahan otot,
ataksia, dan
kepala terasa
ringan.
2. Fenobarbital Tab 30mg epilepsi, semua jenis, mengantuk, √
kecuali petit mal, letargi, depresi
status epileptikus. mental, ataksia,
nistagmus, iritabel
dan hiperaktif
pada anak: agitasi,
resah dan bingung
pada lansia; reaksi
alergi pada kulit,
hipoprotrom
binemia, anemia
megaloblastik.
5. Antimikroba
5.1 Antelmintik
5.1. Antelmintik Intestinal
1
1. Albendazol Tab 400mg obat cacing oral yang Sakit kepala, √
digunakan untuk mual, sakit perut,
membasmi berbagai muntah
cacing parasit dari
tubuh. Albendazole
efektif dalam
mengobati infeksi
yang disebabkan oleh
cacing seperti cacing

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 3

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
pita anjing, cacing pita
sapi, cacing pita babi,
cacing tambang,
cacing cambuk, cacing
gelang, dan cacing
kremi.
2. Pirantel Sir 125mg / 5 mL Dapat membasmi mual, muntah, √
berbagai jenis cacing kram perut, diare,
yang berada di dalam nafsu makan
usus, seperti cacing menurun
kermi (Enterobius sakit kepala,
vermicularis), cacing rasa mengantuk
tambang (Necator dan pusing
americanus / insomnia
Ancylostoma ruam
duodenale), cacing
gelang (Ascaris
lumbrocoides), Cacing
Trichostrongylus
colubriformis dan
Trichostrongylus
orientalis.
5.1. Antifilaria
2
1. Dietilkarbamazin Tab 100mg Filariasis, Demam, √
onkosersiasis, loaiasis, kedinginan/mengg
eosinofilia tropikal, igil, sakit kepala,
askariasis, mual, muntah,
ankilostomiasis. pusing, ngantuk,
rasa tidak enak
badan yang tidak
jelas, nyeri otot,
ruam kulit,
biduran/kaligata
yang menyeluruh,
ekserbasi
(kumatnya
penyakit atau
gejala penyakit)
limfangitis yang
masih ada,
limfadenitis,
edema limfatik, &
bentuk abses.
5.2 Antibakteri
5.2. Golongan Penisilin
1
1. Amoksisilin Tab 500mg untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan √ √ √
Sir 125mg / 5 mL nafas atas seperti yang serius dan √ √ √
tonsilitis dan infeksi fatal adalah
pernafasan bawah anafilaksis
sepertibronkitis akut terutama terjadi
dan infeksi saluran pada penderita yg
kemih hipersensitivitas
terhadap penisilin

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 4

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
5.2. Golongan Sefalosporin
2
2. Cefadroxil Kap 500mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran √ √
pernafasan , infeksi pencernaan
kulit dan jaringan (seperti kram
lunak, infeksi saluran perut,
kemih nyeri,mual,munta
h,diare) & reaksi
ghipersensitivitas(
seperti ruam kulit
merah-
merah,gatal) dapat
terjadi
5.2. Golongan kuinolon
3
1. Ciprofloxacin Tab 500mg untuk pengobatan Mual, muntah, √
infeksi yang diare, sakit
disebabkan oleh kepala, insomnia,
bakteri yang kemerahan pada
disebabkan oleh kulit.
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
5.2. Golongan Kloramfenikol
4
1. Chloramphenicol Kap 250mg untuk infeksi Mual, √
salmonella typhi dan muntah,diare,
haemophillus sindroma grey
influenzae pada bayi baru
lahir, terutama
bayi prematur
2. Thiamphenicol Sir 125mg/5mL untuk infeksi Dikrasia darah √
salmonella typhi dan terutama anemia √
haemophillus aplastik yang
influenzae dapat menjadi
serius dan fatal.
Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilak
tik, urtikaria)
5.2. Golongan Tetrasiklin
5
1. Doxycyclin Kap 500mg Infeksi saluran Sakit perut dan √
pernafasan, seperti gangguan
pneumonia, bronkitis, pencernaan, mual,
tonsilitis, muntah, sakit
nasofaringitis. Infeksi kepala, iritasi
uroginetal, infeksi pada tenggorokan
saluran pencernaan,
infeksi pada kulit dan
jaringanlunak.
2. Cotrimoxazol Kapl 400:80 mg untuk infeksi saluran ruam kulit, sakit √ √ √
(Sulfametosazol 400mg: Sir 200:40mg /5 kemih yang disebakan kepala, mual, √ √ √
Trimetoprim 40mg) mL oleh e.coli dan infeksi muntah hingga
saluran pernafasan diare.

