SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN

PEMBERIAN ASUHAN KEBIDANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aisyah
Umur : 31 Tahun
Alamat : Ujong Tanoh Darat
Riwayat Kehamilan : GIIIPIA0
HPHT : 03 juli 2016
TTP : 10 April 2017

Menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) untuk diberikan asuhan kebidanan

meliputi asuhan kehamilan mulai 36 minggu, asuhan persalinan, asuhan nifas, asuhan
bayi baru lahir, dan asuhan kebidanan Keluarga Berencana, yang dilakukan
mahasiswi Program Studi D-III Kebidanan Meulaboh Politeknik Kesehatan Aceh
Nama : Afrizalaila
NIM : P005524314 031

Selama masa pemberian asuhan kebidanan tersebut, saya tidak akan meninggalkan
tempat tinggal saya atau berada diluar kota, sehingga asuhan yang diberikan dapat
berjalan dengan baik. Saya mengetahui bahwa asuhan yang diberikan ini sangat
besar manfaatnya bagi saya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya perbuat,
semoga dapat dipergunakan seperlunya.

*)
Coret salah satu
Meulaboh, Maret 2017
Yang Memberi Persetujuan,

( ______Aisyah____________ )
 SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizalaila
NIM : P00524314 031

Mengajukan ibu hamil berikut ini sebagai target untuk penyusunan Laporan Tugas
Akhir TA 2015/2016,
Nama Ibu : Aisyah
Umur : 31 Tahun
Alamat : Ujong Tanoh Darat
Riwayat Kehamilan : GIIIPIA0
HPHT : 03 Juli 2016
TTP : 10 April 2017
Penjelasan Kehamilan Saat Ini : Normal

Memohon pertimbangan Ibu untuk menjadi Pembimbing pada saat saya melakukan
penyusunan LTA ini dengan ibu hamil yang tersebut diatas.
Tanda Tangan,

Pembimbing : Cut Yulia, SST

NIP : 19790721 2003 12 2005

Demikian surat permohonan ini saya perbuat, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Meulaboh, Maret 2017
Mengetahui Pemohon,
Koordinator LTA

( Nanda Norisa,SST) ( ___________________ )

Nip. 19850602 2010 0 3 2016