KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkat rahmat dan ridha-Nya

sehingga penyusunan “Borang Penilaian Diri” Periode 2014-2019 ini dapat terselesaikan.

Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurahkan kepada Rasulullah SAW, keluarga, sahabat

dan kita semua sebagai umatnya. Aamiin...

Penyusunan Borang Penilaian Diri ini disusun sebagai persyaratan perpanjangan STR

(Surat Tanda Registrasi). Oleh sebab itu, dalam kesempatan ini penyusun mengucapkan terima

kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunannya. Sehingga, penyusunan Borang

Penilaian Diri ini dapat berjalan dengan lancar tanpa ada hambatan.

Kami menyadari, Borang Penilaian diri ini belum lengkap dan jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, saran dan kritik sangat kami harapkan untuk perbaikan penyusunan selanjutnya, dan

semoga Borang Penialana ini bermanfaat bagi semua pihak.

Akhirnya, semoga Allah SWT, selalu memberikan petunjuk dan ridha-Nya. Serta

mencurahkan keberkahan atas apa yang telah kita usahakan dengan berlipat ganda. Aamiin Yaa

Rabbal ‘Aalamiin…

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sumedang, Februari 2020

Penyusun

1
 IDENTITAS DIRI

Nama : Winda, AMd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 4 mei 1991

Pekerjaan : Bidan Praktek Mandiri di BPM Hj. Ai Kuraesin

Alamat Tempat Tinggal : Kp. Tambun RT. 011/010 Kelurahan Bintara Jaya

Kecamatan Bekasi Barat Kota Bekasi

No HP : 0858-8932-2435

Alamat Tempat Kerja : Jl. Raya Cimalaka Dusun Margamulya Desa Cimalaka

Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

Nomor KTA : 10.09.0883

Nomor STR : 13 02 52114-0758010

Masa berlaku STR : Juli 2014 s/d 4 Mei 2019

Tahun Lulus Pendidikan : 2012

D III Bidan / Profesi : D III Kebidanan

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan Akademi Kebidanan Respati Sumedang

Sumedang, Februari 2020

Bidan,

Photo Berwarna

Ukuran 4x6
Winda, AMd.Keb

2
 PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
di
Sumedang

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi bagi bidan
atas nama

Nama di Sertifikat : Winda

Nomor Anggota IBI : 10.09.0883

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 4 mei 1991

Nomor STR sebelumnya : 13 02 52114-0758010

Alamat Rumah : Kp. Tambun RT. 011/010 Kelurahan Bintara Jaya

Kecamatan Bekasi Barat Kota Bekasi

No HP : 0858-8932-2435

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan administrasi sebagai berikut;

1. Foto Copy kartu tanda anggota IBI

2. STR sebelumnya ASLI
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti Pelunasan Iuran Anggota IBI
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sumedang, Februari 2020

Pemohon,

3
 ( Winda )

Sumedang, Februari 2020

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi (STR)

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI)
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 4 Mei 1991

Lulusan Pendidikan : D III Kebidanan

Tahun : 2012

Tempat Bekerja : Jl. Raya Cimalaka Dusun Margamulya Desa Cimalaka

Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

Alamat Rumah : Kp. Tambun RT. 011/010 Kelurahan Bintara Jaya

Kecamatan Bekasi Barat Kota Bekasi

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Tanda Registrasi (STR). Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan;

1. Foto Copy Ijazah di legalisir basah 3 lembar

2. Foto Copy STR lama 3 lembar
3. Foto Copy Surat Izin Praktek atau Surat Izin Kerja atau Surat Keterangan Kerja 3 lembar
4. Foto Copy Surat Keterangan Sehat dari Dokter 3 lembar
5. Pas Photo 4X6 dengan latar warna merah 6 lembar
6. Foto Copy KTP 3 lembar
7. Foto Copy Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi 3 lembar
8. Surat pernyataan mematuhi Etika Profesi 3 lembar
9. Foto Copy Naskah Sumpah Bidan 3 lembar
10. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Midwifwery Update 3 lembar

4
11. Slip setoran ke BPN 128 PUSTANSERDIK BRI Cabang Kebayoran Baru nomor Rekening
0193.01.001868.30.7. sebesar 100 ribu 3 lembar (1 lembar asli, 2 lembar foto copy).
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ibu
disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

( Winda )

Sumedang, Februari 2020

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi (STR)

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI)
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 4 Mei 1991

Lulusan Pendidikan : D III Kebidanan

Tahun : 2012

Tempat Bekerja : Jl. Raya Cimalaka Dusun Margamulya Desa Cimalaka

Kecamatan Cimalaka Kabupaten Sumedang

Alamat Rumah : Kp. Tambun RT. 011/010 Kelurahan Bintara Jaya

Kecamatan Bekasi Barat Kota Bekasi

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Tanda Registrasi (STR). Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan;

