Form Pak PMK 35 2019 - Ahli Muda Sushanty Anjarwani

Nama : SUSHANTY ANJARWANI,SKep.
Ns
NIP : 19860307 201101 2 016
TMT : ###
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Perawat/TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja
Mengetahui KA BID YANMED & KEPERAWATAN
dr KRISTANTO SETIAWAN
NIP 19700626 200212 1 00 6

PANGKAT/ GOL : PENATA TINGKAT 1 / III d
JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
N PERORANGAN
PEJABAT FUNGSIONAL YAN
SUSHANTY ANJARWANI,SKep.Ns
19860307 201101 2 016

NAMA/ JENIS KELAMIN
Q 251567
KARANGANYAR ,07-03-1986 TEMPAT, TGL LAHIR
PEREMPUAN NIP
S 1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS KARPEG
PERAWAT AHLI MUDA PENDIDIKAN
07 Th 05 Bln 1 April 2019 PANGKAT, GOLONGAN/ TMT
10 Th 05 Bln 1 April 2022

MASA KERJA LAMA
(Sesuai SK Terakhir)
RSUD KAB. KARANGANYAR
JABATAN
UNIT KERJA
YANG BERSANGKUTAN
19860307 201101 2 016
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DAN ANALISIS KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr KRISTANTO SETYAWAN.
Nama
NIP 19700716 200012 1.002
NIP
PEMBINA TK I / IV A
Pangkat/ Golongan Ruang
Jabatan KABID YANMED DAN KEPERAWATAN
Unit Kerja RSUD KARANGANYAR
Menyatakan bahwa:
SUSHANTY ANJARWANI,Skep.Ns
Nama
19860307 201101 2 016
NIP
PENATA TK 1 / III C
Pangkat/ Golongan Ruang
Jabatan PERAWAT AHLI MUDA
SRIYANTO. S.Kep.Ns
NAMA/ JENIS KELAMIN
LAKI-LAKI
TEMPAT, TGL LAHIR JUMANTONO, KARANGANYAR 3-4
NIP NIP 19700626 200212 1.006
KARPEG G 2121
PENDIDIKAN SI + PROFESI
PANGKAT, GOLONGAN/ T PEMBINA. IV A / 1 OKTOBER 201
MASA KERJA LAMA 18 Th 07 Bln 1 Oktober 2017
(Sesuai SK
Terakhir) 20 Th 03 Bln 1 April 2019
JABATAN PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA IBS RSUD KARANGANYAR
15
1
JABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI 17
2
18
SUSHANTY ANJARWANI,SKep.Ns 3
19
PEREMPUAN 4
24
KARANGANYAR ,07-03-1986 5
39
19860307 201101 2 016 6
42
Q 251567 7
43
S 1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS 8
44
PENATA, III C/1-4-2019 9
47
07 Th 05 Bln 1 April 2019 10
52
10 Th 05 Bln 1 April 2022 11
57
PERAWAT AHLI MUDA 12
59
RSUD KAB. KARANGANYAR 13
61
14
62
15
80
16
83
17
89
18
90
19
91
20
99
21
100
22
Ns
101
23
106
24
AN
MADYA
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0.0066
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.004
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0.0056
Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 0.006
Melakukan perawatan luka 0.008
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya 0.0044
preventif
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0063

aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0058
pre/intra/post operasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0036
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.004
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.003
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.002
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0038
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0.002

pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.006

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan 0.0052
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0048
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 0.008
keluarganya dalam upaya promotif
Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.006
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0.006
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau 0.006

menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.0046

(pengunjung dan petugas)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002

BUTIR KEGIATAN PELAYA
PERAWAT AH
URAIAN KEGIATAN / TUGAS
4
Laporan 7
1
Catatan keperawatan/ laporan 15
2
Catatan Keperawatan / Logbook 17
3
Dokumen / Logbook 18
4
5
Catatan keperawatan / Logbook 20
6
7
8
9
10
11
12
Laporan kegiatan 39
13
14
15
Cacatan Keperawatan/ Logbook 43
16
Catatan Keperawatan/Logbook 44
17
Catatan Keperawatan/Logbook 45
18
19
Logbook 47
20
Logbook 52
21
Logbook 54
22
Laporan 56
23
Logbook 61
24
62
25
63
26
64
27
65
28
66
29
67
30
68
31
69
32
70
33
71
34
77
35
78
36
80
37
86
38
87
39
91
40
96
41
101
42
102
43
BUTIR KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI MUDA
URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL ANGKA PELAKSAN

KERJA/OU KREDIT A TUGAS
TPUT JABATAN
4 5 6 7
Laporan 0.0066 Ahli Muda
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan 0.004 Ahli Muda
keperawatan keperawatan
/ laporan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area komunikasi
Catatan 0.0056 Ahli Muda
medikal bedah Keperawata
n / Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan 0.004 Ahli Muda
anak Keperawata
n / Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Hasil 0.0044 Ahli Muda
maternitas melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Hasil
keperawatan 0.005 Ahli Muda
komunitas melakukan
intervensi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Hasil
jiwa melakukan
intervensi
Melakukan perawatan luka Catatan
Keperawata
n / Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan 0.0044 Ahli Muda
melakukan upaya preventif keperawatan
/ Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan 0.0074 Ahli Muda
darurat/bencana/ kritikal Keperawata
n / Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan 0.0063 Ahli Muda
aman serta bebas risiko penularan infeksi Keperawata
n / Logbook
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan 0.0058 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi Catatan 0.0058 Ahli Muda
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Keperawata
n / Logbook
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan 0.0058 Ahli Muda
kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
keperawatan / Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan 0.0036 Ahli Muda
Keperawata
n / Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan 0.004 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan 0.003 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan 0.0027 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Catatan 0.002 Ahli Muda
Keperawata
n / Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Catatan 0.0038 Ahli Muda
pengaturan suhu tubuh keperawatan
/ Logbook
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar Catatan 0.002 Ahli Muda
pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Keperawata
n / Logbook
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan 0.006 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Catatan 0.0078 Ahli Muda
Keperawata
n / Logbook
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama Catatan 0.0052 Ahli Muda
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi Keperawata
pasien n / Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan 0.0048 Ahli Muda
Keperawata
n / Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan Catatan 0.008 Ahli Muda
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif keperawatan
/ Logbook
Melaksanakan edukasi kesehatan pada Catatan 0.0056 Ahli Muda
masyarakat dalam upaya promotif keperawatan
/ Logbook
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.0046 Ahli Muda
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan Laporan 0.008 Ahli Muda
masalah kesehatan pada
masyarakat
Memberikan terapi modalitas Catatan 0.014 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan Catatan 0.005 Ahli Muda
mental pada individu dalam keperawatan
Upaya Rehabilitatif / Logbook
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Catatan 0.0042 Ahli Muda
dalam Upaya Rehabilitatif keperawatan
/ Logbook
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam Catatan 0.01 Ahli Muda
Upaya Rehabilitatif keperawatan
/ Logbook
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat Laporan 0.006 Ahli Madya
pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif pada kegiatan
masyarakat
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Catatan 0.005 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Catatan 0.004 Ahli Muda
keperawatan
/ Logbook
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Cacatan 0.002 Ahli Muda
Keperawata
n/ Logbook
Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / 0.0042 Ahli Muda
Logbook
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan Laporan 0.0162 Ahli Muda
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan kegiatan
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar Logbook 0.004 Ahli Muda

shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan Logbook 0.006 Ahli Muda
fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan laporan 0.016 Ahli Muda
perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan laporan 0.017 Ahli Muda
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI MADYA
BULAN: JANUARI
NAMA Unit Kerja :

NIP RSUD Kabupaten Karanganyar
PANGKAT/GOL. /TMT Tahun 2019
JABATAN
A B C
No
TGL REGIST 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A B1 b2 C D E 2
ER a b a b a b e a b c d a b c d e
0.006 0.0084 0.006 0.0066 0.0120 0.0087 0.0054 0.0060 0.005 0.006 0.003 0.0060 0.006 0.008 0.007 0.0030 0.006 0.009 0.008 0.006 0.002 0.035 0.024 0.002 0.015 0.250 8.000 4.000 8.000 4.000 0.270 0.380 3.000 0.27 0.500 0.400 0.040 0.250 0.200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT AHLI MADYA
BULAN: FEBRUARI
NAMA SRIYANTO S.Kep,Ns Unit Kerja IBS

NIP 19720403 199403 1.005 RSUD Kabupaten Karanganyar
PANGKAT/GOL. /TMT PEMBINA TK I / IV B / 1 APRIL 2020 Tahun 2020
JABATAN PERAWAT MADYA
No A B C
TGL REGIST 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 A B1 b2 C D E 2
ER a b a b a b e a b c d a b c d e
0.006 0.0084 0.006 0.0066 0.0120 0.0087 0.0054 0.0060 0.005 0.006 0.003 0.0060 0.006 0.008 0.007 0.0030 0.006 0.009 0.008 0.006 0.002 0.035 0.024 0.002 0.015 0.250 8.000 4.000 8.000 4.000 0.270 0.380 3.000 0.27 0.500 0.400 0.040 0.250 0.200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
2-Jan 390135
273995
3-Jan 391982
376014
4-Jan 391565 1 1
390583
6-Jan 391565 1
391887
9-Jan 225701
392375
12-Jan 307257
392392
20-Jan 393390 1
393211
Nama : WAHYUNI,S.Kep.Ns
NIP : 19780418 200604 2 018
TMT : 01/04/2019
NO Butir Kegiatan
II Pelayanan Keperawatan
Memberikan Asuhan Keperawatan Individu /
A
Keluarga / Kelompok / Masyarakat
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
1
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
3
Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning)
4
Melakukan perawatan luka
5
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
6
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap
8 pre/intra/post operasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
9
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
10
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
11
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
12
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
13
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
14
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
15 pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
16
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
17 spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
18
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
19 dalam upaya promotif
Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
20
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
21
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau
22 menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
23 (pengunjung dan petugas)
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
24
0
25
NO Butir Kegiatan
Pengembangan Profesi
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

