SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Dhora Amalia
NIP : 19860305 200501 2002
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Tk. 1 / IIId / 01 Oktober 2016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

Menyatakan bahwa :
Nama : Amalia Maretha, Amd. Far
NIP : 19860305 200501 2002
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/ 03 Januari 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Asisten Apoteker sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN PERIODE SATUAN HASIL
NO
A Menyiapkan rencana kerja kefarmasian
1 Menyiapkan rencana kerja kefarmasian
a. Mengumpulkan bahan - bahan atau data dari berbagai
sumber / acuan

B Pengelolaan perbekalan farmasi

1. Perencaan
* Mengumpulan data
2. Pengadaan
a. Produk sediaan farmasi
1. Non Steril

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya
N
N KEFARMASIAN

JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN

KEGIATAN KREDIT BUKTI/FISIK

Banjarmasin, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Teluk Dalam
dr. Dewi Dhora Amalia
NIP. 19860305 200501 2002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Dhora Amalia
NIP : 19860305 200501 2002
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Tk. 1 / IIId / 01 Oktober 2016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

Menyatakan bahwa :
Nama : Amalia Maretha, Amd. Far
NIP : 19860305 200501 2002
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/ 03 Januari 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Asisten Apoteker sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN JUMLAH VOLUME
TANGGAL SATUAN HASIL
NO PROFESI KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya
OFESI

JUMLAH ANGKA KETERANGAN

KREDIT BUKTI/FISIK

Banjarmasin, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Teluk Dalam

dr. Dewi Dhora Amalia

NIP. 19860305 200501 2002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 02 Januari s/d 30 Juni 2020

KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far

2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :07 tahun 03 bulan
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan Rencana Kegiatan
a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan

b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2

B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data
2 Perencanaan :
a. Mengumpulkan data- data
b. Merekapitulasi data- data
3 Pengadaan : Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.010
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi 0.010
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.016
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual

Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep serta 0.532

menghitung harga obatnya

Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 2.661

2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 2.000
F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi

2. PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
kefarmasian/ kesehatan

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/ kesehatan

B.
Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai :

b. Peserta
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker
2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :
b. Anggota Aktif
 JUMLAH 162.595 5.228 167.823

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DI NILAI :

1
2
3
4

Banjarmasin, 30 Juni 2020

Pejabat Pengusul,

dr. Dewi Dhora Amalia

NIP. 19860305 200501 2002

CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI :

Banjarmasin, …........................
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………….)
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Banjarmasin,………………………
Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 02 Januari s/d 30 Juni 2020

KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far

2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :07 tahun 03 bulan
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan Rencana Kegiatan
a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan

b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2

B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data
2 Perencanaan :
a. Mengumpulkan data- data
b. Merekapitulasi data- data
3 Pengadaan : Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.010
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi 0.010
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.016
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual

Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep serta 0.532

menghitung harga obatnya

Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 2.661

2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 2.000
F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi

2. PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
kefarmasian/ kesehatan

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/ kesehatan

B.
Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai :

b. Peserta
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker
2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :
b. Anggota Aktif
 JUMLAH 162.595 5.228 167.823

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DI NILAI :

1
2
3
4

Banjarmasin, 30 Juni 2020

Pejabat Pengusul,

dr. Dewi Dhora Amalia

NIP. 19860305 200501 2002

CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI :

Banjarmasin, …........................
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………….)
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Banjarmasin,………………………
Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 02 Januari s/d 30 Juni 2019

KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far

2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :07 tahun 03 bulan
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian

1. Menyiapkan Rencana Kegiatan

a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data

2 Perencanaan :

a. Mengumpulkan data- data

b. Merekapitulasi data- data

3 Pengadaan : Non Pembelian

Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.012
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi 0.012
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.034
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual
Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep serta
0.744
menghitung harga obatnya
Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 3.718

2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik

D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 4.250

F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi

2. PENUNJANG TUGAS
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
A.
kefarmasian/ kesehatan

B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/ kesehatan

Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai : 3.000

b. Peserta
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker

2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :

b. Anggota Aktif
JUMLAH 136.2 11.770 147.945

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DI NILAI :

1
2
3
4

Banjarmasin, 30 Juni 2019

Pejabat Pengusul,

dr. Dewi Dhora Amalia

NIP. 19860305 200501 2002

CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI :

Banjarmasin, …........................
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………….)
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Banjarmasin,………………………
Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 01 Juli s/d 31 Desember 2019

KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far

2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :07 tahun 03 bulan
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan Rencana Kegiatan
a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan

b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2

B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data
2 Perencanaan :
a. Mengumpulkan data- data
b. Merekapitulasi data- data
3 Pengadaan : Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.008
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi 0.008
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.034
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual
Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep serta 0.667
menghitung harga obatnya
b. Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 3.333
2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik 0.000
D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 4.250

F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi

2. PENUNJANG TUGAS
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
A. kefarmasian/ kesehatan

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/

B. kesehatan
Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai :

b. Peserta 6.000
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker
2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :
b. Anggota Aktif 0.350
JUMLAH 147.945 14.650 162.595

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DI NILAI :

1
2
3
4

Banjarmasin, 31 Desember 2019

Pejabat Pengusul,

dr. Dewi Dhora Amalia

NIP. 19860305 200501 2002

CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI :

Banjarmasin, …........................
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………….)
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI :

Banjarmasin,………………………
Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 01 Juli s/d 31 Desember 2018

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far
2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan Rencana Kegiatan
a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data
2 Perencanaan :
a. Mengumpulkan data- data
b. Merekapitulasi data- data
3 Pengadaan : Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi 0.0280
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual
Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep 0.3520
b. Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 1.7600
2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik 0.143
D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 3.500
F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi
2. PENUNJA.

