FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Muksana Zulfia

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Meureudu, 2 Februari 1986
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0432269
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085260233303

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 09 Februari 2017

Muksana Zulfia
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani, Amd Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suryati, Amd. Keb
Alamat Rumah : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2015 26 11 10 11 7 15
2016 26 10 10 10 7 10
2017 52 10 19 10 13 10
2018 52 26 8 26 5 25
2019 52 15 5 15 4 25
Jumlah 208 72 52 72 36 85

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 10 Februari 2020

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani, Amd Keb

Nip. 19910812 201705 2001
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Irmalayanti

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Banda Aceh, 08 April 1985
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0434888
Alamat : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085371954483

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Irmalayanti
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irmalayanti
Alamat Rumah : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 52 10 10 59 10 48
2013 52 9 9 52 10 8
2014 53 11 11 40 23 120
2015 52 17 17 59 31 144
2016 49 12 12 46 24 139
Jumlah 258 59 59 256 98 499

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Mutia Dewi

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Keupula, 04 April 1988
Nomor STR Sebelumnya : 01002036326596
Alamat : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085260341891

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Mutia Dewi
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mutia Dewi

Alamat Rumah : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 30 6 18 18 60 30
2013 38 6 18 18 60 68
2014 45 7 21 21 70 42
2015 28 7 21 21 70 46
2016 73 6 18 18 60 21
Jumlah 214 32 96 96 320 207

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Ida Muliani

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Cot, 06 Februari 1989
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0385371
Alamat : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085275796663

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ida Muliani
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ida Muliani

Alamat Rumah : Desa Cot Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 51 8 8 8 12 45
2013 62 9 9 9 8 42
2014 47 12 12 12 8 48
2015 52 13 13 13 9 42
2016 42 7 7 7 13 42
Jumlah 254 49 49 49 50

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Safriani

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Suka Jaya,24 Maret 1988
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0433050
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085361466533

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Safriani
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Safriani
Alamat Rumah : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 52 - - 13 25 52
2013 39 - - 15 23 49
2014 48 - - 12 25 53
2015 54 - - 13 25 52
2016 50 - - 15 25 49
Jumlah 243 - - 68 123 255

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Ruslini

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Mesjid, 01 Januari 1989
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0539240
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085296246076

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ruslini
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ruslini
Alamat Rumah : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 40 - - 13 26 31
2013 53 - - 15 27 25
2014 60 - - 12 27 53
2015 39 - - 13 28 57
2016 57 - - 15 26 57
Jumlah 249 - - 68 134 223

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Afriza

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Pulo Pueb, 15 Januari 1973
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 3 2 1 12-0432109
Alamat : Desa Deyah Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085277993373

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Afriza
Nip. 19730115 200701 2 001
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Afriza
Alamat Rumah : Desa Deyah Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 50 8 8 8 12 121
2013 51 13 13 13 8 51
2014 53 15 15 15 8 51
2015 48 13 13 13 9 51
2016 50 13 13 13 8 51
Jumlah 252 62 62 62 45 325

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Farhanatul Mutia

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Mesjid, 18 Februari 1989
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0432278
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085371955695

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Farhanatul Mutia
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Farhanatul Mutia

Alamat Rumah : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 39 - - 12 20 23
2013 43 - - 13 25 26
2014 60 - - 15 27 26
2015 39 - - 13 32 53
2016 57 - - 15 27 58
Jumlah 238 - - 68 131 186

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Fitriati

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Mesjid, 15 April 1990
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0540685
Alamat : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085297571114

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Fitriati
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fitriati
Alamat Rumah : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 38 - - 12 20 23
2013 43 - - 13 25 26
2014 60 - - 14 27 26
2015 39 - - 13 32 53
2016 57 - - 15 27 58
Jumlah 237 - - 67 131 186

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Maya

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Sigli, 17 Juni 1990
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0385423
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085360155060

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 16 Februari 2017

MAYA
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Maya
Alamat Rumah : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 40 - - 12 19 23
2013 42 - - 12 26 27
2014 59 - - 14 25 27
2015 40 - - 14 33 53
2016 58 - - 16 28 59
Jumlah 239 - - 68 131 189