2
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
26
a. Dalam bentuk buku
27
b. Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
4
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
28
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d
Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan
29 Pelatihan fungsional
30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan
Kunjungan Kerja
Penunjang Tugas Perawat
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl

31
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi
32
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
C
33 keperawatan
Mengetahui Kepala Ruang Teratai 3
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
NIP : 19780418 200604 2 018
TMT : 01/04/2019
NO Butir Kegiatan
A

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
17
18
dalam upaya promotif
19
20
21
22
23
24
0
25
NO Butir Kegiatan

2
26
27
4
28

Kunjungan Kerja
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl

31
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi
32
C
33 keperawatan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
NIP : 19780418 200604 2 018
TMT : 01/04/2019
NO Butir Kegiatan
A
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
13
14
16
18
20
21
24
0
25
NO Butir Kegiatan

2
26
27
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
4
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
28
Kunjungan Kerja
31 A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl

32 B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi
33 C keperawatan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
NIP : 19780418 200604 2 018
TMT : 01/04/2019
NO Butir Kegiatan
A
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
13
14
16
18
20
21
24
0
25
NO Butir Kegiatan

2
26
27
4
28
Kunjungan Kerja

33 C keperawatan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
NIP : 19780418 200604 2 018
TMT : 01/04/2019
NO Butir Kegiatan
A
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
13
14
16
18
20
21
24
0
25
NO Butir Kegiatan

2
26
27
4
28
Kunjungan Kerja

33 C keperawatan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
NIP : 19780418 200604 2 018
TMT : 01/04/2019
NO Butir Kegiatan
A
1
2
3
4
5
6
9
10
11
12
13
14
16
18
20
21
24
0
25
NO Butir Kegiatan

2
26
27
4
28
Kunjungan Kerja

33 C keperawatan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT AHLI MUDA
Bulan : JULI
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
0.007
Laporan 2 2 2 3
0.004
Catatan keperawatan/ laporan 2 2 2 3
0.006
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 3
0.006
Dokumen / Logbook
0.008
0.004
Catatan keperawatan / Logbook
0.006
0.006
0.004
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2 3
0.004
0.003
0.003
0.002
Laporan kegiatan 2 2 2 2
0.004
0.002
0.006
Cacatan Keperawatan/ Logbook 2 2 2 3
0.005
Catatan Keperawatan/Logbook 2 3 2 3
Catatan Keperawatan/Logbook 0.005
0.008
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.005
Laporan 2 2 2 3
0.002
Logbook 1
0.000
0 1
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
8.00
Buku
4.00
Makalah
7.00
Buku
3.50
Makalah
Buku 3.00
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Sertifikat/Laporan 0.40
0.04
Laporan
0.04
Laporan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004

PERAWAT AHLI MUDA
Bulan : AGUSTUS
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
0.007
Laporan 2 2 2 3
0.004
0.006
0.006
Dokumen / Logbook 1
0.008
0.004
0.006
0.006
0.004
0.004
0.003
0.003
0.002
0.004
0.002
0.006
0.005
0.005
Catatan Keperawatan/Logbook
0.008
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.005
Laporan 2 2 2 3
0.002
Logbook 1
0.000
0 1
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
8.0
Buku
4
Makalah
7.00
Buku
4
Makalah
Buku 3
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
0.04
Laporan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004

PERAWAT AHLI MUDA
Bulan : SEPTEMBER
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
0.007
Laporan 2 3 2 2
0.004
0.006
0.006
Dokumen / Logbook 1
0.008
0.004
0.006
0.006
0.004
0.004
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2
0.003
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2
0.003
0.002
Laporan kegiatan 2 2 2
0.004
0.002
0.006
0.005
0.008
0.006
Logbook 2 3 2 3
0.006
Logbook 2 3 2
0.006
Logbook 2 2 2
0.005
Laporan 2 3 2 3
0.002
Logbook 1
0.000
0 1
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
8.0
Buku
4
Makalah
7.00
Buku
4
Makalah
Buku 3
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
0.04
Laporan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004

PERAWAT AHLI MUDA
Bulan : OKTOBER
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
0.007
Laporan 2 3 2 3
0.004
0.006
0.006
Dokumen / Logbook 1
0.008
0.004
0.006
0.006
0.004
0.004
0.003
0.003
0.002
0.004
0.002
0.006
0.005
0.008
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 2 3
0.005
Laporan 2 2 2 3
0.002
Logbook 1
0.000
0 1
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
8.0
Buku
4
Makalah
7.00
Buku
4
Makalah
3
Buku
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
0.40
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
0.04
Laporan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004

PERAWAT AHLI MUDA
Bulan : NOVEMBER
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
0.007
Laporan 2 2 3
0.004
Catatan keperawatan/ laporan 2 2 3
0.006
0.006
Dokumen / Logbook 1
0.008
0.004
0.006
0.006
0.004
0.004
0.003
0.003
0.002
Laporan kegiatan 2 2 2
0.004
0.002
0.006
Cacatan Keperawatan/ Logbook 2 2 3
0.005
Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 3
0.008
0.006
Logbook 2 2 3
0.006
Logbook 2 2 3
0.006
Logbook 3 3 3
0.005
Laporan 2 2 3
0.002
Logbook 1
0.000
0 1
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
8.0
Buku
4
Makalah
7.00
Buku
4
Makalah
3
Buku
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
0.40
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
0.04
Laporan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
PERAWAT AHLI MUDA
Bulan : DESEMBER
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
0.007
Laporan 2 2 1 3
0.004
0.006
0.006
Dokumen / Logbook 1
0.008
0.004
0.006
0.006
0.004
0.004
0.003
0.003
0.002
Laporan kegiatan 2
0.004
0.002
0.006
0.005
0.008
0.006
Logbook 2 2 1 3
0.006
Logbook 3
0.006
Logbook 3
0.005
Laporan 2 2 1 3
0.002
Logbook 1
0.000
0 1
Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
8.0
Buku
4
Makalah
7.00
Buku
4
Makalah
Buku 3
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
0.04
Laporan
TITIK PURWANTI,AMK
NIP 19640303 198511 2 004
PANGKAT/ GOL :PENATA / III C
JULI Tahun : 2018 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 2 3 2 3 3 3 30
2 3 2 3 2 3 3 3 30
2 3 2 3 2 3 3 3 30
1 1 1 1 4
2 2 3 2 3 3 3 3 30
2 2 3 3 2 3 2 3 30
1 1 1 4
2 2 2 2 2 3 2 3 3 30
3 2 3 3 20
2 2 2 2 2 2 20
3 2 2 3 20
2 2 2 2 2 2 20
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
2 1 2 2 2 3 1 3 25
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
2 2 3 2 2 3 2 3 1 30
0
2 2 2 2 2 2 2 3 25
2 3 3 2 2 3 3 3 30
3 1 1 2 2 2 20
2 3 2 2 2 2 22
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
1 2
1 2
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep.Ns
19780418 200604 2 018

AGUSTUS Tahun : 2018 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
1 2
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
1 1 2
2 2 2 2 2 3 2 3 1 28
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 3 2 2 24
2 3 2 2 2 3 2 3 2 30
2 2 2 2 2 3 3 3 2 30
2 3 2 2 2 3 3 3 1 30
2 2 2 2 2 3 3 3 2 30
2 2 2 2 2 2 2 22
2 2 2 2 2 3 3 3 2 30
2 2 3 2 2 20
2 2 3 2 2 20
2 2 2 2 2 3 3 3 2 30
1 2
1 2
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep.Ns
19780418 200604 2 018

SEPTEMBER Tahun : 2018 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 3 2 2 3 2 3 3 30
3 2 2 2 3 2 3 3 28
3 2 2 2 3 2 3 3 28
2 2 3 2 3 2 3 3 28
2 2 3 2 3 2 3 3 28
1 1 2
3 2 2 2 3 2 3 3 28
3 2 2 2 2 3 20
3 2 2 2 2 3 20
3 2 2 2 2 3 20
3 2 3 2 2 2 2 22
3 2 2 2 3 2 3 3 30
3 2 2 2 3 2 3 3 30
3 2 2 2 3 2 3 3 30
3 3 2 2 3 2 3 3 30
0
2 2 2 2 2 2 20
3 2 2 2 3 2 3 3 30
3 2 3 2 3 20
3 3 3 2 3 20
3 2 2 2 3 2 3 3 30
1 2
1 2
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep.Ns
19780418 200604 2 018

