BERITA ACARA PENGGUNAAN OBAT EMERGENCY

Unit :
Tanggal :
Seri Number Lama :

Daftar obat dan alat kesehatan emergensi yang digunakan:

Nama Obat / Alkes Jumlah Nama Obat / Alkes Jumlah

Telah menggunakan obat/ alat kesehatan yang berada di troli emergensi untuk melakukan tindakan
life saving (resusitasi) pada pasien :

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal lahir :
Berat badan :

Sigli, ……………..………………. 2020

Terima Serah

(………………………………………) (……………………………………...)
Apoteker/Asisten Apoteker Perawat

Note: - Form ini sebagai pengganti resep pemakaian obat dan alkes trolley emergency
- Kunci lama diserahkan ke bagian farmasi