SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Baksos PDGI 15/7/2020 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Webinar 6/6/2020 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Webinar 28/3/2021 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Webinar 18/4/2021 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Webinar 9/5/2021 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

 Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Workshop 17/7/2019 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

 Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes
Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Workshop 20/7/2019 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

 Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes
Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Penunjang Tugas Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Seminar 20/7/2017 1 1 1 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

 Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes
Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Pengembangan Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
profesi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pedoman Tata Tahun 1 1 2 2
Naskah PKM 2020

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

 Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes
Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Pengembangan Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
profesi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pedoman Tahun 1 1 2 2
Penyusunan 2020
Dokomen
Akreditasi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

 Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Pengembangan Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
profesi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Makalah Corona Tahun 1 1 4 4
Virus Disease 2021

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

 Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Pengembangan Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
profesi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Makalah Seputar Tahun 1 1 2 2
Permasalahan 2021
Penyakit
Periodontal di
WIlker PKM
Dahlia

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

 Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip : 19671007 200212 2 004

Pangkat/ Gol/TMT : Pembina/ IV A/ 1 Desember 2012

Jabatan : Kepala Puskesmas Dahlia

Unit Kerja : Puskesma Dahlia

Menyatakan bahwa:

Nama : drg. NurALiah Taibien

Nip : 19770911 200604 2 032

Pangkat/Gol/ TMT : Pembina TK I/IV B/1 april 2006

Jabatan : Dokter gigi madya

Unit kerja : Puskesmas dahlia

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Ket/ Bukti

Pengembangan Hasil Volume Kredit (AK) Fisik
profesi Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Makalah Tahun 1 1 2 2
Penatalaksanaan 2020
Gingivitis kronis
Pada Anak

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2021

Kepala Puskesmas Dahlia

Dr. Hj. Nurhayati Ingratubun, M.Kes

Nip. 19671007 200212 2 004