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 5

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
streptococus
5.2. Golongan Lain-Lain
6
1. Clindamycin Kap 150mg Untuk pengobatan Mual, muntah, √
infeksi serius yang dan diare
disebabkan oleh
bakteri anaerob,
streptokokus,
pneumokokus dan
stafilokokus, seperti:
Infeksi tulang dan
jaringan lunak yang
serius, infeksi tulang
dan jaringan yang
serius, infeksi pada
panggul wanita dan
saluran kemih
2. Metronidazol Tab 500mg Urethritis dan Kadang kadang √
vaginitis yang timbul rasa mual,
disebabkan nyeri pada
Trichomonas epigastrum, rasa
Vaginalis, amebiasis, tidak enak di
pencegahan infeksi mulut, muntah
anaerob pasca oprasi, atau gangguan
giardiasis yang pada saluran cerna
disebabkan oleh sering dilaporkan,
giardia lambliasis kemerahan pada
kulit, pusing
5.3 Antifungi
1. Griseofulvin Tab 125 mg Untuk menghilangkan Sakit kepala, rasa √ √
atau menyembuhkan kering pada
penyakit infeksi yang mulut, iritasi
disebkan oleh jamur lambung, rash
infeksi pada kulit, kulit, mual
rambut dan kuku muntah, diare,
(kecuali kuku kaki), stomatitis
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
2. Ketoconazol Tab 200mg Infeksi pada kulit, Dispepsi,a sakit √ √
rambut dan kuku yang perut, diare, sakit √ √
disebabkan oleh kepala, reaksi
dermatofit dan ragi; alergi, gangguan
infeksi ragi pada haid, impotensi
saluran pencernaan

5.4 Antivirus
1. Acyklovir Tab 200mg, Untuk pengobatan Diare, sakit perut, √
400mg infeksi virus herpes mual, kembung, √
simplex pada kulit dan sakit kepala,
selaput lendir, demam, ruam

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 6

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
termasuk herpes terasa gatal,
genitalis inisial dan mengantuk
rekuren
6. Obat Kardiovaskuler
6.1 Antihipertensi
6.1. Golongan Ace Inhibitor
1
1. Captopril Tab 12,5mg; untuk hipertensi berat Batuk, diare, sakit √ √
25mg hingga sedang, kepala, mual
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker meberikan
efek yang kurang
aditif
6.1. Golongan Beta Blocker
2
1. Propanolol Tab 40mg Angina, aritmia, Hipotensi, tangan √
hipertensi, terasa dingin,
pencegahan migrain cape, lemah dan
lesu, sakit kepala,
mual, muntah,
diare
6.1. Golongan Calcium Channel Blocker
3
1. Amlodipin Tab 5 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik √
untuk hipertensi dan dgn plasebo
dapat digunakan sebagai kontrol
sebagai obat tunggal pada pasien
untuk mengontrol hipertensi atau
tekanan darah pada angina, efek
sebagai obat tunggal samping yang
untuk mengontrol sering timbul
darah pada sebagian adalah sakit
besar pasien kepala
6.2 Antiangina
1. Isosorbid Dinitrat Tab 5mg untuk mencegah nyeri pusing; wajah dan √
dada (angina) pada leher terasa panas
orang dengan kondisi dan
jantung tertentu memerah;sakit
(penyakit jantung kepala; rasa
koroner) seperti melayang
2. Nifedipin Tab 10mg Pengobatan dan Efek samping √
pencegahan angina utama yaitu
pektoris, pengobatan hipotensi atau
tambahan pada tekanan darah
hipertensi rendah yang dapat
terjadi terutama
pada saat dosis
obat ditingkatkan.
Efek samping
lainnya yang
dapat terjadi

