RS MUJI RAHAYU No. 045/02.

4/RSMR/2019
Jl. Raya Manukan Wetan No. 68-68 A Surabaya-Indonesia
Telp. (031) 7418889, Fax. (031) 7440449 RM 44 (K)
Email : rsmujirahayu@gmail.com
Website : www.rsmujirahayu.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama pasien :

Tanggal Lahir :

No RM :

Menyatakan bahwa :
(Berikan tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai di bawah ini)

Saya menyetujui dilakukan Inisiasi Menysui Dini (IMD) dan Pemberian ASI Eksklusif

Saya tidak menyetujui dilakukan Inisiasi Menysui Dini (IMD) dan Pemberian ASI

Dengan Alasan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah mengerti manfaat dan tujuan Inisiasi Menyusui
Dini (IMD) serta saya sudah mengetahui tata cara pemberian ASI Eksklusif.

Surabaya,
Perawat / Bidan Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Manfaat IMD
 IMD dapat meningkatkan jumlah hormon prolatin, yaitu hormon yang merangsang kelenjar
susu untuk menghasilkan ASI berlimpah.(Buku Panduan IMD, Dr Utami Rusli, 2012).
 Melakukan IMD usai melahirkan dapat menghentikan perdrahan dan mengecilkan rahim.
(Dewi Andika, 2010, Muliarti, 2010).
 Sentuhan dari kulit ke kulit (skin to skin) antar ibu dan bayi akan menciptakan ikatan batin
yang kuat dan kasih sayang. (Buku Panduan IMD, Dr Utami Rusli, 2012).
 IMD adalah obat pereda nyeri alami yang efektif, ambang nyeri ibu akan meningkat selama
proses IMD. (Buku Panduan IMD, Dr Utami Rusli, 2012).

Tujuan
 Agar ibu nifas/menyusui mengerti dan bisa melakukan IMD dengan cara yang benar
sehingga terwujudnya bounding attachment antara ibu dan anak.