OKTOBER Tahun : 2018 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 3 2 2 3 2 3 30
2 3 2 2 2 3 3 3 30
2 3 2 3 2 3 2 3 30
1 2
2 3 2 3 2 3 2 3 30
2 3 2 2 2 3 1 2 3 30
1 1 2
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 1 2 2 22
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
0
2 2 2 2 2 2 2 2 2 26
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
3 2 2 2 2 20
3 2 2 2 2 20
2 3 2 2 2 3 2 2 3 30
1 2
1 2
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep.Ns
19780418 200604 2 018

NOVEMBER Tahun : 2018 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
1 2
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
1 1 2
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 3 18
2 2 2 2 3 18
2 2 2 2 3 18
2 2 2 2 2 2 2 2 22
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
0
2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 24
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 28
3 3 3 2 2 1 2 2 3 30
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 30
1 2
1 2
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep.Ns
19780418 200604 2 018
DESEMBER Tahun : 2018 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
1 2
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
1 1 2
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 2 19
3 2 2 2 3 2 2 19
3 2 2 2 2 3 2 19
2 2 2 2 2 2 2 2 2 20
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
0
2 2 2 2 2 2 2 2 21
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
3 2 2 2 3 2 2 19
3 2 2 2 3 2 2 19
3 2 2 2 3 2 3 3 2 30
1 2
1 2
Tanggal
Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep.Ns
19780418 200604 2 018
Nilai AK
0.198
0.12
0.168
0.0224
0.24
0.189
0.0232
0.108
0.08
0.06
0.054
0.04
0.114
0.05
0.18
0.156
0
0.2
0.174
0.124
0.1276
0.138
0.004
0
Nilai AK
0
Nilai AK
0.198
0.12
0.168
0.0112
0.24
0.189
0.0116
0.1008
0.08
0.06
0.054
0.048
0.114
0.06
0.18
0.156
0.176
0.174
0.124
0.116
0.138
0.004
Nilai AK
0
0
Nilai AK
0.198
0.112
0.1568
0.0056
0.224
0.1764
0.0116
0.1008
0.08
0.06
0.054
0.044
0.114
0.06
0.18
0.156
0
0.16
0.174
0.124
0.116
0.138
0.004
Nilai AK
0
0
Nilai AK
0.198
0.12
0.168
0.0112
0.24
0.189
0.0116
0.108
0.08
0.06
0.054
0.044
0.114
0.06
0.18
0.156
0
0.208
0.174
0.124
0.116
0.138
0.004
Nilai AK
0
Nilai AK
0.198
0.12
0.168
0.0112
0.24
0.189
0.0116
0.108
0.072
0.054
0.0486
0.044
0.114
0.06
0.18
0.156
0
0.192
0.174
0.1736
0.174
0.138
0.004
Nilai AK
0
Nilai AK
0.198
0.12
0.168
0.0112
0.24
0.189
0.0116
0.108
0.076
0.057
0.0513
0.04
0.114
0.06
0.18
0.156
0
0.168
0.174
0.1178
0.1102
0.138
0.004
Nilai AK
0
PERAWAT AHLI MUDA
Nama : WAHYUNI,S.Kep.Ns PANGKAT/ GOL :PENATA / III
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : JANUARI Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
0.007
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3
2
Catatan keperawatan/ laporan 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3
3
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 3 2 3 2 3 2 3
4
Dokumen / Logbook 1 1 1
5
6 preventif
9
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
10
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2 3 3 2
11
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2
12
Catatan Keperawatan / Logbook 3 2 2 3 3 2 2
13
Laporan kegiatan 2 2 2 2 2 2 2 2
14
16
Cacatan Keperawatan/ Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0.005
Catatan Keperawatan/Logbook 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005
18
19 keluarganya dalam upaya promotif
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2
20 Logbook 2 2 2 3 2 3 3 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 1 1 2
Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
0 1 1
25
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,

2 dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di
26 publikasikan :
8.00
a. Dalam bentuk buku Buku
27
4.00
b. Dalam bentuk makalah Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
4
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
28
7.00
3.50
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk tekni Buku 3.00
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl Sertifikat/Laporan 0.40

31
0.04
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi Laporan
32
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan 0.04
C Laporan
33 keperawatan
Mengetahui Kepala Ruang Teratai 3 YANG BERSANGKUTAN
TITIK PURWANTI,AMK WAHYUNI,Skep.Ns

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : FEBRUARI Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
0.007
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
1
2
3
Dokumen / Logbook 1 1
4
5
preventif Catatan keperawatan / Logbook
6
aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
7
pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 1
8
9
10
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 3 3 2
11
12
13
14
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
15
16
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
17
Catatan Keperawatan/Logbook
18
keluarganya dalam upaya promotif Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2
19
Logbook 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
20
Logbook 2 2 2 3 2 2
21
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Logbook 2 2 2 3 2 2
22
(pengunjung dan petugas) Laporan 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
23
Logbook 1 1
24
0 0.000
0 1 1
25
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
4
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
28
7.00
4
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk tekni Buku 3
0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl Sertifikat/Laporan 0.40

31
0.04
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi Laporan
32
C Laporan
33 keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : MARET Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 2 3 2 2 2 3
2
Catatan keperawatan/ laporan 2 2 2 2 3 2 2 2 3
3
4
5
6 preventif
9
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2 2 3 2 2 2 3
10
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2 3 2
11
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 3 2
12
13
Laporan kegiatan 2 2 2 3 2 2 2
14
16
Cacatan Keperawatan/ Logbook 2 2 2 2 3 2 2 2 3
Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 2 2 3 2 2 2 3
18
20 Logbook 2 2 2 2 3 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 2
Logbook 2 2 2 3 2
Laporan 2 2 2 2 3 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

4 dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
28
7.00
4

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Kunjungan Kerja
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
33 C Laporan
keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : APRIL Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 2
Logbook 2 2 2 3 3 2
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
0 1 1
25
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27 Buku
4
Makalah

dipublikasikan :
28
7.00
Buku
4
Makalah
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk tekni 3
Buku

0.50
29 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan
3.00
30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan sertifikat/Laporan
0.30
Kunjungan Kerja Sertifikat/Laporan
0.40
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
33 C keperawatan Laporan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : MEI Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 3 2 2 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 3 2 2 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 3 2 2
Logbook 2 2 3 2 2
Laporan 2 2 3 2 2 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27 Buku
4
Makalah

dipublikasikan :
28
7.00
Buku
4
Makalah
Buku

0.50
3.00
0.30
0.40
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : JUNI Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 3 3 2 2 2 2 2 3
2
Catatan keperawatan/ laporan 3 3 2 2 2 2 2 3
3
4
5
6 preventif
9
Catatan keperawatan / Logbook 3 3 2 2 2 2 2 3
10
11
12
13
Laporan kegiatan 2 2 2 2 2 2
14
16
Cacatan Keperawatan/ Logbook 3 3 2 2 2 2 2 3
Catatan Keperawatan/Logbook 3 3 2 2 2 2 2 3
18
20 Logbook 3 3 2 2 2 2 2 3
21 Logbook 3 3 2 2
Logbook 3 3 2 2
Laporan 3 3 2 2 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4

dipublikasikan :
28
7.00
4

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
0.04
Laporan
Laporan
33 C keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : JULI Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 2 3 3 2 2
2
Catatan keperawatan/ laporan 2 2 2 2 3 3 2 2
3
4
5
6 preventif
9
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 2 2 3 3 2 2
10
11
12
13
Laporan kegiatan 2 2 2 2 2 2
14
16
Cacatan Keperawatan/ Logbook 2 2 2 2 3 3 2 2
Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 2 2 3 3 2 2
18
20 Logbook 2 2 2 2 3 3 2 2
21 Logbook 2 2 2 3 3
Logbook 2 2 2 3 3
Laporan 2 2 2 2 3 3 2 2
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4

dipublikasikan :
28
7.00
4

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
0.04
Laporan
Laporan
33 C keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : AGUSTUS Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 2 3 2 2 2 3 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 2
Logbook 2 2 2 3 3 2
Laporan 2 2 2 3 2 2 2 3 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4

dipublikasikan :
28
7.00
4

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
0.04
Laporan
Laporan
33 C keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 2
Logbook 2 2 2 3 3 2
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4

dipublikasikan :
28
7.00
4

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
0.04
Laporan
Laporan
33 C keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : OKTOBER Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 2
Logbook 2 2 2 3 3 2
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27
4

dipublikasikan :
28
7.00
4

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
0.04
Laporan
Laporan
33 C keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : NOVEMBER Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 2
Logbook 2 2 2 3 3 2
Laporan 2 2 2 3 3 2 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
27 Buku
4
Makalah

dipublikasikan :
28
7.00
Buku
4
Makalah
Buku

0.50
3.00
0.30
0.40
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : DESEMBER Tahun : 2019 JENJANG : PERAWAT AHLI M
TMT : 01/04/2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
2
3
4
5
6 preventif
9
10
11
12
13
14
16
18
20 Logbook 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
21 Logbook 2 2 2 3 3 2
Logbook 2 2 2 3 3 2
Laporan 2 2 2 3 2 3 2 2 2 3
Logbook 1 1
24
0 0.000
25 0 1 1
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 publikasikan :
8.0
4

dipublikasikan :
27
7.00
4
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk tekni Buku 3