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 7

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
adalah sakit
kepala, perasaan
pusing berputar,
sembelit, mual
dan muntah, serta
mulut kering.
Obat ini juga
dapat
menimbulkan
efek samping
pada kulit berupa
kemerahan, gatal
– gatal, dan
bengkak.
6.3 Glikosida Jantung
1. Digoxin Tab 0.25mg Gagal jantung Penurunan √
kongestif akut dan segmen ST pada
kronik. Takikardi EKG, pruritus,
supraventrikuler urtikaria, ruam
paroksismal. makular,
ginekomastia,
gangguan SSP,
anoreksia, mual,
muntah, gangguan
kecepatan denyut
jantung, kondisi,
dan irama
jantung.
6.4 Penurun Kolesterol
1. Gemfibrozil Kap 300mg untuk mengurangi gangguan pada √
kolesterol dan saluran
trigliserida (asam pencernaan
lemak) dalam darah diantaranya mual,
muntah, dan nyeri
perut; sakit
kepala, pandangan
kabur
7. Diuretik
1. Furosemid Tab 40mg Udema karena Hipokalemia, √
gangguan jantung, peningkatan kadar
sirosis hati, gangguan asam urat dan
ginjal, hipertensi kadar gula darah,
ringan dan sedang diare, mual,
muntah, pusing
8. Hormon, endokrin lain dan kontrasepsi
8.1 Antidiabetik Oral
1. Glibenklamid Tab 5mg Diabetes mellitus Hipoglikemia, √
ringan atau sedang mual, muntah,
tanpa komplikasi yang gastritis, reaksi
tidak responsif dengan alergi kulit
diet saja
2. Glimepirid Tab 2mg Sebagai tambahan dari Hipoglikemia, √
diet dan olahraga mual, muntah,
untuk menurunkan diare, gatal, sakit
gula darah pada pasien kepala.
FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 8
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
dengan diabetes
mellitus tipe II, yang
hiperglikemianya
tidak dapat dikontrol
dengan diet dan
olahraga saja
3. Metformin HCl Tab 500mg Untuk terapi pada Mual, muntah, √
pasien diabetes yang diare
tidak tergantung
insulin terutama
dengan kelebihan
berat badan dan kadar
gula darah yang tidak
bisa dikontrol dengan
diet saja.
Sebagai terapi
tambahan pada
penderita diabetes
dengan
ketergantungan
terhadap insulin untuk
mengurangi dosis
insulin yang
dibutuhkan
9. Obat Saluran Cerna
9.1 Antasida dan Anti ulkus
1. Antasida Doen Tab kombinasi Al Obak sakit maag Kadang-kadang √ √ √
hydroxida untuk mengurangi terjadi konstipasi
200mg : Mg nyeri lambung yang dan diare
hydroxida 200mg disebabkan oleh
Sir kombinasi Al kelebihan asam
hydroxida lambung dengan √ √ √
200mg/5mL : Mg gejala seperti mual,
hydroxida perih, kembung
200mg/5mL
@60mL
2. Ranitidin Tab 150mg Tukak lambung dan Diare, nyeri otot, √ √
usus 12 jari, pusing dan
hipersekresi patologik timbul ruam kulit,
sehubungan dengan konstipasi,
sindrom Zollinger - penurunan jumlah
Ellison sel darah putih
dan platelet,
sedikit
peningkatan kadar
serum kreatinin
3. Lansoprazol Kap 30mg Obat sakit maag untuk Kadang-kadang √
mengurangi nyeri terjadi konstipasi
lambung yang dan diare
disebabkan oleh
kelebihan asam
lambung dengan
gejala seperti mual,
perih, kembung
4. Omeprazol Kap 20mg Pengobatan jangka Umumnya dapat √

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 9

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
pendek pada tukak ditoleransi dengan
usus 12 jari, tukak baik.
lambung dan refluks Mual, sakit
esofagitis erosiva. - kepala, diare,
Perawatan sindroma konstipasi,
Zollinger - Ellison. kembung, ruam
kulit, urtikaria,
pruritus jarang
terjadi.
9.2 Antiemetik
1. Domperidon Tab 10mg Untuk mual muntah Mulut kering, √
Sir 5m/5mL akut. Tidak dianjurkan diare, rash kulit, √
@60mL pencegahan rutin pada rasa haus, cemas,
muntah setelah gatal.
operasi
2. Metoclopramid HCl Tab 5mg Mual dan muntah Mengantuk, diare, √
setelah tindakan sembelit dan
anastetik, setelah gejala
operasi serta setelah ekstrapiramidal
pengobatan dengan
radiasi; untuk
meringankan
(mengurangi)
simptom diabetik
gastroparesis akut dan
yang kambuh kembali.
9.3 Antihemoroid
1. Antihemoroid Supp @2g Hemoroid Hexachlorophene √
Tiap supp mgd: dapat
Bismuth Subgallate menyebabkan
150mg; iritasi lokal; gejala
Hexachlorophene keracunan
2,5mg; lignocaine sistemik;
10mg; zinc oxide perangsangan
120mg susunan saraf
pusat
9.4 Obat Untuk Diare
1. Diaform (Kaolin 550mg Tablet Untuk pengobatan Konstipasi yang √
: Pektin 20mg) simtomatik pada diare bersifat sementara
dimana tidak
diketahui
penyebabnya dengan
jelas
2. Loperamid HCl Tab 2mg Diare akut yang tidak Konstipasi, mual, √
diketahui muntah,
penyebabnya kemerahan pada
kulit, letih,
mengantuk,
pusing
3. Garam Oralit (Na Sachet Mencegah dan Efek samping √ √ √
klorida 0.52g mengobati “kurang relatif tidak ada
Kalium klorida 0.30g cairan” (Dehidrasi)
Trinatrium sitrat akibat diare/mencret/
dihidrat 0.58g muntaber
Glukosa anhidrat 2.7g

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 10

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
Bahan tambahan
secukupnya)
4. Zink Dispersibel (Zink Tablet Terapi pelengkap Dosis tinggi zink √ √ √
Elemental 20mg) diare pada anak-anak untuk periode
digunakan bersama lama dapat
dengan oral menyebabkan
Rehydration Salts penurunan
konsentrasi
lipoprotein plasma
dan absorpsi
tembaga
9.5 Laksatif
1. Dulcolax (Bisacodyl Supositoria Konstipasi, persiapan Efek samping √
10mg) prosedur diagnostik yang sering terjadi
terapi sebelum dan adalah gangguan
sesudah operasi pada saluran
pencernaan seperti
rasa tidak nyaman
atau kram perut;
Sediaan
suppositoria bisa
menyebabkan
iritasi lokal,
terutama pada
pasien yang peka
terhadap
polyethylene
glycol (PEG);
penggunaan
jangka panjang,
obat ini dapat
menyebabkan
diare dan efek
samping yang
terkait diare
seperti
hipokalemia.
10 Obat Saluran Nafas
.
10.1 Antiasma
1. Aminophyllin Tab 200mg Untuk meringankan Mual, muntah, √
dan mengatasi diare, sakit
serangan asma kepala, insomnia,
bronkial palpitasi,
hiperglikemia
2. Salbutamol Tab 2mg Kejang bronkus pada Pemakaian dosis √
semua jenis asma besar dapat
bronkial, bronkitis menyebabkan
kronis dan tremor halus pada
emphysema otot skelet
(biasanya pada
tangan)palpitasi,
kejang otot,
takikardia, sakit
kepala dan

