BIODATA USULAN STR NAKES DI MTKP NTB

1. Nama Lengkap : Fitri Annisa

2. Tempat/ Tgl Lahir : Tangga, 05 Pebruari 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Nomor Ijazah : UN.6/FIK/PP.01/0183/2009
5. Pendidikan : D-III Kebidanan
6. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
7. Tanggal/ Tahun Lulus : 24 Agustus 2009
8. No. Serkom : 0183/2009
9. Status Pekerjaan : PTT Pusat
10. Alamat :
Kantor : Jln.Lintas Parado Desa Tangga RT.018/RW.001 Kec. Monta Kab. Bima
Rumah : Jln.Lintas Parado Desa Sie RT.016/RW.004 Kec. Monta Kab. Bima
11. No. Telepon :
Kantor : 082340199385
Rumah :-
Hp : 082341447309
Email : annisafitri095@gmail.com

Bima, Desember 2016

Peserta,

FITRI ANNISA
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Ranting atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
BIMA - NTB

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjang STR sebagai Bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Fitri Annisa
Nomor anggota IBI : 23.01.0429
Tempat & tanggal lahir : Tangga, 05 Pebruari 1988
Nomor STR/SIB sebelumnya : 18 02 5 2 1 12-0286018
korespondensi : Jln. Lintas Parado Desa Sie RT.016/RW.004 Kec. Monta Kab. Bima
Telepon/ Fax :-
Hp : 082341447309
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Foto kopi kartu anggota IBI
2. STR/SIB Asli sebelumnya
3. Borang Data Diri Pemohon
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus Pusat
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota IBI
6. Foto terbaru ukuran 4x6 = 6 lembar, 2x3 = 2 lembar
7. Foto kopi ijazah dan transkrip nilai
8. Surat keterangan sehat
9. Foto kopi KTP yang masih berlaku
10. Borang Re-Registrasi selama 5 tahun
 Kinerja Kegiatan Profesi
 Kinerja Pendidikan Berkelanjutan
 Kegiatan Pengabdian pada Masyarakat
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

BIMA, Desember 2016

Pemohon,

FITRI ANNISA
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
SURAT KETERANGAN
No. 041/SKRT/PR.IBI/MONTA/BM/XII/2016

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua
IBI Ranting : Monta
Alamat IBI Ranting : Jln. Lintas Parado Desa Tangga RT.018/RW.001 Kec. Monta Kab. Bima
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Fitri Annisa
Alamat Rumah : Jln. Lintas Parado Desa Sie RT.016/RW.004 Kec. Monta Kab. Bima Adalah
benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Monta, Ranting IBI Monta

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas,
imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama Lima Tahun
terakhir, sebagai berikut :
Tahun Pelayan Ibu Pelayanan Ibu Asuan Ibu Pelayanan Pelayanan KB
Hamil Bersalin Dan Nifas Imunisasi Bayi
Bayi Baru
Lahir
2012 100 Kunjungan 12 Kasus 12 Kasus - -
2013 101 Kunjungan 12 Kasus 12 Kasus - -
2014 102 Kunjungan 12 Kasus 12 Kasus - -
2015 101 Kunjungan 12 Kasus 12 Kasus - -
2016 102 Kunjungan 12 Kasus 12 Kasus - -

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjang Surat Tanda Registrasi.

Monta, Desember 2016

Ketua IBI Ranting Monta

(Dewi Asnah, Amd.Keb)

NIP. 197412312006042070
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 - 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Monta

Menyatakan bahwa :
Nama : Fitri Annisa
No STR : 18 02 5 2 1 12-0286018
Unit Kerja : UPT Puskesmas Monta
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
No Kegiatan Jumlah Tempat Tanggal Nilai SKP Ket. Bukti
Pengembangan Institusi Fisik
Keprofesian
1 Memberikan 501 Puskesmas 5 Kohort Ibu
pelayanan pada Monta (terlampir)
ibu hamil
2 Memberikan 60 Puskesmas 5 Partograf &
pelayanan pada Monta SOAP
ibu bersalin dan (terlampir)
BLL
3 Memberikan 60 Puskesmas 5 SOAP
pelayanan pada Monta (terlampir)
ibu Nifas
4 Memberikan - - - - -
pelayanan
imunisasi pada
bayi, balita dan
anak prasekolah
5 Memberikan - - - - -
pelayanan KB
(kunjungan
baru dan
ulangan)

Jumlah 621 - - 15 -

Demikan pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Monta, Desember 2016

Ketua IBI Ranting Monta

(Dewi Asnah, Amd.Keb)

NIP. 197412312006042070
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian sebagai baerikut :

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PENGEMBANGAN INSTANSI SKP Bukti Fisik
KEPROFESIAN

Jumlah

Demikan pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.................,..................................
Ketua Ranting IB .....................

...............................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut

NO KEGIATAN SKALA PERAN NILAI SKP KETERANGAN

PUBLIKASI Bukti Fisik
ILMIAH

JUMLAH

Demikian pernyataan ini agr dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.................,............................
Ketua Ranting IBI ................

..............................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2012 - 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Monta

Menyatakan bahwa :
Nama : Fitri Annisa
No STR : 18 02 5 2 1 12-0286018
Unit Kerja : UPT Puskesmas Monta
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

N KEGIATAN SKALA TEMPAT/ JUMLAH PERAN NILAI KET. Bukti

O PENDIDIKAN TANGGAL JAM SKP Fisik
BERKELANJUTAN

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1 Seminar Ilmiah pada Wilayah Mataram/ 8 Jam Peserta 2 Sertifikat
HUT IBI Ke - 62 Prov. 16-06-2013 ( Terlampir )
NTB
2 Seminar Penguatan Wilayah Mataram/ 8 Jam Peserta 2 Sertifikat
Profesi Bidan untuk 21-06-2014 ( Terlampir )
mempersiapkan
generasi yang
berkualitas

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Worksop

1 Pelatihan Pemasangan Lokal Bima/ 8 jam Peserta 1 Sertifikat
dan Pencabutan Alat 08-09 April (Terlampir)
Kontrasepsi Implat 2013
1 Pelatihan Asuhan Lokal Bima/ 20 Jam Peserta 2 Sertifikat
Persalinan Normal 11-14 April (Terlampir)
2016
2 Midwifery Update Lokal 15 Jam Peserta 2 Sertifikat
(Terlampir)

Jumlah 9 SKP

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Monta, Desember 2016

Ketua IBI Ranting Monta

(Dewi Asnah, Amd.Keb)

NIP. 197412312006042070
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2012 - 2016

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Monta

Menyatakan bahwa :
Nama : Fitri Annisa
No STR : 18 02 5 2 1 12-0551952
Unit Kerja : UPT Puskesmas Monta
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut

NO KEGIATAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PENGABDIAN INSTANSI SKP Bukti Fisik
PADA
MASYARAKAT
1 Bakti Sosial Pemberian Desa Bajo Pulo, 05 Juni 2015 1 Surat Tugas dan
(Kebakaran) Sembako Kec. Sape Dokumentasi
dan pakaian
bekas
2 Bakti Sosial Pemberian Desa Risa, 22 April 2016 1 Surat Tugas dan
(Kebakaran) Sembako Kec. Woha Desa Dokumentasi
dan pakaian
bekas
Jumlah - - - 2 -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Monta, Desember 2016

Ketua IBI Ranting Monta

(Dewi Asnah, Amd.Keb)

NIP. 197412312006042070