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 16 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Nani Yusmawati

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Suka Jaya, 02 Juni 1988
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0433049
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085277453390

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 17 Februari 2017

Nani Yusmawati
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nani Yusmawati

Alamat Rumah : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 45 - - 12 19 23
2013 44 - - 12 26 27
2014 60 - - 14 25 27
2015 41 - - 14 33 53
2016 56 - - 16 28 59
Jumlah 246 - - 68 131 189

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 17 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Suriana

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Simpang Kanan, 17 April 1990
Nomor STR Sebelumnya : 02 02 5 2 1 12-0555970
Alamat : Asmil Yonf Armed 17 Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 082304034190

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 22 Februari 2017

SURIANA
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURIANA
Alamat Rumah : Simpang Kanan, 17 April 1990 Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 26 - - 18 18 31
2013 33 - - 19 20 54
2014 40 - - 36 47 58
2015 48 - - 39 46 64
2016 51 - - 30 44 72
Jumlah 198 - - 142 175 279

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 22 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Sri Wahyuni

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : kareung, 10 Juli 1990
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0539250
Alamat : Desa Sp Beutong Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085260952598

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 23 Februari 2017

SRI WAHYUNI
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Yusrianti

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Keupula, 28 Juli 1989
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12 -0680300
Alamat : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 082274440860

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 23 Februari 2017

YUSRIANTI
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSRIANTI
Alamat Rumah : Desa Keupula Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 85 - - 20 19 71
2013 122 - - 44 26 48
2014 60 - - 43 25 57
2015 39 - - 53 33 48
2016 57 - - 46 28 24
Jumlah 363 - - 206 131 248

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 23 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Zuraida

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Desa Sukajaya, 04 Juni 1989
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 5 2 1 12 -0432212
Alamat : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 082366736473

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 27 Februari 2017

ZURAIDA
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ZURAIDA
Alamat Rumah : Desa Sukajaya Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 39 - - 12 22 23
2013 43 - - 13 15 22
2014 52 - - 14 25 33
2015 39 - - 13 23 24
2016 52 - - 15 21 25
Jumlah 225 - - 67 106 127

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 27 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082
 FORMULIR PENGAJUAN RE – REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kecamatan
Di –
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : Rosniar

Nomor Anggota IBI :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Rambong, 17 Agustus 1974
Nomor STR Sebelumnya : 01 02 3 2 1 12-0432110
Alamat : Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
Telepon/Fax :-
No Hp : 085260529344

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Kopi Kartu Anggota IBI

2. Foto kopi STR Sebelumnya
3. Bukti Fisik Kinerja
4. Bukti Pembayaran administrasi kerekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 15.000/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Tiga, 27 Februari 2017

ROSNIAR
 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG PIDIE

SURAT KETERANGAN
NOMOR: /PR-IBI/RB/XII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Leni Andriani,Amd.Keb

Jabatan : Ketua IBI Ranting
IBI Ranting : Muara Tiga
Alamat IBI Ranting : Desa Mesjid Kecamatan Muara Tiga Kab Pidie

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSNIAR
Alamat Rumah : Desa Pawod Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Adalah benar melakukan praktik bidan diwilayah Muara Tiga Ranting Cabang Pidie

Sebagai bahan pertimbangan jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin,bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama lima (5)
tahun terakhir sebagai berikut :

Pelayanan Pelayanan Bayi Baru Asuhan Ibu Pelayanan Pelayanan

Tahun
Ibu Hamil Ibu Bersalin Lahir Nifas Imunisasi KB
2012 68 14 14 28 85 63
2013 78 11 11 22 65 95
2014 66 11 11 22 89 75
2015 62 14 14 28 90 87
2016 65 15 15 30 73 64
Jumlah 339 65 65 130 402 384

Surat Keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Muara Tiga, 27 Februari 2017

Ketua Ranting Puskesmas Muara Tiga
Kecamatan Muara Tiga

Leni Andriani,Amd.Keb
Nrptt. 01.4.3502082