PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Simpang Gadis Kelurahan Tugusari Kec. Sumberjaya
Telp.082179678499, Email:pkmsby@gmail.com, Kode pos: 34571

BERITA ACARA STOCK OPNAME FISIK PERSEDIAAN

Pada hari ini Sabtu, tanggal 31 bulan Desember tahun 2022, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
I. Nama : Wenda Triyana, S.Tr.Keb
NIP : 19910822 201503 2 006
Jabatan : Penanggung jawab Imunisasi
Unit Kerja : Puskesmas Sumberjaya

III.
Telah melaksanakan opname fisik Persediaan vaksin rutin dangan hasil sebagaimana terdapat
pada lampiran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelaksana Opname Fisik Persediaan,

Penanggung Jawab Program Imunisasi

Wenda Triyana, S.Tr.Keb

NIP. 19910822 201503 2 006
 SISA STOCK VAKSIN DAN BMHP LOGISTIK RUTIN PER TANGGAL 31 DESEMBER 2022
UPTD Puskesmas Sumberjaya

NO NAMA @DOSIS/ PRODUSEN No Batch EXPIRE MFG DATE JUMLAH JUMLAH

VAKSIN/ VIAL DATE (VIAL) (DOSIS)
BMHP
1 BCG 10 dosis PT.BIOFARMA 0371MA045 Jan 2024 Feb 2022 3 10
2 Pelarut BCG PT.BIOFARMA 3
3 POLIO 10 dosis PT.BIOFARMA 2053022 April 2024 April 13 2022 3 30
4 POLIO 3
DROPPER
5 DPT HB Hib 5 Dosis PT.BIOFARMA 5043921 Nov 2023 Nov 08 2021 5 25
6 HB UNIJECT 1 Dosis - - - - - -
7 PCV 5 Dosis Pfizer Indonesia GL6832 Mei 2023 5 25
8 MR 10 Dosis PT.BIOFARMA 0121W147 Jun 2024 Jan 2022 10 100
9 Pelarut MR PT.BIOFARMA 10
10 IPV 5 Dosis PT.BIOFARMA 2100121 Mei 2024 April 14 2021 4 20
11 Td 10 Dosis PT.BIOFARMA 0412922 5 Juli 2025 25 Juni 2022 5 50
12 ADS 0,05 ML ONEJECT S22JAB001 Sep 2027 Okt 2022 200 200
13 ADS 0,5 ML ONEJECT S22DCK009 Mar 2027 Apr 2022 500 500
14 ADS 5 ML ONEJECT S22HGC001 Jul 2027 Agst 2022 400 400
15 SB PT.Medibest 27 27
Indonesia

Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Sumberjaya Penanggung Jawab Program Imunisasi

Mediansah.SKM.M.Kes Wenda Triyana, S.Tr.Keb

NIP.19810810 200502 1 003 NIP. 19910822 201503 2 006
 SISA STOCK VAKSIN DAN BMHP LOGISTIK RUTIN PER TANGGAL 31 DESEMBER 2022
UPTD Puskesmas Sumberjaya

NO NAMA @DOSIS/ PRODUSEN No Batch EXPIRE MFG DATE JUMLAH JUMLAH

VAKSIN/ VIAL DATE (VIAL) (DOSIS)
BMHP

NIHIL

Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Sumberjaya Penanggung Jawab Program Imunisasi

Mediansah.SKM.M.Kes Wenda Triyana, S.Tr.Keb

NIP.19810810 200502 1 003 NIP. 19910822 201503 2 006