0.50
Sertifikat/Laporan
3.00
sertifikat/Laporan
0.30
Sertifikat/Laporan
Kunjungan Kerja
0.40
Sertifikat/Laporan
0.04
Laporan
Laporan
33 C keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 3 30 0.198
3 3 30 0.12
3 3 30 0.168
1 4 0.0224
3 3 30 0.24
0 0
2 3 30 0.189
1 4 0.0232
2 3 3 30 0.108
3 3 20 0.08
2 2 20 0.06
3 20 0.054
2 2 20 0.04
3 3 1 30 0.114
1 3 25 0.05
3 3 1 30 0.18
2 3 1 30 0.156
0 0
2 2 3 25 0.2
3 3 30 0.174
2 2 20 0.124
2 2 22 0.1276
3 3 1 30 0.138
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29
3 3 29 0.1914
3 3 29 0.116
3 3 29 0.1624
2 0.0112
3 3 29 0.232
0 0
3 3 29 0.1827
1 2 0.0116
2 3 27 0.0972
2 2 18 0.072
2 2 18 0.054
2 18 0.0486
3 2 22 0.044
2 3 28 0.1064
3 3 28 0.056
3 3 29 0.174
3 3 28 0.1456
0 0
2 2 20 0.16
3 3 28 0.1624
3 2 18 0.1116
3 2 18 0.1044
3 3 28 0.1288
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 3 28 0.1848
2 3 3 28 0.112
2 3 3 28 0.1568
2 0.0112
2 3 3 27 0.216
0 0
2 3 3 27 0.1701
1 2 0.0116
2 3 3 28 0.1008
2 2 3 18 0.072
2 2 3 18 0.054
2 3 18 0.0486
2 2 2 21 0.042
2 3 3 28 0.1064
2 3 3 28 0.056
2 3 3 28 0.168
2 3 3 28 0.1456
0 0
2 2 2 20 0.16
2 3 3 28 0.1624
2 2 3 18 0.1116
2 2 3 18 0.1044
2 3 3 28 0.1288
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
2 3 28 0.1848
2 3 28 0.112
2 3 28 0.1568
2 0.0112
2 3 28 0.224
0 0
2 3 28 0.1764
1 2 0.0116
2 3 28 0.1008
2 2 18 0.072
2 2 18 0.054
2 18 0.0486
2 2 21 0.042
2 3 28 0.1064
2 3 28 0.056
2 3 28 0.168
2 3 28 0.1456
0 0
2 2 20 0.16
2 3 28 0.1624
2 2 18 0.1116
2 2 18 0.1044
2 3 28 0.1288
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 3 2 28 0.1848
3 3 2 28 0.112
3 3 2 28 0.1568
2 0.0112
3 3 2 28 0.224
0 0
3 3 2 28 0.1764
1 2 0.0116
3 3 2 28 0.1008
3 2 2 18 0.072
3 2 2 18 0.054
3 2 18 0.0486
2 2 2 20 0.04
3 3 2 28 0.1064
3 3 2 28 0.056
3 3 2 28 0.168
3 3 2 28 0.1456
0 0
2 2 2 20 0.16
3 3 2 28 0.1624
3 2 2 18 0.1116
3 2 2 18 0.1044
3 3 2 28 0.1288
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
2 3 3 2 29 0.1914
2 3 3 2 29 0.116
2 3 3 2 29 0.1624
2 0.0112
2 3 3 2 29 0.232
0 0
2 3 3 2 29 0.1827
1 2 0.0116
2 3 3 2 29 0.1044
2 3 2 2 19 0.076
2 3 2 2 19 0.057
2 3 2 19 0.0513
2 2 2 2 20 0.04
2 3 3 2 29 0.1102
2 3 3 2 29 0.058
2 3 3 2 29 0.174
2 3 3 2 29 0.1508
0 0
2 2 2 2 20 0.16
2 3 3 2 29 0.1682
2 3 2 2 19 0.1178
2 3 2 2 19 0.1102
2 3 3 2 29 0.1334
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 3 2 3 29 0.1914
3 3 2 3 29 0.116
3 3 2 3 29 0.1624
2 0.0112
3 3 2 3 29 0.232
0 0
3 3 2 3 29 0.1827
1 2 0.0116
3 3 2 3 29 0.1044
3 2 2 19 0.076
3 2 2 19 0.057
3 2 2 19 0.0513
2 2 2 2 20 0.04
3 3 2 3 29 0.1102
3 3 2 3 29 0.058
3 3 2 3 29 0.174
3 3 2 3 29 0.1508
0 0
3 2 2 2 21 0.168
3 3 2 3 29 0.1682
3 2 2 19 0.1178
3 2 2 19 0.1102
3 3 2 3 29 0.1334
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 1 26 0.1716
2 3 1 26 0.104
2 3 1 26 0.1456
2 0.0112
2 3 1 26 0.208
0 0
2 3 1 26 0.1638
1 2 0.0116
2 3 1 26 0.0936
2 1 16 0.064
2 1 16 0.048
1 15 0.0405
2 2 2 20 0.04
2 3 1 27 0.1026
2 3 1 27 0.054
2 3 1 27 0.162
2 3 1 27 0.1404
0 0
2 2 2 20 0.16
2 3 1 27 0.1566
2 1 17 0.1054
2 1 17 0.0986
2 3 1 27 0.1242
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
3 3 29 0.1914
3 3 29 0.116
3 3 29 0.1624
2 0.0112
3 3 29 0.232
0 0
3 3 29 0.1827
1 2 0.0116
3 3 29 0.1044
3 2 19 0.076
3 2 19 0.057
3 19 0.0513
2 2 20 0.04
3 3 29 0.1102
3 3 29 0.058
3 3 29 0.174
3 3 29 0.1508
0 0
2 2 20 0.16
3 3 29 0.1682
3 2 19 0.1178
3 2 19 0.1102
3 3 29 0.1334
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 28 0.1848
2 3 28 0.112
2 3 28 0.1568
2 0.0112
2 3 28 0.224
0 0
2 3 28 0.1764
1 2 0.0116
2 3 28 0.1008
2 2 18 0.072
2 2 18 0.054
2 18 0.0486
2 2 21 0.042
2 3 28 0.1064
2 3 28 0.056
2 3 28 0.168
2 3 28 0.1456
0 0
2 2 20 0.16
2 3 28 0.1624
2 2 18 0.1116
2 2 18 0.1044
2 3 28 0.1288
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
2 3 27 0.1782
2 3 27 0.108
2 3 27 0.1512
2 0.0112
2 3 27 0.216
0 0
2 3 27 0.1701
1 2 0.0116
3 3 28 0.1008
3 2 18 0.072
3 2 18 0.054
3 18 0.0486
3 2 21 0.042
3 3 28 0.1064
3 3 28 0.056
3 3 28 0.168
3 3 28 0.1456
0 0
2 2 20 0.16
2 3 28 0.1624
2 2 18 0.1116
2 2 18 0.1044
2 3 28 0.1288
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 3 29 0.1914
3 3 29 0.116
3 3 29 0.1624
2 0.0112
3 3 29 0.232
0 0
3 3 29 0.1827
1 2 0.0116
3 3 29 0.1044
3 2 19 0.076
3 2 19 0.057
3 19 0.0513
3 2 21 0.042
3 3 29 0.1102
3 3 29 0.058
3 3 29 0.174
3 3 29 0.1508
0 0
2 2 20 0.16
3 3 29 0.1682
3 2 19 0.1178
3 2 19 0.1102
3 3 29 0.1334
2 0.004
2 0
Jumlah Nilai AK
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
G BERSANGKUTAN
AHYUNI,Skep.Ns
0418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
Nama : WAHYUNI,S.Kep.Ns PANGKAT/ GOL :PENATA / III C
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : JANUARI Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
NO Butir Kegiatan Jumlah Nilai AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
Catatan keperawatan/ laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.1
2
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.14
3
Dokumen / Logbook 1 1 1 1 4 0.0224
4
5
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0.004
Catatan keperawatan / Logbook 0 0
6
aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.1575
7
pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0638
8
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.09
9
Catatan keperawatan / Logbook 2 2 3 2 2 2 2 3 18 0.072
10
Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 3 2 2 2 2 3 18 0.054
11
12
Laporan kegiatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.04
13
14
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.05
15
Cacatan Keperawatan/ Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.15
16
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.13
17
Catatan Keperawatan/Logbook 0 0
18
keluarganya dalam upaya promotif Catatan Keperawatan / Logbook 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 0.24
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 1 1 2 1 2 2 13 0.0806
21
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Logbook 2 2 3 2 2 1 2 2 16 0.0928
22
(pengunjung dan petugas) Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.115
23
Logbook 1 1 1 1 4 0.008
24
0 0.000
0 1 1 1 1 4 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
26 evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku Buku 8.0 0 0

27
b. Dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
4 0 0
28 gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d Buku 3 0 0
Sertifikat/Laporan 0.50 0 0
sertifikat/Laporan 3.00 0 0
Kunjungan Kerja
Penunjang Tugas Perawat 0 0
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl Sertifikat/Laporan 0.40 0 0

31
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi Laporan 0.04 0 0
32
C Laporan 0.04 0 0
33 keperawatan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : FEBRUARI Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.007 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.165
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Catatan keperawatan/ laporan 0.004 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.1
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.14
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 1 1 1 1 4 0.0224
5 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 1 2 25 0.2
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 0 0
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.1575
Catatan keperawatan / Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0638
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.09
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 2 2 3 2 2 2 2 17 0.068
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 2 2 2 3 2 2 2 2 17 0.051
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 2 2 2 3 2 2 2 2 17 0.0459
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Laporan kegiatan 0.002 3 3 2 3 2 3 3 3 2 3 27 0.054
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan Keperawatan / Logbook 0.004 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.095
15
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.15
Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.13
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 0 0
19
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.145
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 1 2 15 0.093
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 2 2 16 0.0928
23 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.005 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 1 3 25 0.115
Logbook 1 1 1 1 4 0.008
24
0 0.000
0 1 1 1 1 4 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