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 11

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
ketegangan,
mimisan cepat
marah, susah tidur
10.2 Antitusif
1. Lodecon Tablet Untuk meringankan Mengantuk, √
Tiap tab mgd: gejala gejala flu gangguan
Parasetamo 250mg; seperti demam, sakit pencernaan,
Gliseryl Guaiakolat kepala, hidung insomnia, gelisah,
50mg; Chlorpheniramin tersumbat dan bersin- eksitasi, tremor,
maleat 1mg, dan bersin disertai batuk takikardia,
fenilefrin HCl 2mg aritmia, mulut
kering, palpitasi,
retensi urin
10.3 Mukolitik dan Ekspektoran
1. Ambroxol Tab 30mg Sebagai sekretolitik Efek samping √
pada gangguan ringan pada
saluran nafas akut dan saluran cerna,
kronis khususnya pada jarang terjadi
eksaserbasi bronkitis reaksi alergi pada
kronis dan bronkitis kulit,
asmatik dan asma pembengkakan
bronkial wajah, demam.
2. Gliseril Guaiakolat Tab 100mg Meredakan batuk Jarang terjadi √ √ √
berdahak (sebagai mual, mengantuk
ekspektoran)
3. OBH (Obat Batuk Sir komposisi: Mengencerkan √
Hitam) Kombinasi: @ 100mL produksi mukus di
Succus Liquiritae saluran pernafasan
166.66mg
Ammonium chlorida
100mg
Ammonium anisi spir
100mg
4. Fortusin Sir @60mL Untuk batuk dan pilek Mengantuk, √
Tiap 5mL mgd: gangguan
Dipenhydramin HCl pencernaan,
5mg; Bromhexine HCl insomnia, gelisah,
4mg; Phenyleprin HCl eksitasi, tremor,
5mg; Sodium Sitrat takikardia,
25mg; Amonium aritmia, mulut
klorida 62,5mg; Succus kering, palpitasi,
liquirite 180mg retensi urin
10.4 Dekongestan, Antiinfluenza, dan Lain-Lain
1. Solafluz Sir @60mL Meringankan gejala Mengantuk, √
Tiap 5 ml mgd: flu seperti demam, kadang-kadang
Parasetamol 120mg; sakit kepala, bersin- pusing, mulut
Gliseril Guaiakolat bersin, dan hidung kering, ruam
25mg; klorfeniramin tersumbat yang kulit,penggunaan
Maleat 1mg; Fenilefrin disertai batuk jangka panjang
HCl 5mg berdahak dapat
menyebabkan
kerusakan hati
11 Vitamin dan Mineral
.

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 12

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
11.1 Vitamin B
1. Vit B1 (Tiamin HCl) Tab 50mg Pencegahan dan Berkeringat, √ √ √
pengobatan mual, gelisah,
kekurangan vit B1; pendarahan pada
gangguan saraf seperti saluran cerna juga
neuritis; gangguan bisa terjadi
saluran cerna yang
dasarnya karena
kekurangan vitamin
B1, beri-beri
2. Vit B6 (Piridoxin) Tab 10mg Defisiensi Vitamin B6 Reaksi alergi √
parah (ruam;
gatal-gatal; sulit
bernapas; sesak
pada dada;
bengkak di mulut,
wajah, bibir, atau
lidah);
menurunnya
kemampuan indra
peraba, suhu, atau
getaran; hilangnya
keseimbangan;
mati rasa pada
kaki atau sekitar
mulut; mati rasa
atau kesemutan
pada kulit.
6. Vitamin B kompleks Tab Membantu memenuhi Overdosis vitamin √ √ √
kebutuhan vitamin B B kompleks
kompleks ditandai dengan:
pusing, sering
buang air kecil,
perubahan warna
urin, tinja
berwarna hitam,
sembelit, diare,
sakit perut, mual,
muntah,
kemerahan pada
kulit dan gatal-
gatal.
Bersumber dari:
Waspada Efek
Samping Vitamin
B Kompleks |
Mediskus
11.2 Vitamin C
1. Vit C (Asam Askorbat) Tab 50mg Untuk pencegahan √
dan pengobatan
vitamin c
11.3 Vitamin dan Mineral
1. Siobion Kapsul Untuk mencegah dan .Mual dan muntah √
mengobati anemia,
defisiensi vit C dan

