SURAT IZIN KERJA BIDAN / SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIKB / SIPB)
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Izin Kerja Bidan /
Surat Izin Praktik Bidan ( SIKB/SIPB ) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik mandiri
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Pas photo 4x6 sebanyak 3 lembar
9. Surat Kuasa bermaterai untuk ke Dinas Perizinan
Pemohon,
Untuk mengurus Pengajuan Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada Dinas Perizinan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan telah memiliki sarana dan prasarana tempat Bidan Praktik Mandiri di Dusun
III, RT 004 /RW 003, Sumberagung Kec. Ambarawa Kab. Pringsewu, Lampung yang sesuai dengan
PERMENKES Nomor 28 Tahun 2017.