2
23

24
4 0 0
25
Kunjungan Kerja

30

31

32
C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : MARET Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0638
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 25 0.05
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 25 0.13
19
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 1 1 1 1 4 0.008
25 0 0 0.000 1 1 1 1 4 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
23
8.0
a. Dalam bentuk buku 0 0

24 Buku
4
b. Dalam bentuk makalah 0 0

Makalah
4 0 0
25
7.00
a. Dalam bentuk buku 0 0

Buku
4
b. Dalam bentuk makalah 0 0

Makalah
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d 3 0 0

Buku
0.50
0 0
3.00
0 0
0.30
0 0

30
A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl 0.40 0 0

31 Sertifikat/Laporan
0.04
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi 0 0

32 Laporan
0.04
C 0 0
keperawatan
33 Laporan

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : APRIL Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
Laporan 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 25 0.165
1
2
3
Dokumen / Logbook 1 1 1 1 1 5 0.028
4
5
6
7
pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.058
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Logbook 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 25 0.145
20
Logbook 2 2 2 3 1 2 1 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 1 1 4 0.008
24
0 0.000
0 1 1 1 1 4 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 0 0
23

24
b. Dalam bentuk makalah Makalah 4
4 0 0
25
Kunjungan Kerja

30

31

32

C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : MEI Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A

Laporan 2 2 2 1 3 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
Dokumen / Logbook 1 1 1 1 4 0.0224
4
5
6
7
pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.058
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Logbook 2 2 2 1 3 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 1 3 2 1 2 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 1 1 4 0.008
24
0 0.000
0 1 1 1 1 4 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
26

27
4 0 0
28
Kunjungan Kerja

31

32
C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : JUNI Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 1 7 0.0406
Catatan Keperawatan / Logbook 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 0.24
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 1 1 1 1 1 5 0.01
25 0 0 0.000 1 1 1 1 1 5 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
23

24
4 0 0
25

Kunjungan Kerja

30

31

32
C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : JULI Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 6 0.0348
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.16
25 0 0 0.000 1 1 1 1 4 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
23

24
4 0 0
25

Kunjungan Kerja

30

31

32

C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : AGUSTUS Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2020
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 1 2 2 2 1 3 3 25 0.165
2
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 1 7 0.0406
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Logbook 0.006 2 2 2 3 1 3 3 1 2 2 21 0.1302
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau Logbook 0.006 2 2 2 3 1 2 1 2 2 17 0.0986
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 1 1 1 1 1 5 0.01
25 0 0 0.000 1 1 1 1 1 5 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
23

24
4 0 0
25
Kunjungan Kerja

30

31

32

C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 2 2 2 3 2 2 2 2 1 18 0.0486
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Logbook 0.006 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 2 18 0.1116
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau Logbook 0.006 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 2 18 0.1044
25 0 0 0.000 1 1 1 1 4 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
23

24
4 0 0
25

Kunjungan Kerja

30

31

32
0.04
C Laporan 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : OKTOBER Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0464
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Logbook 0.006 2 2 2 3 1 1 2 2 2 17 0.1054
25 0 0 0.000 1 1 1 1 4 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
23

24
4 0 0
25

Kunjungan Kerja

30

31

32

C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : NOVEMBER Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 6 0.0348
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau Logbook 0.006 3 2 2 3 2 2 2 2 1 2 21 0.1218
25 0 0 0.000 1 1 1 1 4 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
23

24
4 0 0
25

Kunjungan Kerja

30

31

32

C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19780418 200604 2 018 Bulan : DESEMBER Tahun : 2020 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
1
Laporan 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 25 0.165
2
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 5 0.028
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 5 0.029
25 0 0 0.000 1 1 1 1 4 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2
26
4 0 0
27
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d Buku 3 0 0
Kunjungan Kerja

31

32

C Laporan 0.04 0 0
keperawatan
33

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
PERAWAT AHLI MUDA
Nama : SUSHANTY ANJARWANI,S.Kep.Ns PANGKAT/ GOL :PENATA / III C
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.007 1 1 1 1 1 2 1 1 9 0.0594
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Catatan keperawatan/ laporan 0.004 3 3 3 3 3 3 3 2 23 0.092
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 2 2 2 2 2 3 3 18 0.1008
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 3 3 3 3 3 3 3 2 23 0.1288
5 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 2 2 2 2 3 17 0.136
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 1 1 3 0.0132
aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook
3 3 3 3 3 3 3 3 24 0.1512
7
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 4 0.0232
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 3 3 3 3 3 3 3 3 24 0.0864
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 3 3 3 3 3 3 3 21 0.0567
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Laporan kegiatan 0.002 3 3 2 3 3 3 3 2 22 0.044
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan Keperawatan / Logbook 0.004 3 3 3 3 3 3 3 2 23 0.0874
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0.002
Catatan Keperawatan / Logbook 18 0.036
15 pencegahan infeksi 2 2 2 2 2 2 3 3
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.006 4 4 4 4 4 4 4 3 31 0.186
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus 0.005
dan kondisi pasien Catatan Keperawatan/Logbook
2 2 2 2 2 2 2 3 17 0.0884
17
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 1 2 2 2 2 2 2 13 0.0624
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promot Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 1 2 2 3 2 3 3 2 18 0.144
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.006 3 3 3 3 3 3 3 3 24 0.1392
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam 0.006
pelayanan keperawatan Logbook 1 0.0058
22 1
(pengunjung dan petugas) Laporan
1 1 2 2 1 2 2 2 13 0.0598
23
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 3 3 3 3 3 3 2 3 23 0.046
0 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
26 2 bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
27 a. Dalam bentuk buku Buku 8.0 0 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
28 4 di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0 0
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang Buku 3 0 0
pelayanan keperawatan
29 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0.50 0 0
30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan sertifikat/Laporan 3.00 0 0
Kunjungan Kerja Sertifikat/Laporan 0.30 0 0
31 A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl Sertifikat/Laporan 0.40 0 0
32 B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi Laporan 0.04
33 C Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Laporan 0.04 0 0
Mengetahui Kepala Ruang Wijaya Kusuma 1 YANG BERSANGKUTAN
TITIK PURWANTI,Skep.,Ns SUSHANTY ANJARWANI,Skep.Ns

NIP 19730427 200312 2 007 19860307 201101 2 016
PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.007 2 2 2 2 1 1 2 1 1 14 0.0924
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Catatan keperawatan/ laporan 0.004 3 3 3 3 2 3 3 3 3 26 0.104
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 3 3 3 2 2 3 3 3 3 25 0.14
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 3 3 2 3 3 2 3 3 3 25 0.14
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 2 1 1 2 3 2 2 2 16 0.0704
7
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 3 2 2 1 3 2 3 2 20 0.126
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 2 0.0116
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 3 2 3 3 3 2 3 3 24 0.0864
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 3 2 3 3 2 2 2 3 22 0.088
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 3 3 3 3 3 2 3 2 3 25 0.075
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Laporan kegiatan 0.002 2 3 2 2 2 2 2 2 2 19 0.038
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan Keperawatan / Logbook 0.004 3 3 3 2 3 3 2 3 3 25 0.095
pencegahan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0.036
15
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.006 3 3 3 3 1 2 3 2 3 3 26 0.156
dan kondisi pasien Catatan Keperawatan/Logbook 3 3 3 3 3 3 3 3 2 26 0.1352
17
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0.0864
19
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 3 3 3 3 3 3 3 25 0.2
promotif
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.006 3 3 2 3 2 3 3 3 3 25 0.145
pelayanan keperawatan Logbook 0 0
22
Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
23
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 28 0.056
25 0 0 0.000 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2
bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
23
30 Penunjang Tugas Perawat 0 0

NIP 19730427 200312 2 007 19860307 201101 2 016
PERAWAT AHLI MUDA
Nama :SUSHANTY ANJARWANI,S.Kep.Ns PANGKAT/ GOL :PENATA / III C
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 3 2 2 1 3 2 2 2 19 0.1197
7
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 0.0058
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0.036
pencegahan infeksi
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.006 3 3 3 3 2 3 2 3 3 25 0.15
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 3 3 3 3 3 3 3 3 2 26 0.1352
dan kondisi pasien
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 3 3 3 3 3 3 3 25 0.2
promotif
22 pelayanan keperawatan
Logbook 0 0
23 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.005 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
0 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIP 19730427 200312 2 007 19860307 201101 2 016
PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.007 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 13 0.0858
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Catatan keperawatan/ laporan 0.004 3 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 26 0.104
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 25 0.14
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 21 0.1176
5 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 3 25 0.2
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 1 1 1 4 0.0176
Catatan Keperawatan / Logbook 25 0.1575
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 5 0.029
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 3 2 3 2 3 2 3 2 2 2 26 0.0936
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 3 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 26 0.104
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 2 3 3 2 2 2 2 2 2 3 2 25 0.075
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 2 2 3 2 2 3 2 3 3 3 25 0.0675
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Laporan kegiatan 0.002 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22 0.044
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan Keperawatan / Logbook 0.004 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 25 0.095
pencegahan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook
2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 24 0.048
15
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Cacatan Keperawatan/ Logbook 0.006 3 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 25 0.15
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 24 0.1248
dan kondisi pasien
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 1 2 2 2 2 2 11 0.0528
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 1 2 3 2 3 2 3 3 2 2 2 25 0.2
promotif
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.006 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2 25 0.145
pelayanan keperawatan Logbook
1 1 0.0058
22
23 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Laporan 0.005 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0552
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 23 0.046
25 0 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 0 0
23 bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
25 4 0 0
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
Mengetahui Kepala Ruang Cempaka 3 YANG BERSANGKUTAN
SRI HARDJANTI, Skep.,Ns SUSHANTY ANJARWANI,Skep.Ns