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 13

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
vit D serta kalsium,
terutama pada masa
kehamilan dan
menyusui
2. Vitromega Kapsul Sebagai suplementasi √
untuk membantu
kebutuhan vitamin
dan mineral yang
meningkat terutama
pada ibu hamil,
menyusui, kondisi
setelah sakit
11.4 Multivitamin
1. Truvit Sir @60mL Suplementasi vitamin, √
lysin, DHA dan
kalsium serta
membantu menjaga
daya tahan tubuh
11.5 Lain-Lain
1. Asam Folat Tab 1 mg Memenuhi kebutuhan Gejala alergi √
Besi dan asam folat umumnya berupa
kulit gatal dan
biduran, reaksi
alergi yang berat
dapat ditandai
dengan rendahnya
tekanan darah,
syok, mual,
muntah,
kemerahan pada
kulit, serta sesak
napas. Saluran
cerna seperti
mual, kembung,
dan nyeri perut
pernah
dilaporkan.
sistem saraf pusat
bisa gangguan
tidur, gangguan
konsentrasi,
mudah marah,
kecemasan,
depresi,
kebingungan, dan
gangguan
penilaian.
2. Kalsium Laktat (Kalk) Tab 500mg Untuk mencegah dan Hiperkalsemia, √ √
mengobati kekurangan gangguan
kalsium, seperti pada gastrointestinal,
masa pertumbuhan, brakikardia,
kehamilan, saat aritmia
menyusui dan usia
lanjut, osteoporosis
12 Obat Mata Topikal

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 14

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
.
1. Gentamycin Sulfat Salep mata 1% Untuk pengobatan Iritasi pada mata √
Tube@ 3.5g infeksi yang sementara
disebabakn oleh
bakteri yang rentan
terhadap gentamicin
pada struktur sebelah
luar dari mata. Juga
digunakan untuk
pencegahan infeksi
mata setelah
pembuangan benda
asing di kornea atau
konjunctiva, setelah
trauma kimia atau
fisik dan setelah
bedah mata
2. Chloramphenicol Salep mata 1% Pengobatan Iritasi lokal √
Tube @5g konjungtivis bakteri seperti gatal-gatal,
disebabkan oleh rasa terbakar,
escherichia colli, dermatitis
Haemophillus
influenzae,
Staphylococcus
aureus, Streptococcus
haemolyticus
3. Cendo Setamid 15% Tetes mata √
botol@5ml
13 Obat Telinga Topikal
.
1. Chloramphenicol Tetes Telinga 1% Infeksi superfisial Iritasi lokal √ √
@10mL pada saluran telinga seperti rasa gatal,
luar oleh bakteri gram rasa panas,
positif atau gram dermatitis
negatif yang peka veskuler dan
terhadap mokulopapular
chloramphenicol
2. Fenol Gliserol Tetes Telinga √ √ √
(Phenol 100mg/mL 10% @5mL
Gliserol 1mL/mL)
14 Obat kulit Topikal
.
1. Gentamicin Krim kulit 0,1% infeksi kulit primer Iritasi ringan dan √
Tube@5g aupun sekunder yang dapat
disebabkan bakteri menimbulkan
negatif aerobik yang reaksi
sensatif hipersensitivitas,
eritema, pruritus
dan sensitasi
2. Bacitrasin (Basitrasin Krim kulit untuk pengobatan Efek samping √ √ √
500 IU/g-polimyxin B Tube@5g infeksi kulit yang jarang terjadi
sulfat 10000 IU/g) disebabkan oleh seperti reaksi
mikro organisme alergi kulit, erupsi
dan beberapa
gejala alergi lain.

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 15

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
3. Ketokonazol Krim kulit 2% Infeksi pada kulit, Gatal, iritasi √ √
Tube@10g rambut dan kuku yang ringan, kulit yang
disebabkan oleh memerah,
dermatofit dan ragi; bengkak
infeksi ragi pada
saluran pencernaan
4. Miconazol Krim kulit 2% untuk mengobati rasa terbakar, √ √
Tube@10g gatal- gatal, kadas, tersengat,
kudis dan kutu air bengkak, iritasi,
kemerahan,
benjolan seperti-
jerawat, dan
pengelupasan
pada kulit yang
diobati.
4. Antifungi doen Salep kulit Untuk pengobatan Kulit kering, √ √
kombinasi Pot@30g penyakit kulit yang iritasi kulit ringan
(Ac salicylicum 30mg/g disebabkan oleh jamur
: Ac. Benzoicum
60mg/g)
5. Salep 2-4 (salisilat Salep kulit Asam Membantu Kulit kering, √ √
20mg/g : Sulfur Pot@30g meringankan penyakit iritasi kulit ringan
40mg/g) kulit seperti panu,
kadas, kudis, kurap
6. Acyklovir Krim 5% Untuk pengobatan Bengkak, nyeri, √
Tube@5g infeksi virus herpes rasa seperti
simplex pada kulit dan terbakar, rasa
selaput lendir, gatal, kulit kering
termasuk herpes atau mengelupas
genitalis inisial dan
rekuren
7. Betametason Krim Tube@5g Untuk peradangan menyebabkan √ √ √
kulit yang disebabkan iritasi kulit,
oleh mikroorganisme, misalnya gatal,
zat kimia, iritasi terbakar,
termik, trauma atau menyengat.
alergen, eksema
diskoid dan atopik,
psoriasis
8. Hidrocortison Krim 2.5% obat anti radang pada Rasa terbakar, √ √ √
Tube@5g kulit (yang bukan gatal, kekeringan,
disebabkan infeksi) atropi kulit,
seperti eksim dan infeksi sekunder.
alergi kulit seperti :
dermatitis atopi,
dermatitis kontak,
dermatitis alergik,
pruritus anogenital
dan neurodermatitis.
9. Salisil Bedak 2% Antipruritus
15 Antifibrinolitik
.
1. Pitomenadion (Vit K) Tab 10mg Mencegah /mengatasi hiperbilirubinemia √
pendarahan akibat dapat terjadi pada
defisiensi vitamin k pemakaian dosis

