DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU
Jl. Ksatria No. 01 Pangkalan Susu, Kode Pos 20858
Email : puskesmaspklsusu@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR, dengan peran
sebagaimana terlampir dalam surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun Anggaran 2020 untuk :
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
I. PERAN MENTOR
Mentor berperan melakukan pembimbingan langsung dengan peserta pelatihan di tempat kerja.
Dalam melaksanakan perannya sebagai Mentor, atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk :
1. Memberikan masukan untuk mempermudah penerapan Aktualisasi peserta pelatihan.
2. Menjadi sumber inspirasi bagi peserta pelatihan dalam penerapan Aktualisasi peserta pelatihan.
3. Memonitor progress pelaksanaan Aktualisasi peserta pelatihan.
4. Melakukan intervensi peserta mengalami permasalahan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan
selama tahap Aktualisasi.
5. Memberikan persetujuan atas terlaksananya kegiatan Aktualisasi peserta pelatihan.
6. Menghadiri Seminar Evaluasi Rancangan Aktualisasi dan Seminar Evaluasi Pelaksanaan
Aktualisasi ke tempat Pelatihan Dasar Calon PNS.
Segala biaya akomodasi/perjalanan dinas yang timbul akibat perjalanan dinas Mentor, di bebankan
kepada instansi/OPD asal Mentor atau asal peserta pelatihan dasar.
PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN SUSU
Jl. Ksatria No. 01 Pangkalan Susu, Kode Pos 20858
Email : puskesmaspklsusu@gmail.com
Untuk : Mengikuti Latihan Dasar CPNS Golongan III Formasi Tahun 2018 di LPMP Medan Jl. Bunga
Raya No 96 Asam Kumbang Medan Selayang Kota Medan Sumatera Utara.