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016
PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
4 Melakukan perawatan luka Dokumen / Logbook 0.006 3 3 2 3 3 2 3 3 2 24 0.1344
5 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 3 2 1 2 1 1 1 13 0.104
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 2 1 1 2 3 2 2 2 16 0.0704
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 3 2 2 1 3 2 3 2 20 0.126
pencegahan infeksi
dan kondisi pasien
19 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 3 3 3 3 3 3 3 25 0.2
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.006 0 0
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002
0 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
28 4 0 0

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016
PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 2 3 2 2 1 3 2 3 2 20 0.126
pencegahan infeksi
dan kondisi pasien
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 1 3 1 1 3 1 3 17 0.136
promotif
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam Logbook 0.006 0 0.000
25 0 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
23
24 a. Dalam bentuk buku Buku 8.0 0 0.000
b. Dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0.000
25 4 0 0.000
a. Dalam bentuk buku Buku 7.00 0 0.000
b. Dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0.000
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang Buku 3 0 0.000
26 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0.50 0 0.000
27 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan sertifikat/Laporan 3.00 0 0.000
Kunjungan Kerja Sertifikat/Laporan 0.30 0 0.000
30 Penunjang Tugas Perawat 0 0.000
31 A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl Sertifikat/Laporan 0.40 0 0.000
33 C Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Laporan 0.04 0 0.000

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016
PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A

Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
Dokumen / Logbook 1 1 2 0.0112
4
5
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal 0.004
6
7
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0.006
Catatan keperawatan / Logbook 1 1 2 0.0116
8
9
10
11
12
13
14
pencegahan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.05
15
16
dan kondisi pasien Catatan Keperawatan/Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.13
17
18
(pengunjung dan petugas) Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.16
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.093
21
pelayanan keperawatan Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.087
22
23
Logbook 1 1 2 0.004
24
0 0.000
0 1 1 2 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

24
4 0 0
25 di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :

Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang
Buku 3 0 0
Kunjungan Kerja

30
31
B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi Laporan 0.04
32
C Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan Laporan 0.04 0 0
33
SRI HARDJANTI, Skep.,Ns WAHYUNI,Skep.Ns
NIP.19691221 199203 2 006 19780418 200604 2 018

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2020
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A

Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya 0.008
promotif Catatan Keperawatan / Logbook 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.16
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 2 0.004
24
0 0.000
0 1 1 2 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

24
4 0 0

Kunjungan Kerja

30
31
32
33
NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2020
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A

Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 2 0.004
24
0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

24
4 0 0

Kunjungan Kerja

30
31
32
33
NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A

Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 2 0.004
24
0 0.000
0 1 1 2 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

24
4 0 0

Kunjungan Kerja

30
31
32
33
NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

A

Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 2 0.004
24
0 0.000
0 1 1 2 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2

24
4 0 0

Kunjungan Kerja

30
31
32
33
NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A

Laporan 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.165
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Logbook 2 2 3 2 1 2 2 2 3 1 3 2 25 0.145
20
Logbook 2 2 3 1 2 1 2 2 15 0.093
21
22
23
Logbook 1 1 2 0.004
24
0 0.000
0 1 1 2 0
25
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

24
4 0 0

Kunjungan Kerja

30
31
32
33
NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018

PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19860307 201101 2 016 Bulan : JANUARI Tahun : 2022 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 25 0.1575
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 5 0.029
8 1 1 1 1 1
pencegahan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 24 0.048
15 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.005
kondisi pasien Catatan Keperawatan/Logbook
2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 24 0.1248
17
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 0.008
Catatan Keperawatan / Logbook
1 2 3 2 3 3 3 2 2 2 2 25 0.2
19
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.006
22 keperawatan
Logbook
1 0
23 (pengunjung dan petugas) Laporan
1 1 2 1 2 2 3 2 3 2 2 21 0.0966
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
2
26 pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
28 4 bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0 0
Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan ke Buku 3 0 0
32 B Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi Laporan 0.04 0 0
SRI HARDJANTI, Skep.,Ns SUSHANTY ANJARWANI,S.Kep.Ns

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19860307 201101 2 016 Bulan : FEBRUARI Tahun : 2022 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
A
5 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0.144
2 3 2 3 3 3 3 3 3 25 0.1575
7
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 2 2 0.0116
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 3 2 3 3 2 3 3 3 2 1 25 0.075
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 3 2 3 2 3 3 1 2 3 3 25 0.05
pencegahan infeksi
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18 0.0936
kondisi pasien
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 3 3 2 3 3 3 3 3 25 0.2
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook 0.006 1 1 0.0058
keperawatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
23
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Logbook 0.002 3 2 3 3 3 3 3 3 3 26 0.052
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
23 2 pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19860307 201101 2 016 Bulan : MARET Tahun : 2022 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 April 2019
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 3 3 2 3 1 2 2 3 3 3 25 0.14
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 16 0.0704
7
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 0 0
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 3 2 3 2 1 2 2 2 3 22 0.088
pencegahan infeksi
kondisi pasien
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan Logbook 0.006 0 0
keperawatan
(pengunjung dan petugas) Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
23
25 0 0 0.000
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
Nama : SUSHANTY ANJARWANI,S.Kep.Ns PANGKAT/ GOL :PENATA TINGKAT I / III d
NIP : 19860307 201101 2 016 Bulan : APRIL Tahun : 2022 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 23 0.1449
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 23 0.046
pencegahan infeksi
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 22 0.1144
kondisi pasien
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 21 0.1008
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 1 2 3 2 3 3 3 2 2 2 2 25 0.2
keperawatan
(pengunjung dan petugas) Laporan 16 0.0736
23 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
23 2 pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan : 0 0
25 4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di 0 0

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19860307 201101 2 016 Bulan : MEI Tahun : 2022 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.007 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.132
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 1 2 3 2 2 3 3 3 3 3 25 0.14
5 Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 0.16
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.063
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 1 1 1 6 0.0348
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan keperawatan / Logbook 0.004 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 22 0.0792
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan Keperawatan / Logbook 0.003 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 22 0.066
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan Keperawatan / Logbook 0.004 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 24 0.0912
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 3 3 2 2 3 1 2 3 2 2 23 0.046
pencegahan infeksi
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 21 0.1092
kondisi pasien
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan Keperawatan/Logbook 0.005 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 25 0.12
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Catatan Keperawatan / Logbook 0.008 2 2 2 3 2 1 1 2 3 3 21 0.168
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Logbook 0.006 3 3 1 3 3 2 3 3 3 3 27 0.1566
keperawatan
(pengunjung dan petugas) Laporan 11 0.0506
23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
NIP : 19860307 201101 2 016 Bulan : JUNI Tahun : 2022 JENJANG : PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 1 2 0.0088
Catatan Keperawatan / Logbook
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 25 0.1575
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 19 0.0874
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2
pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
23

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 2 2 2 2 2 2 2 14 0.0784
aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 20 0.126
7 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0506
23
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 25 0.1575
7
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 1 1 1 3 0.0174
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
(pengunjung dan petugas) Laporan 1 12 0.0552
23 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
23

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan keperawatan / Logbook 0.004 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 16 0.0704
7
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Catatan keperawatan / Logbook 0.006 0 0
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) Dokumen / Logbook 0.006 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 21 0.1176
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 25 0.1575
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 3 30 0.138
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
A
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi Catatan Keperawatan / Logbook 2 3 2 2 1 3 2 3 2 20 0.126
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016

PERAWAT AHLI MUDA
TMT : 1 APRIL 2022
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A
7
pencegahan infeksi
kondisi pasien
keperawatan
(pengunjung dan petugas) Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0414
23
25 0
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
26 2 pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan ke Buku 3 0 0

NIP.19691221 199203 2 006 19860307 201101 2 016
REKAPITULASI L
NAMA WAHYUNI,Skep,Ns
NIP : 19780418 200604 2 018
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
PANGKAT / GOL.RUANG : PENATA/III C
NO Butir Keg
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning)
5 Melakukan perawatan luka
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upay
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada ta
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tub
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petuga

