DATA DASAR LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERM

TAHUN 2023
" HARAP DIISI DI WARNA KUN
N A M A
PUSKESMAS KECAMATAN KEPALA PUSKESMAS PETUGAS GUDA
Hj. Tati Rohayati, STr. Keb Indra Kusumaya
SUMEDANG SELATAN SUMEDANG SELATAN
NIP. 19691204 198103 2 002 NIP.19830215 20

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA GUDANG FARMASI

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm.
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002

Sisa Vaksin untuk Akhir Bulan November

STOCK OPTIMUM Thn. 2023
Tahun 2022

1. HEPATITIS B. 63 1. HEPATITIS B. 70
2. B C G 36 2. B C G 40
3. DPT/HB-Hib 45 3. DPT/HB-Hib 90
4 POLIO B-OPV 47 4 POLIO B-OPV 70
5 POLIO IPV 5 Dosis 25 5 POLIO IPV 5 Dosis 60
6 P C V 44 6 P C V 60
MEASLES RUBELLA MEASLES RUBELLA
7 35 7 50
Bayi, Baduta & SD Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin Td Bumil + Catin
8 37 8 50
& Anak SD Kls 2 & 5 & Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD 7 9 DT SD 0
10 HPV BIAS 0 10 HPV BIAS 0
11 ADS 0.05 cc 68 11 ADS 0.05 cc 100
12 ADS 0.5 cc 2775 12 ADS 0.5 cc 1000
13 ADS 5 cc 78 13 ADS 5 cc 100
14 Saffety Box 94 14 Saffety Box 20
 LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
2023
WARNA KUNING "
TARGET
PETUGAS GUDANG OBAT IBU BAYI
Indra Kusumayadi, S. Farm HAMIL L P
NIP.19830215 200501 1 004 909 383 357

JUMLAH MURID SD Kelas 1, 2, 5 dan 6

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUMEDANG SELATAN
* ( diisi pada waktu penerimaan murid baru )
di Bulan Juli dan Agustus 2023
KELAS 1 : Vaksin MEASLES RUBELLA (MR) dilaksanakan
di Bulan Agustus dan September 2023
KELAS 1 : Vaksin DT
L : 575 Siswa
P : 527 Siswa

KELAS 2 : Vaksin Td
L : 522 Siswa
P : 493 Siswa

KELAS 5 : Vaksin Td DAN HPV

L : 524 Siswa
P : 489 Siswa

KELAS 6 : Vaksin HPV

P : 0 Siswa
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / I / 2023 Januari 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Desember 2022 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Januari 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

Akhir Bulan MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA November Desember DIAAN Desember bln. Januari 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2022 2022 2022 Desember APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2022 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 63 7 70 8 62 70 8
2 B C G Amp 36 14 50 16 34 40 6
3 DPT/HB-Hib Vial 45 20 65 53 12 90 78
4 POLIO B-OPV Vial 47 33 80 38 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 25 15 40 29 11 60 49
6 P C V Vial 44 56 100 61 39 60 21
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 15 50 20 30 50 20
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 37 13 50 14 36 50 14
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 7 0 7 7 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 68 30 98 46 52 100 48
12 ADS 0.5 cc Buah 2775 0 2775 700 2075 1000 -1075
13 ADS 5 cc Buah 78 20 98 26 72 100 28
14 Saffety Box Buah 94 0 94 2 92 20 -72

JUMLAH SASARAN
BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5
IBU HAMIL
L P L P L P L P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / II / 2023 Februari 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Januari 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Februari 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Desember Januari 2023 DIAAN Januari 2023 bln. Januari Februari BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2022 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 62 8 70 44 26 70 44
2 B C G Amp 34 6 40 16 24 40 16
3 DPT/HB-Hib Vial 12 55 67 35 32 90 58
4 POLIO B-OPV Vial 42 10 52 38 14 70 56
5 IPV 5 Dosis Vial 11 49 60 23 37 60 23
6 P C V Vial 39 21 60 43 17 60 43
MEASLES RUBELLA
7 Vial 30 20 50 23 27 50 23
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 36 14 50 14 36 50 14
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 52 50 102 102 0 100 100
12 ADS 0.5 cc Buah 2075 0 2075 853 1222 1000 -222
13 ADS 5 cc Buah 72 30 102 27 75 100 25
14 Saffety Box Buah 92 0 92 11 81 20 -61

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / III / 2023 Maret 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Februari 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Maret 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Januari MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Februari DIAAN Februari bln. Februari Maret 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 26 34 60 22 38 70 32
2 B C G Amp 24 16 40 13 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 32 58 90 43 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 14 56 70 28 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 37 23 60 20 40 60 20
6 P C V Vial 17 43 60 31 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 27 23 50 15 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 36 14 50 20 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 0 100 100 30 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 1222 0 1222 477 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 75 25 100 23 77 100 23
14 Saffety Box Buah 81 0 81 9 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / IV / 2023 April 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Maret 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : April 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Februari Maret 2023 DIAAN Maret 2023 bln. Maret April 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / V / 2023 Mei 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : April 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Mei 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Maret MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 April 2023 DIAAN April 2023 bln. April Mei 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / VI / 2023 Juni 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Mei 202 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Juni 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir April MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Mei 2023 DIAAN Mei 2023 bln. Mei 2023 Juni 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C x E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / VII / 2023 Juli 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Juni 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Juli 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Mei MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Juni 2023 DIAAN Juni 2023 bln. Juni Juli 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357 575 527 522 493 524 489 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / VIII / 2023 Agustus 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Juli 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Agustus 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Juni MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Juli 2023 DIAAN Juli 2023 bln. Juli 2023 Agustus BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357 575 527 522 493 524 489 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / IX / 2023 September 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Agustus 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : September 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Juli MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Agustus DIAAN Agustus bln. Agustus September BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357 575 527 522 493 524 489 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / X / 2023 Oktober 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : September 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Oktober 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Agustus September DIAAN September bln. Oktober BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 September 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2023 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357 575 527 522 493 524 489 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / XI / 2023 November 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Oktober 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : November 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA September Oktober DIAAN Oktober 2023 bln. Oktober November BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C x E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357 575 527 522 493 524 489 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / XII / 2023 Desember 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : November 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Desember 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Oktober November DIAAN November bln. Desember BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 November 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2023 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 47 47 47 90 43
4 POLIO B-OPV Vial 42 42 42 70 28
5 IPV 5 Dosis Vial 40 40 40 60 20
6 P C V Vial 29 29 29 60 31
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
909 383 357 575 527 522 493 524 489 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUMEDANG SELATAN Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / I / 2024 Januari 2024
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Desember 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Januari 2024 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

Akhir Bulan MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA November Desember DIAAN Desember bln. Januari 2024 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 Desember APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2023 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 38 38 38 70 32
2 B C G Amp 27 27 27 40 13
3 DPT/HB-Hib Vial 90 90 90 90 0
4 POLIO B-OPV Vial 70 70 70 70 0
5 IPV 5 Dosis Vial 60 60 60 60 0
6 P C V Vial 60 60 60 60 0
MEASLES RUBELLA
7 Vial 35 35 35 50 15
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 30 30 30 50 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 70 70 70 100 30
12 ADS 0.5 cc Buah 745 745 745 1000 255
13 ADS 5 cc Buah 77 77 77 100 23
14 Saffety Box Buah 72 72 72 20 -52

JUMLAH SASARAN
BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5
IBU HAMIL
L P L P L P L P
909 383 357

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Indra Kusumayadi, S. Farm Hj. Tati Rohayati, STr. Keb
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP.19830215 200501 1 004 NIP. 19691204 198103 2 002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002