A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang

kefarmasian/ kesehatan

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/

B. kesehatan
Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai :
b. Peserta 3.000
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker
2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :
b. Anggota Aktif 0.350
JUMLAH 127.042 9.133 136.175

Lampiran usul/ bahan yang dinilai : Banjarmasin, 31 Desember 2018

1 Pejabat Pengusul,
2
3

(Amalia Maretha, Amd.far)

NIP.19860305 200501 2002
Catatan Tim Penilai : Banjarmasin,
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………………..)

Catatan Pejabat Penilai : Banjarmasin,………………………………..

Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 02 Januari s/d 30 Juni 2018

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far
2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan Rencana Kegiatan
a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data
2 Perencanaan :
a. Mengumpulkan data- data
b. Merekapitulasi data- data
3 Pengadaan : Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual
Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep 0.390
b. Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 1.600
2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik
D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 1.500
F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi
2. PENUNJA.

A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang

kefarmasian/ kesehatan

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/

B. kesehatan
Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai :
b. Peserta
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker
2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :
b. Anggota Aktif 0.35
JUMLAH 123.2 3.840 127.042

Lampiran usul/ bahan yang dinilai : Banjarmasin, 30 Juni 2018

1 Pejabat Pengusul,
2
3

(Amalia Maretha, Amd.far)

NIP.19860305 200501 2002
Catatan Tim Penilai : Banjarmasin,
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………………..)

Catatan Pejabat Penilai : Banjarmasin,………………………………..

Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

Masa Penilaian Tanggal : 02 Januari s/d 30 Juni 2017

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Amalia Maretha, Amd.Far
2 NIP : 19860305 200501 2002
3 Nomor Seri KARPEG : M 100245
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Kutai Timur, 05 Maret 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang Telah Diperhitungkan Angka Kreditnya : Asisten Apoteker
7 Pangkat dan Golongan Ruang/ TMT : Penata Muda / III a/ 03 Januari 2017
8 Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
10 Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Menyiapkan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan Rencana Kegiatan
a. Mengumpulkan bahan- bahan atau data- data dari berbagai
sumber/ acuan
b. Memilah- milah, mengelompokkan dan mengkompilasi data2
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi :
1 Pemilihan : Merekapitulasi data- data
2 Perencanaan :
a. Mengumpulkan data- data
b. Merekapitulasi data- data
3 Pengadaan : Non Pembelian
Menyiapkan daftar usulan perbekalan farmasi yang merupakan
program pemerintah
4 Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
5 Penyimpanan
Menyimpan Perbekalan Farmasi
7 Pendistribusian
Mendistribusikan Perbekalan Farmasi
9 Penyusunan Laporan Kegiatan Pengelolaan Perbekalan Farmasi
C Pelayanan Farmasi Klinik
1 Dispensing
a. Resep Individual
Menerima & Menyeleksi Persyaratan Administrasi Resep
Menyiapkan Obat dan Membuat Etiket 0.410
2 Penyusunan Laporan Kegiatan Farmasi Klinik 2.060
D 3 Program Khusus Sarana Pelayanan Kesehatan 2.500
F Melakukan Penyuluhan di Bidang Kefarmasian/ Farmasi
2. PENUNJA.

A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang

kefarmasian/ kesehatan

Peran serta dalam seminar/ lokakarya di Bidang Kefarmasian/

B. kesehatan
Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai :
b. Peserta
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Asisten Apoteker
2. Tingkat Prov/Kota, sebagai :
b. Anggota Aktif
JUMLAH 118.2 4.970 123.202

Lampiran usul/ bahan yang dinilai : Banjarmasin, 30 Juni 2017

1 Pejabat Pengusul,
2
3

(Amalia Maretha, Amd.far)

NIP.19860305 200501 2002
Catatan Tim Penilai : Banjarmasin,
Tim Penilai Asisten Apoteker,

(……………………………………………………..)

Catatan Pejabat Penilai : Banjarmasin,………………………………..

Pejabat Penilai,

(……………………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ASISTEN APOTEKER

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Dhora Amalia
NIP : 19860305 200501 2002
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Tk. 1 / IIId / 01 Oktober 2016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

Menyatakan bahwa :
Nama : Amalia Maretha, Amd. Far
NIP : 19860305 200501 2002
Pangkat /Golongan ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/ 03 Januari 2017
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Teluk Dalam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Asisten Apoteker sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH VOLUME
NO TUGAS ASISTEN APOTEKER KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya
N APOTEKER

JUMLAH ANGKA KETERANGAN

KREDIT BUKTI/FISIK

Banjarmasin, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Teluk Dalam

dr. Dewi Dhora Amalia

NIP. 19860305 200501 2002