16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan kep
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka
23
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
25 0
NO Butir Keg
26 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi d
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasa
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidan
Kunjungan Kerja
31 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl
32 Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi
33 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
KA BIDYAN
dr KRI
NIP 197
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONA
TAHUN: 2018
UNI,Skep,Ns
18 200604 2 018
AT AHLI MUDA
Butir Kegiatan
perawatan Individu /
Masyarakat
ada individu/ kelompok
rapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
erawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
pasien pulang(discharge planning)
ka
hatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif

gkungan yang tenang dan
enularan infeksi
rawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
rawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

rawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
rawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
enuhan kebutuhan istirahat dan tidur
enuhan kebutuhan kebersihan diri
enuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
katan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
ebutuhan oksigenisasi kompleks
atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
perawatan dan kolaborasi dengan dokter
atan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
pi komplementer/holistik
ada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
asilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
sehatan pada kelompok
asian tindakan keperawatan
Butir Kegiatan
ya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publik
ya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan

si di bidang pelayanan keperawatan
nferensi / simposium/ studi banding - lapangan
ang pelayanan keperawatan / jpl

ai / Tim Uji kompetensi
mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
KA BIDYANMED DAN KEPERAWATAN
NIP 19700626 200212 1 00 6
UNIT ORGANISASI RSUD KARANGANYAR
KABUPATEN / KOTA KARANGANYAR
PROPINSI JAWA TENGAH
BULAN
JUMLAH AK NILAI AK
JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
30 30 30 30 30 30 180 0.0066 1.188

30 30 28 30 30 30 178 0.004 0.712
30 30 28 30 30 30 178 0.0056 0.9968
4 2 1 2 2 2 13 0.0056 0.0728
30 30 28 30 30 30 178 0.008 1.424
0 0 0 0 0 0 0 0.0044 0
30 30 28 30 30 30 178 0.0063 1.1214
4 2 2 2 2 2 14 0.0058 0.0812
30 28 28 30 30 30 176 0.0036 0.6336

20 20 20 20 18 19 117 0.004 0.468
20 20 20 20 18 19 117 0.003 0.351
20 20 20 20 18 19 117 0.0027 0.3159
20 24 22 22 22 20 130 0.002 0.26
30 30 30 30 30 30 180 0.0038 0.684
25 30 30 30 30 30 175 0.002 0.35

30 30 30 30 30 30 180 0.006 1.08
30 30 30 30 30 30 180 0.0052 0.936
0 0 0 0 0 0 0 0.0048 0
25 22 20 26 24 21 138 0.008 1.104
30 30 30 30 30 30 180 0.0058 1.044
20 20 20 20 28 19 127 0.0062 0.7874
22 20 20 20 30 19 131 0.0058 0.7598
30 30 30 30 30 30 180 0.0046 0.828

2 2 2 2 2 2 12 0.002 0.024
2 2 2 2 2 2 12 0 0
JUMLAH AK NILAI AK
JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
0 0 0 0 0 0 0 8 0
0 0 0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 7 0
0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0 0.3 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0.4 0
0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
15.2219
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep,Ns
19860307 201101 2 016
0.33
0.048
0.0168
0.4
0
0.2812
0.3024
0.2088
0.0144
0.144
0.012
0.0972
0.072
0.1368
0.072
0.288
0
0
0
0.048
0.24
0
2.7116
431.814
431.814
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN: 2019
NAMA : WAHYUNI,Skep,Ns
NIP : 19780418 200604 2 018
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
BULAN
NO Butir Kegiatan
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 30 29 28 28 28 29 29 26
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 30 29 28 28 28 29 29 26
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 30 29 28 28 28 29 29 26
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 4 2 2 2 2 2 2 2
5 Melakukan perawatan luka 30 29 27 28 28 29 29 26
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0 0 0 0 0 0 0 0
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi 30 29 27 28 28 29 29 26
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 4 2 2 2 2 2 2 2
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 30 27 28 28 28 29 29 26

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 20 18 18 18 18 19 19 16
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 20 18 18 18 18 19 19 16
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 20 18 18 18 18 19 19 15
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 20 22 21 21 20 20 20 20
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 30 28 28 28 28 29 29 27
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 25 28 28 28 28 29 29 27
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 30 29 28 28 28 29 29 27
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 30 28 28 28 28 29 29 27
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 25 20 20 20 20 20 21 20
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 30 28 28 28 28 29 29 27
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 20 18 18 18 18 19 19 17
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 22 18 18 18 18 19 19 17
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 30 28 28 28 28 29 29 27
23
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2
25 0 2 2 2 2 2 2 2 2
BULAN
NO Butir Kegiatan
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST
26 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0
Kunjungan Kerja 0 0 0 0 0 0 0 0
Penunjang Tugas Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
KA BIDYANMED DAN KEPERAWATAN YANG BERSANGKUT
dr KRISTANTO SETIAWAN WAHYUNI,Skep,Ns

NIP 19700626 200212 1 00 6 19860307 201101 2 0
UNIT ORGANISASI RSUD KARANGANYAR
KABUPATEN / KOTA KARANGANYAR
PROPINSI JAWA TENGAH
JUMLAH AK NILAI AK
SEPT OKTO NOV DES
29 28 27 29 340 0.0066 2.244

29 28 27 29 340 0.004 1.36
29 28 27 29 340 0.0056 1.904
2 2 2 2 26 0.0056 0.1456
29 28 27 29 339 0.008 2.712
0 0 0 0 0 0.0044 0
29 28 27 29 339 0.0063 2.1357
2 2 2 2 26 0.0058 0.1508
29 28 28 29 339 0.0036 1.2204

19 18 18 19 220 0.004 0.88
19 18 18 19 220 0.003 0.66
19 18 18 19 219 0.0027 0.5913
20 21 21 21 247 0.002 0.494
29 28 28 29 341 0.0038 1.2958
29 28 28 29 336 0.002 0.672

29 28 28 29 342 0.006 2.052
29 28 28 29 341 0.0052 1.7732
0 0 0 0 0 0.0048 0
20 20 20 20 246 0.008 1.968
29 28 28 29 341 0.0058 1.9778
19 18 18 19 221 0.0062 1.3702
19 18 18 19 223 0.0058 1.2934
29 28 28 29 341 0.0046 1.5686
2 2 2 2 24 0.002 0.048
2 2 2 2 24 0 0
JUMLAH AK NILAI AK
SEPT OKTO NOV DES
0 0 0 0 0 8 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 7 0
0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0.5 0
0 0 0 0 0 3 0
0 0 0 0 0 0.3 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0.4 0
0 0 0 0 0 0.04 0
0 0 0 0 0 0.04 0
28.5168
YANG BERSANGKUTAN
WAHYUNI,Skep,Ns
19860307 201101 2 016
TAHUN: 2020
NAMA : WAHYUNI,Skep,Ns UNIT ORGANISASIRSUD KARANGANYAR
NIP : 19780418 200604 2 018 KABUPATEN / KOTKARANGANYAR
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA PROPINSI JAWA TENGAH
BULAN
NO Butir Kegiatan AGUS JUMLAH AK NILAI AK
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI SEPT OKT NOV DES
T
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0066 1.98
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.004 1.2
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0056 1.68
4 Melakukan perawatan luka 4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 5 50 0.008 0.4
5 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0044 1.32
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0074 0
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0063 1.89
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 11 11 11 10 10 7 6 7 8 8 6 5 100 0.0058 0.58
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0036 1.08

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 18 17 17 17 17 17 17 17 15 15 16 17 200 0.004 0.8
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 18 17 17 17 17 17 17 17 15 15 16 17 200 0.003 0.6
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 17 17 17 17 15 17 17 19 18 16 15 15 200 0.0027 0.54
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 20 27 20 25 24 23 25 24 27 25 30 30 300 0.002 0.6
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0038 1.14
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.002 0.6
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.006 1.8
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0052 1.56
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0048 0
19 (pengunjung dan petugas) 30 30 30 30 30 30 20 20 20 20 20 20 300 0.0046 1.38
20 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.002 0.6
21 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 13 15 15 15 15 15 17 21 18 17 21 18 200 0.0058 1.16
22 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 16 16 15 15 15 15 17 17 18 17 21 18 200 0.004 0.8
23 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300 0.0056 1.68
24 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 4 4 4 4 4 5 4 5 4 4 4 4 50 0.0062 0.31
25 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 4 4 4 4 4 5 4 5 4 4 4 4 50 0.0058 0.29
BULAN
NO Butir Kegiatan JUMLAH AK NILAI AK
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKTO NOV DES
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0
Kunjungan Kerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0
Penunjang Tugas Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0
32 Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
33 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
23.99
KEPALA RUANG TERATAI 3 YANG BERSANGKUTAN
TITIK PURWANTI,AMK WAHYUNI,Skep,Ns

NIP 19640303 198511 2 004 19780418 200604 2 018
TAHUN: 2022
NAMA : SUSHANTY ANJARWANI,SKep,Ns UNIT ORGANISASI : RSUD KARANGANYAR
NIP : 19860307 201101 2 016 KABUPATEN / KOTA : KARANGANYAR
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL.RU : PENATA/III C
BULAN
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI
A
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 9 14 14 13 11 15 76 0.0066 0.5016
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 23 26 27 26 26 23 151 0.004 0.604
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 18 25 25 25 25 22 140 0.0056 0.784
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 23 25 24 21 24 23 140 0.0056 0.784
5 Melakukan perawatan luka 17 13 13 25 13 13 94 0.008 0.752
6 3 16 15 4 16 15 69 0.0044 0.3036
7 aman serta bebas risiko penularan infeksi 24 20 19 25 20 20 128 0.0063 0.8064
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post 4 2 1 5 2 2 16 0.0058 0.0928
8
operasi
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 24 24 25 26 25 17 141 0.0036 0.5076
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 24 22 21 26 24 17 134 0.004 0.536
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 23 25 25 25 25 18 141 0.003 0.423
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 21 25 25 25 25 17 138 0.0027 0.3726
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 22 19 19 22 19 14 115 0.002 0.23
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 23 25 25 25 25 16 139 0.0038 0.5282
15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebaga 18 18 18 24 18 15 111 0.002 0.222
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 31 26 25 25 26 18 151 0.006 0.906
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik ses 17 26 26 24 26 17 136 0.0052 0.7072
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 13 18 18 11 18 14 92 0.0048 0.4416
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam u 18 25 25 25 25 17 135 0.008 1.08
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 24 25 25 25 25 22 146 0.0058 0.8468
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 17 18 17 21 19 17 109 0.0062 0.6758
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang aja 1 0 0 1 0 0 2 0.0058 0.0116
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 13 9 9 12 25 9 77 0.0046 0.3542
23
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 23 28 28 23 0 26 128 0.002 0.256
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
26 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan k
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pe 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperaw 0 0 0 0 0 0 0 3 0
Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0
30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan 0 0 0 0 0 0 0 3 0
Kunjungan Kerja 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0
Penunjang Tugas Perawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0
32 Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
33 Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0
12.727
KEPALA RUANG TERATAI 3 YANG BERSANGKUTAN

