SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. Suharno
NIP 19760807 201001 1 010
Pangkat/golongan ruang Pembina, IV a
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskemas Tegalrejo

Menyatakan bahwa :
Nama dr. Tika Vandasari Prasetyo Putri
NIP 19920124 201903 2 010
Pangkat/golongan ruang Penata Muda Tingkat I /III b
Jabatan Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja UPT Puskemas Tegalrejo

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter, sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jml Vol Jumlah Keterangan/

No Tanggal Tempat
Penunjang Tugas Dokter Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7
Workshop Sensitisasi Retinopati
Diabetika dan Pengenalan Sistem
1 4 Mei 2021 Zoom Tiap kali 1 1.000 Sertifikat
Deteksi Cepat Retinopatik Diabetika
Akibat Diabetes Melitus

Tiap
2 Anggota IDI 1 Semester _ 0.375 _
Semester

Jumlah 1.375

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, Oktober 2021

Kepala Puskesmas Tegalrejo Yogyakarta

dr. Suharno
NIP 197608072010011010