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 16

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
tinggi secara
berulang
16 Obat Injeksi
.
1. Dexamethason Inj 5mg/mL Terapi gejala alergi Pemakaian secara √ √ √
Ampul@1mL terus menerus
dapat
menimbulkan
posterior sub
kapsular katarak,
glaukoma, dan
dapat
mempermudah
terjadinya infeksi
sekunder pada
mata yang
disebabakan oleh
jamur atau virus;
penggunaan
jangka panjang
pada anak dapat
menghambat
pertumbuhan,
moonface, edema,
hirsutism
2. Aminophyllin Inj 24mg/mL Untuk meringankan Mual, muntah, √
Ampul@10mL dan mengatasi diare, sakit
seranagan asma kepala, insomnia,
bronkial palpitasi,
takikardi,
hiperglikemia
3. Ampicillin Inj 1000mg/vial Infeksi yang Reaksi alergi √
disebabakan oleh seprti ruam kulit,
gram positif atau gastrointestinal,
negatif, infeksi anemia,
pernafasan, infeksi trombositofenia,
saluran kemih, gonore leukopenia
yang tidak
komplikasi,infeksi alat
kelamin wanita,
infeksi saluran
pencernaan
4. Epinephrin Inj 1mg/mL Untuk mengatasi Tremor, √
Ampul@1mL anafilaktis akut pada takikardia,
keadaan darurat; pada aritmia, mulut
penghambatan saluran kering, kaki
pernafasan yang tangan menjadi
reversibel dingin; ansietas,
palpitasi, sakit
kepala, muka
pucat, gelisah,
pusing, perasaan
lemah, kesulitan
bernafas
4. Ceftriaxon Inj 1000mg/vial Infeksi saluran kemih, Reaksi √

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 17

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
infeksi saluran hipersensitivitas
pernapasan bagian seperti kulit
bawah dan kemerahan dan
pneumonia, infeksi demam kolitis
kulit dan jaringan pseudomembran
lunak, infeksi tulang (seperti kram dan
dan sendi, infeksi intra nyeri pada
abdominal, infeksi lambung dan
gonokokus, infeksi abdomen; diare,
velvik pada wanita, demam); anemia
otitis media, hemolitik;
meningitis, gonorrhea trombositopenia,
tidak terkomplikasi, leukoponia;
profilaksis infeksi gangguan fungsi
perioperatif ginjal;
peningkatan
BUN, SGOT,
SGPT; sakit
kepala
5. Cefotaxim Inj 1000mg/vial Infeksi saluran kemih, Gangguan fungsi √
infeksi saluran ginjal, diare,
pernapasan bawah, mual, muntah,
infeksi kulit pada vertigo, rash,
jaringan lunak, infeksi pruritis
tulang dan sendi,
infeksi intra
abdominal, meningitis
6. Gentamisin Inj 40mg/mL Untuk pengobatan Pusing, vertigo, √
Ampul@2mL infeksi oleh telinga
pseudomonas berdenging dan
aeruginosa, proteus berkurangnya
species, escherichia pendengaran;
colli, klebsiella- anemia; kurang
enterobacter – nafsu makan,
serratia species, hipotensi,
Citrobacter species hipertensi, gatal-
dan Staphylococcus gatal, demam,
species efektif pada sakit kepala,
pengobatan spesies mual, muntah
neonatal bacterial,
meningitis, saluran
kemih, saluran
pernapasan saluran
pencernaan, kulit,
tulang, jaringan lunak
termasuk luka bakar
7. Sotatic Inj 5mg/mL Memudahkan intubasi Pada takaran √
(Metoklopramid) Ampul@2mL usus pada anak-anak tinggi
dan orang dewasa; menyebabkan
merangsang pusing,
pengosongan lambung kegelisahan, lelah
dan transit barium di yang berlebihan,
susu pada keadaan gejala
dimana keterlambatan ekstrapiramidal,
pengosongan pemakaian jangka
mengganggu panajang untuk
FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 18
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
pemeriksaan anak-anak,
radiologis lambung sembelit, diare
dan usus; mencegah dan mengantuk
mual dan muntah pada
pasca operasi dan
kemoterapi kanker
uang emetogenik
8. Lidocain Inj 2% Anastetik Lokal Reaksi terhadap √ √ √
Ampul@2mL kulit,pada dosis
tinggi terjadi mata
kabur,
mengantuk, mual,
muntah, hipotensi
9. Asam Traneksamat Inj 100mg/mL Fibrinolisis pada Mual, muntah, √
Ampul@5mL menoragia, epistaksis, diare, namun
komplikasi pada gejala ini akan
persalinan dan hilang setelah
berbagai prosedur dosis dikurangi
operasi termasuk
operasi kandung
kemih; pencabutan
gigi pada pasien
hemofilia
10. Dipenhidramin Inj 10mg/mL Antihistamin: Pada Gatal-Gatal, kulit √
Amp @ 1 mL reaksi alergi dalam memerah, banyak
darah atau plasma berkeringat, mulut
hidung dan
tenggorokan
kering, retensi
urin, gangguan
pencernaan,
pusing dan susah
tidur
11. Magnesium Sulfat Inj 20% Suplemen mineral Sakit perut, diare, √
Inj 40% yang digunakan untuk reaksi alergi √
mencegah dan seperti: ruam,
mengobati rendah gatal atau
magnesium dalam bengkak, pusing
darah berat, kesulitan
bernafas
12. Piracetam Inj 200 mg/mL Pengobatan infark Iritabilitas, √
Ampul@5mL serebral insomnia, diare,
sakit kepala,
mulut kering,
meningkatnya
libido dan berat
badan,reaksi
hipersensitif pada
kulit
13. Furosemid Inj 10mg/mL Terapi tambahan pada Mual, muntah, √
Ampul@2mL udema pulmonari diare, tinitus dan
akut; digunakan jika gangguan
diuresis diperlukan pendengaran,
dengan cepat atau pusing, anemia,
penggunaan oral tidak dermatitis

