Pernyataan Pelayanan Keperawatan

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
: drg. Raudhatul Jannah

: 19770322 200604 2 008
: Penata Tkt I / III d
: Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
: Puskesmas Sentosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP
: Yusni Junita Apriani

: 19800420 201101 1 007
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: Penata Muda Tk. I / III. b
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
NO
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
UNSUR UTAMA
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar
Pada Kelompok
Melaksanakan Analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
01 Januari 2014 s/d 31

Desember 2014
2 Sederhana Pada Keluarga
sda
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Keluarga
sda
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II
sda
5 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu
sda
6 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Secara Sederhana Pada Individu
sda
7 Melakukan Penyuluhan Pada Kelompok
sda
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWAT
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP

: 19770322 200604 2 008

: 19800420 201101 1 007
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan penunjang keperawatan sebagai berikut :
NO
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
UNSUR PENUNJANG
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat Tingkat Kota
Sebagai Anggota Aktif
1Januari 2014 s/d 31

Desember 2014
LAMPIRAN : SURAT EADRAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2012
PERNYATAAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
604 2 008
Tata Usaha
ntosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota Medan
ani
1 1 007
na Lanjutan
. I / III. b
SATUAN HASIL
NILAI/NILAI
JUMLAH VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA
KREDIT
KET/BUKTI FISIK
0.01
440
4.4
Ada
0.005
440
2.2
sda
0.002
440
0.88
sda
0.002
2250
4.5
sda
0.003
440
1.32
sda
0.002
440
0.88
sda
0.01
280
2.8
sda
Medan, 31 Desember 2014
a.n Kepala Puskesmas Sentosa Baru

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas Sentosa Baru
drg. Raudhatul Jannah

19770322 200604 2 008
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

NOMOR
: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
PERNYATAAN
NUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
604 2 008
Tata Usaha
ani
1 1 007
na Lanjutan
. I / III. b
SATUAN HASIL
NILAI/NILAI
JUMLAH VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA
KREDIT
KET/BUKTI FISIK
0.35
0.35
Ada


19770322 200604 2 008
SURAT PERNYATAAN
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: 19770322 200604 2 008
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP

: 19800420 201101 1 007
Jabatan
Unit Kerja
NO
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
UNSUR UTAMA
Pada Kelompok

Desember 2015
sda
sda
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

6 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Keluarga
sda
sda
sda
9 Tugas Jaga di puskesmas
sda
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWAT
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: 19770322 200604 2 008

: 19800420 201101 1 007
NO
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
UNSUR PENUNJANG

Desember 2015

NOMOR
: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
PERNYATAAN
604 2 008
Tata Usaha
ani
1 1 007
na Lanjutan
. I / III. b
SATUAN HASIL
NILAI/NILAI
JUMLAH VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA
KREDIT
KET/BUKTI FISIK
0.01
235
2.35
Ada
0.005
240
1.2
sda
0.002
235
0.47
sda
0.002
2470
4.94
sda
0.003
2320
6.96
sda
0.01
21
0.21
sda
0.003
245
0.735
sda
0.002
2200
4.4
sda
0.03
20
0.6
sda


19770322 200604 2 008

NOMOR
: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
PERNYATAAN
NUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
604 2 008
Tata Usaha
ani
1 1 007
na Lanjutan
. I / III. b
SATUAN HASIL
NILAI/NILAI
JUMLAH VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA
KREDIT
KET/BUKTI FISIK
0.35
0.35
Ada


19770322 200604 2 008
SURAT PERNYATAAN
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: 19770322 200604 2 008
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP

: 19800420 201101 1 007
Jabatan
Unit Kerja
NO
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
UNSUR UTAMA
Pada Kelompok

Desember 2016
sda
sda
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

6 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Keluarga
sda
sda
sda
9 Tugas Jaga di puskesmas
sda
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWA
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: 19770322 200604 2 008

: 19800420 201101 1 007
NO
BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
UNSUR PENUNJANG

Desember 2016

NOMOR
: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
PERNYATAAN
604 2 008
Tata Usaha
ani
1 1 007
na Lanjutan
. I / III. b
SATUAN HASIL
NILAI/NILAI
JUMLAH VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA
KREDIT
KET/BUKTI FISIK
0.01
300
Ada
0.005
180
0.9
sda
0.002
264
0.528
sda
0.002
2760
5.52
sda
0.003
2400
7.2
sda
0.01
30
0.3
sda
0.003
180
0.54
sda
0.002
2400
4.8
sda
0.03
24
0.72
sda


19770322 200604 2 008

NOMOR
: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002
NOMOR
: 10 TAHUN 2002
PERNYATAAN
ENUNJANG TUGAS KEPERAWAT
604 2 008
Tata Usaha
ani
1 1 007
na Lanjutan
. I / III. b
SATUAN HASIL
NILAI/NILAI
JUMLAH VOLUME
KEGIATAN
JUMLAH ANGKA
KREDIT
KET/BUKTI FISIK
0.35
0.35
Ada


19770322 200604 2 008

Pernyataan Pelayanan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Pelayanan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

: drg. Raudhatul Jannah

: Yusni Junita Apriani

: Puskesmas Sentosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

01 Januari 2014 s/d 31

2 Sederhana Pada Keluarga

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Keluarga

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II

5 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada Individu

6 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Secara Sederhana Pada Individu

7 Melakukan Penyuluhan Pada Kelompok

: drg. Raudhatul Jannah

: Yusni Junita Apriani

: Perawat Pelaksana Lanjutan

: Penata Muda Tk. I / III. b

: Puskesmas Sentosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota

Telah melakukan kegiatan penunjang keperawatan sebagai berikut :

1Januari 2014 s/d 31

LAMPIRAN : SURAT EADRAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2012

ntosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota Medan

Medan, 31 Desember 2014

a.n Kepala Puskesmas Sentosa Baru

drg. Raudhatul Jannah

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2012

ntosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota Medan

Medan, 31 Desember 2014

drg. Raudhatul Jannah

: drg. Raudhatul Jannah

: Yusni Junita Apriani

: Puskesmas Sentosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

01 Januari 2015 s/d 31

2 Sederhana Pada Keluarga

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada Keluarga

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I

7 Melakukan Penyuluhan Pada Kelompok

8 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Secara Sederhana Pada Individu

9 Tugas Jaga di puskesmas

: drg. Raudhatul Jannah

: Yusni Junita Apriani

: Puskesmas Sentosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota

Telah melakukan kegiatan penunjang keperawatan sebagai berikut :

1Januari 2015 s/d 31

LAMPIRAN : SURAT EADRAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2012

ntosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota Medan

Medan, 31 Desember 2015

drg. Raudhatul Jannah

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

: 733/ MENKES / SKB / VI / 2002

TANGGAL : 14 JUNI 2012

ntosa Baru UPT Dinas Kesehatan Kota Medan

Medan, 31 Desember 2015

drg. Raudhatul Jannah

: drg. Raudhatul Jannah

: Yusni Junita Apriani