1. Foto Copy Ijazah di legalisir basah 3 lembar

2. Foto Copy STR lama 3 lembar
3. Foto Copy Surat Izin Praktek atau Surat Izin Kerja atau Surat Keterangan Kerja 3 lembar
4. Foto Copy Surat Keterangan Sehat dari Dokter 3 lembar
5. Pas Photo 4X6 dengan latar warna merah 6 lembar
6. Foto Copy KTP 3 lembar

5
7. Foto Copy Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi 3 lembar
8. Surat pernyataan mematuhi Etika Profesi 3 lembar
9. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Midwifwery Update 3 lembar
10. Slip setoran ke BPN 128 PUSTANSERDIK BRI Cabang Kebayoran Baru nomor Rekening
0193.01.001868.30.7. sebesar 100 ribu 3 lembar (1 lembar asli, 2 lembar foto copy).
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ibu
disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

( Winda )

REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

Nama Bidan : Winda, AMd.Keb

Nomor Anggota : 10.09.0883

KATEGOR KEGIATAN SKP SKP SKP YANG SKP YANG

I MINIMA MAKSIMA DIPEROLE DIGUNAKA
L L H N
A KEGIATAN PROFESI 0 15 15 15
KEGIATAN PENDIDIKAN
B 6 20
BERKELANJUTAN
Kognitif, Seminar,
2 8 5 5
WorkShop, Simposium
Pelatihan Klinis Wajib,
2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihan Klinis :
 APN
 Poned
 CTU
2 6 3 3
 Imunisasi
 Resusitasi
 Manajemen Laksai
 Dll
C Kegiatan Pengabdian
0 4
Masyarakat/Profesi
D Kegiatan Pengembangan
0 12
Profesi
E Publikasi Ilmiah 0 10
JUMLAH 25

Sumedang, Februari 2020

Verifikator Pengurus Cabang IBI

6
 ( …………………………… )

CATATAN PROSES PERPANJANGAN STR

NO KEGIATAN SKP YANG SKP YANG
DIPEROLE DIGUNAK
H AN
KEGIATAN PROFESI
1 PELAYANAN IBU HAMIL 2017-2018
JUMLAH : 113 Pasien 1 1
2 PELAYANAN IBU BERSALIN 2017-
2018
JUMLAH : 24 Pasien 2 2
3 PELAYANAN IBU NIFAS 2017-2018
JUMLAH : 72 Pasien 6 4
4 PELAYANAN KB 2018
JUMLAH : 102 Pasien 8 3
5 PELAYANAN IMUNISASI
BAYI&BALITA 2017-2018
JUMLAH : 87 Pasien 7 4
6 PELAYANAN IMUNISASI CATIN
2018
JUMLAH : 20 Pasien 1 1

JUMLAH TOTAL SKP 25 15

7
 Sumedang, Februari 2020
Verifikator ,

( Yulandari, STR,Keb )

Mengetahui,

Ketua PC IBI Kab Sumedang Ketua Ranting Cimalaka

( Hj. Ratna Wulan, SST.M.Tr.Keb) ( Hj. Tati Rohayati,

S.Tr.Keb)

SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA
PROFESI
TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 4 Mei 1991
Alamat : Kp. Tambun RT. 011/010 Kelurahan Bintara Jaya
Kecamatan Bekasi Barat Kota Bekasi
Asal Perguruan Tinggi : AKADEMI KEBIDANAN RESPATI SUMEDANG
Tahun Lulus : 2012
No Sertifikat Kompetensi : 13 02 52114-0758010
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi Bidan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Sumedang, Februari 2020

Pemohon,

8
 ( Winda )

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini ::

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Menyatakan bahwa :
Nama : Winda
No STR : 13 02 52114-0758010
Unit Kerja : …………………………………….
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :
Nila
N Kegiatan Pengembangan Tempat Bukti
Jml i Ket
o Keprofesian Institusi Fisik
SKP
Memberikan pelayanan pada
1
Ibu hamil
2 Memberikan pelayanan pada

9
 Ibu bersalin dan BBL
Memberikan pelayanan pada
3
Ibu nifas
Memberikan pelayanan
4 Imunisasi pada Bayi, Balita dan
anak Prasekolah
Memberikan pelayanan KB
5
(kunjungan baru dan ulangan)
Memberikan pelayanan
6
Imunisasi calon pengantin
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, Februari 2020

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

( …………………………..)

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE : ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Menyatakan bahwa :
Nama : Winda
No STR : 13 02 52114-0758010
Unit Kerja : …………………………………….
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :
TEMPAT/ NIL KETERANG
N SKAL
NAMA KEGIATAN TANGGA PERAN AI AN
O A
L SKP BUKTI FISIK

10
 1 Mengikuti kegiatan Simposium/Seminar (Kognitif)

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Workshop

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, Februari 2020
Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

( …………………………..)

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ---

Identitas Diri ---

Pengajuan Re-Registrasi ---

Rekapitulasi Perolehan SKP ---

Catatan Proses Perpanjangan STR ---

11
12