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 19

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
memungkinkan eksfoliatif,
hipotensi
ortostatik,
hiperglikemia
14. Vitamin B12 Inj 500mcg/mL Devisiensi Vit B12 Jarang terjadi: √ √ √
Ampul@1mL seperti pada anemia Kulit memerah,
pernisiosa reaksi anafilaktik,
pruritus
15. Phytomenadion (Vit K) Inj 2mg/mL Profilaksis dan Pemberian secara √ √
Ampul@1mL pengobatan i.v dapat
hemorrhage pada bayi menyebabkan
yang baru lahir/ muka menjadi
neonatus merah,
berkeringat, rasa
sakit pada dada;
secara i.m
menebabkan rasa
sakit pada tempat
suntikan; secara
parenteral pada
bayi baru lahir
dapat
meningkatkan
“unbound plasma
bilirubil) dan
menyebabkan
anemia hemolitik
serta
hemoglobinuria
16. Methyl Ergometrin Inj 0.2mg/mL Melancarkan kala 3 Mual, muntah dan √ √
Maleate Ampul@1mL pada partus; sakit perut dapat
pendarahan uterus terjadi pada
setelah plasenta lepas, pemberian dosis
atoni uterus, besar. Hipertensi
subinvolusi uterus jarang
pada puerperium, Dilaporkan
lokhiometra; timbulnya
pendarahan uterus kelainan kulit,
karena pembedahan nyeri kepala atau
caesaria; pendarahan reaksi
uterus karena abortus kardiovaskuler
seperti hipertensi,
vertigo
takhikardia,
bradikardia
17. Oxsytocin Inj 10 IU/mL Memicu pendarahan Mual, muntah, √ √
Ampul@1mL pada rahim; mengatasi sakit kepala,
pendarahan setelah kontraksi yang
proses persalinan berlebihan
18. Diazepam Inj 5mg Serangan kecemasan, Merasa ngantuk √
insomnia, dan pusing,
melemaskan otot merasa lemas,
kejang, kejang karena gangguan fungsi
epilepsi atau demam, koordinasi atau
obat-obatan pra keseimbangan,

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 20

 Nama Obat dan Uraian Fasilitas
Kesehatan
Formulasi
Nomor Kelas terapi, Sub (Bentuk
Puskes
Kelas Terapi, Nama Sediaan, Khasiat Efek Samping Pustu Bides
mas
Generik Kekuatan dan
Kemasan)
operasi, gejala putus sakit kepala,
alkohol mudah lupa dan
merasa bingung,
bersikap agresif
19. Tramadol HCl Inj 100mg/2mL Nyeri akut dan kronis Mual, muntah, √
Ampul@2mL yang berat; nyeri konstipasi, diare
setelah operasi; nyeri
akibat diagnostik

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. Besi II sulfat 200 mg + Asam Kapsul Memenuhi kebutuhan Mual, muntah, pusing
folat 0,25 mg (tablet tambah Besi dan asam folat
darah kombinasi)
2. Mineral mix, kombinasi:Kalium Kapsul Mual, muntah, pusing
klorida 1792 mg, Trikalium
sitrat (1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida(6H2O) 608
mg, seng asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11 mg
3. Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak Mencegah dan
100.000 IU, 200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A
III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. OAT KATEGORI I- .
KDT(FDC)
2. OAT KATEGORI II-
KDT(FDC)
3. OAT ANAK -KDT . .

