Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU
Jl. Ksatria No. 01 Pangkalan Susu, Kode Pos 20858
Email : puskesmaspklsusu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Herlina Elisabeth Hutapea


Nip : 19790504 201001 2 023
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Pangkalan Susu
Instansi : Dinas Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR, dengan peran
sebagaimana terlampir dalam surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun Anggaran 2020 untuk :

Nama : dr Hanry Alansyari


Nip : 19921118 201903 1 005
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Instansi : Dinas Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkalan Susu, 04 Februari 2020


Kepala Bidang Pengembangan Yang membuat pernyataan,
Kompetensi Manajerial BPSDM Provinsi Sumut,

Gadis Melani Rusli, S.H dr. Herlina Elisabeth Hutapea


NIP. 19671106 199003 2 003 NIP. 19790504 201001 2 023
PERAN MENTOR (ATASAN LANGSUNG ATAU PEJABAT YANG DITUNJUK)
PELATIHAN DASAR CALON PNS TAHUN ANGGARAN 2020

I. PERAN MENTOR

Mentor berperan melakukan pembimbingan langsung dengan peserta pelatihan di tempat kerja.
Dalam melaksanakan perannya sebagai Mentor, atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk :
1. Memberikan masukan untuk mempermudah penerapan Aktualisasi peserta pelatihan.
2. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta pelatihan dalam penerapan Aktualisasi peserta pelatihan.
3. Memonitor progress pelaksanaan Aktualisasi peserta pelatihan.
4. Melakukan intervensi peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan
selama tahap Aktualisasi.
5. Memberikan persetujuan atas terlaksananya kegiatan Aktualisasi peserta pelatihan.
6. Menghadiri Seminar Evaluasi Rancangan Aktualisasi dan Seminar Evaluasi Pelaksanaan
Aktualisasi ke tempat Pelatihan Dasar Calon PNS.

II. BIAYA MENTOR

Segala biaya akomodasi/perjalanan dinas yang timbul akibat perjalanan dinas Mentor, di bebankan
kepada instansi/OPD asal Mentor atau asal peserta pelatihan dasar.
PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU
Jl. Ksatria No. 01 Pangkalan Susu, Kode Pos 20858
Email : puskesmaspklsusu@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /

No NAMA NIP GOL UNIT KERJA


1 dr Hanry Alansyari 19921118 201903 1 005 III/b UPT Puskesmas Pangkalan
Susu
2 drg Dorayati Marbun 19931108 201903 2 003 III/b UPT Puskesmas Pangkalan
Susu
3 Febrina Valentine, SKM 19940214 201903 2 004 III/a UPT Puskesmas Pangkalan
Susu
4 Richie Nainggolan, S.Farm 19880604 201903 2 003 III/a UPT Puskesmas Pangkalan
Susu

Untuk : Mengikuti Latihan Dasar CPNS Golongan III Formasi Tahun 2018 di LPMP Medan Jl. Bunga
Raya No 96 Asam Kumbang Medan Selayang Kota Medan Sumatera Utara.

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan

Pangkalan Susu, 04 Februari 2020


Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Susu

dr. Herlina Elisabeth Hutapea


NIP. 19790504 201001 2 023

Anda mungkin juga menyukai