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. Etyl Chloride Spray .
2. Eugenol cairan
3 Glass Ionomer

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 21

1. Glukosa Larutan infus 5% dan Terapi cairan
10% steril
2. Natrium klorida 0,9% Terapi cairan
3. Povidon iodine 10% Antiseptik
4. Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang mungkin
mengembalikan terjadi karena larutannya
keseimbangan elektrolit atau cara pemberiannya,
pada dehidrasi termasuk timbulnya
panas, infeksi pada tempat
penyuntikan, flebitis yang
meluas pada penyuntikan

VI. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

0
No Nama BMHP

1. Alat Suntik 1 cc
2. Alat Suntik 10 cc
3. Alat Suntik 2,5 cc
4. Alat Suntik 3 cc
5. Alat Suntik 5 cc
6. Alkohol 70% 1 L
7. Bisturi no 11
8. Catgut Chromic 2/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
9. Catgut Chromic 3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
10. Catgut Plain 2/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
11. Catgut Plain 3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
12. Folley Catheter 2 way No. 12
13. Folley Catheter 2 way No. 18
14. Folley Catheter 2 way No. 20
15. Infusion set Dewasa
16. Infusion set Pediatric
17. IV Catheter No. 18 G x 32 mm
18. IV Catheter No. 20 G x 1 1/4"
19. IV Catheter No. 22 G x 1"
20. IV Catheter No. 24 G x 3/4"
21. IV Catheter No. 26 G x 1/2"
22. Kapas - Kasa berlemak 500 g
23. Kasa Hydrofil 40 x 80 cm
24. Kasa hydrofil Steril 16 x 16 cm
25. Kasa Kompres Steril 40 x 40 cm
26. Kasa Pembalut 2 x 80 cm
27. Kasa Pembalut 36mx 80 cm
28. Kasa Pembalut Hydrofil 4 x 10 cm
29. kassa hidrofil steril uk 28x22
30. Lysol 1 L
31. Nelathon Catheter No. 12
32. Nelathon Catheter No. 14
33. Nelathon Catheter No. 8
34. Plester 5 yard x 2 inch
35. Sarung tangan steril
36. Sarung tangan
37. Silk 2/0 + jarum 1/2 GT 35 mm
38. Silk 3/0 + jarum 1/2 GT 35 mm
39. Surgical Mask - 3 ply Tie On
40. Umbilical Cord Klem Steril Nylon
41. Urinal Bag Standard Steril 2 L
42. Wingneedle 21 G

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 22

42. Folley Catheter 2 way No. 16
43. Rivanol 300 ml

Sumedang, Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sumedang Selatan

H. Syarhan,dr.MM
NIP. 19691201 200212 1 004

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 23

 INDEKS KELAS TERAPI

No Kelas Terapi Halaman

1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID 1
DAN ANTI PIRAI
1.1 Analgetik Non Narkotik 1
1.2 Antipirai 2
2 Anestetik 2
2.1 Anestetik Lokal 2
3 Antialergi dan Obat Anafilaksis 2
4 Antiepilepsi-Antikonvulsi 3
5 Antimikroba 3
5.1 Antelmintik 3
5.1.1 Antelmintik Intestinal 3
5.1.2 Antifilaria 4
5.2 Antibakteri 4
5.2.1 Golongan Penisilin 4
5.2.2 Golongan Sefalosporin 4
5.2.3 Golongan Kuinolon 5
5.2.4 Golongan Kloramfenikol 5
5.2.5 Golongan Tetrasiklin 5
5.2.6 Golongan Lain-Lain 5
5.3 Antifungi 6
5.4 Antivirus 6
6 Obat Kardiovaskuler 7
6.1 Antihipertensi 7
6.1.1 Golongan Ace Inhibitor 7
6.1.2 Golongan Beta Blocker 7
6.1.3 Golongan Calcium Channel Blocker 7
6.2 Antiangina 7
6.3 Glikosida Jantung 8
6.4 Penurun Kolesterol 8
7 Diuretik 8
8 Hormon, endokrin lain dan kontrasepsi 8
8.1 Antidiabetik Oral 8
9 Obat Saluran Cerna 9
9.1 Antasida dan Anti ulkus 9
9.2 Antiemetik 10
9.3 Antihemoroid 10
9.4 Obat Untuk Diare 10
9.5 Laksatif 11
10 Obat Saluran Nafas 11
10.1 Antiasma 11
10.2 Antitusif 12
10.3 Mukolitik dan Ekspektoran 12
10.4 Dekongestan, Antiinfluenza, dan Lin-Lain 13
11 Vitamin dan Mineral 13
11.1 Vitamin B 13
11.2 Vitamin C 14
11.3 Vitamin dan Mineral 14
11.4 Multivitamin 14
11.5 Lain-Lain 14
12 Obat Mata dan Topikal 15
13 Obat Telinga Topikal 16

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 24

14 Obat Kulit topikal 16
15 Antifibrinolitik 17
16 Obat Injeksi 17

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 25