NIP.19650303 198511 2 004 NIP.19780418 200604 2 018
TAHUN: 2021
NAMA : SUSHANTY ANJARWANI,SKep,Ns UNIT ORGANISASI: RSUD KARANGANYAR
NIP : 19860307 201101 2 016 KABUPATEN / KO : KARANGANYAR
PANGKAT / GOL.R : PENATA/III C
BULAN
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
A
6 3 16 15 4 16 15 69 0.0044 0.304
8 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 4 2 1 5 2 2 16 0.0058 0.093

15 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 18 18 18 24 18 15 111 0.002 0.222
17 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 17 26 26 24 26 17 136 0.0052 0.707
19 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 18 25 25 25 25 17 135 0.008 1.080
22 Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 1 0 0 1 0 0 2 0.0058 0.012
23
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000
BULAN
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
26 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di publikasikan
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipubl 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 3 0
12.727
KEPALA RUANG CEMPAKA 3 YANG BERSANGKUTAN
SRI HARDJANTI, S.Kep.,Ns SUSHANTY ANJARWANI,Skep,Ns

NIP.19691221 199203 2 006 NIP. 19860307 201101 2 016
TAHUN: 2022
NAMA : SUSHANTY ANJARWANI,SKep,Ns UNIT ORGANISASI : RSUD KARANGANYAR
NIP : 19860307 201101 2 016 KABUPATEN / KOTA : KARANGANYAR
PANGKAT / GOL. : PENATA TINGKAT I/III D
BULAN
A
6 Melakukan edukasi
Memfasilitasi suasanakesehatan pada
lingkungan yangindividu
tenangpasien
dan dalam rangka melakukan upaya preventif 4 11 16 3 3 2 39 0.0044 0.1716
23
BULAN
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.979

NIP.19691221 199203 2 006 NIP. 19860307 201101 2 016
TAHUN: 2022
NAMA : SUSHANTY ANJARWANI,Skep,Ns UNIT ORGANISASI: RSUD KARANGANYAR
NIP : 19860307 201101 2 016 KABUPATEN / KOT: KARANGANYAR
PANGKAT / GOL.R : PENATA Tk I/III D
BULAN
JULI AGUS SEPT OKT NOV DES
A
6 Melakukan edukasi
Memfasilitasi suasanakesehatan pada
lingkungan yangindividu
tenangpasien
dan dalam rangka melakukan upaya preventif 4 3 16 4 16 15 58 0.0044 0.2552
23
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
27 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12.7469

NIP.19691221 199203 2 006 NIP. 19860307 201101 2 016
INSTANSI : RSUD KARANGANYAR
NO
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
7 Jabatan Perawat/TMT
8 Masa kerja golongan lama
10 Unit Kerja
NO UNSUR, SUB UNSU
1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada:
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
4 Dasar pada Masyarakat
5 Lanjutan pada Masyarakat
6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/la
7 Melakukan scrining pada individu / kelompok
2 Diagnosa Keperawatan
8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu
9 Membuat prioritas diagnosa keperawatan
10 Merumuskan diagnosa keperawatan Aktual/Resiko/Potensial/
3 Perencanaan Keperawatan
11 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu ( meru
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga ( mer
13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok ( me
14 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat ( m
15 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discarge planning)
16 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan ke
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu
26 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam ran
27 Memfasilitasi adaptasi dalamhospitalisasi pada individu
28 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru
29 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
30 Melakukan
Melakukan pendidikan kesehatan ada
follow up keperawatan padaindividu pasien
keluarga dengan resik
31
32 Melakukan Implementasi keperawatan pada pendekatan tiga le
33 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas
34 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas
35 Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota tim pem
36 Melakukan Implementasi keperawatan pada kondisi gawat dar
37 Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman serta bebas r
38 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan interven
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kon
41
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Nut
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Elim
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Mob
45 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Istir
46 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan keb
47 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa
48 Melakukan simulasi tumbuh kembang pada individu
49 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan peny
50 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
51 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pen
52 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan stand
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa ya
55 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
56 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
57 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan Komu
58 Melakukan terapi bermain pada anak
59 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dala
60 Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada Kelompok
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
62 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dok
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningka
64 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningka
65 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjun
66 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencega
67 Memberikan terapi modalitas
68 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
69 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarg
70 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana d
71 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masy
72 Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan
73 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
74 Melaksanakan surveillance pada masyarakat
75 Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upay
4 76 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
77 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
78 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
79 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat
5 80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
B Pengelolaan Pelayanan Keperawatan
81 Melakukan program manajemen risiko
82 Melaksanakan audit keperawatan
83 Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (IC
84 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan kepe
85 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
86 Melakukan rujukan keperawatan
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan penin
88 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko da
89 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan
90 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat
91 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar sh
92 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya pre
93 Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulih
94 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat
95 Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsu
96 nakes lain. pemberian penugasan perawat dalam rangka melak
Melakukan
97 Melakukan preseptorship dan mentorship
98 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam
99 Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningk
100 pelayanan
Melakukankeperawatan
kredensialing perawat
101 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
102 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
103 Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap progra
104 Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewena
105 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan a
106 Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program
107 kegiatan peningkatan
Merekomendasikan mutu dan pengembangan
penghargaan atau sanksi pelanggaran disip
108 Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional be
II PENGEMBANGAN PROFESI DAN PENUNJANG JABATAN FUNSIONAL

1 A Perolehan Ijasah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas perawat
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terb
b Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terb
c Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terb

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey
a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara na

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profe
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
a Dalam bentuk Buku

b Dalam bentuk Makalah
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilm
6 Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayana
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang p
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi Insta
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang p
a Buku
b Makalah
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
1 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk

E Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan
2 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapang
3 Pelatihan Teknis /magang di pelayanan keperawatan yang memperoleh
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
erial/ Sosial kultural, terkait4tugas Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh sertifikat
5 Maintain ferfomance ( pemeliharaan pekerja dan target kinerja
6 Kunjungan Kerja
F
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh ins
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN
A Pengajar /Pelatih di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar /Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang pela
B Keanggotaan dalam Tim penilai /Tim Uji kompetensi
Menjadi anggotaTim penilai / Tim Uji kompetensi
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Funsional Perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan k
D Perolehan penghargaan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun
2 20 (dua puluh) tahun
3 10 (sepuluh) tahun
2. Penghargaan /tanda jasa atas prestasi kerja
1 Tingkat International
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
E Perolehan gelar kesarjanaan Lainya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jab
Perawat Ketrampilan
1 Sarjana Muda / Diploma III
2 Sarjana / Diploma IV
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2
3 Sarjana ( S 1 ) / Diploma IV
JUMLAH UNSUR UTAMA PENGEMBA
Butir Kegiatan jenjang jabatan di atas/ di bawah
1
JUMLAH UNSUR UTAMA DA
*) Coret yang tidak perlu
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
V Catatan Anggota Tim Penilai :
1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
Nomor :
KETERANGAN PERORANGAN
kreditnya
UNSUR YANG DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
keperawatan lanjutan pada:
Masyarakat
nsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
ning pada individu / kelompok
iagnosis keperawatan pada individu

tas diagnosa keperawatan
iagnosa keperawatan Aktual/Resiko/Potensial/Weelness Kelompok
tan
ana tindakan keperawatan pada individu ( merumuskan,menetapkan tindakan)
ana tindakan keperawatan pada keluarga ( merumuskan,menetapkan tindakan)
ana tindakan keperawatan pada kelompok ( merumuskan,menetapkan tindakan)
ana tindakan keperawatan pada masyarakat ( merumuskan,menetapkan tindakan)
encanaan pasien pulang ( discarge planning)
munikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area medikal bedah
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area anak
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area maternitas
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area komunitas
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area jiwa
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area maternitas/anak/komunitas/medikal bedah
rvensi keperawatan spesifik yang komplek pada area jiwa
awatan luka
abilitasi mental spiritual pada individu
kasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya prefentif
daptasi dalamhospitalisasi pada individu
case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu
port kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu
didikan
ow kesehatan ada
up keperawatan padaindividu pasien
keluarga dengan resiko tinggi
lementasi keperawatan pada pendekatan tiga level pencegahan

lementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana (disaste
lementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat/ beresiko/sakit dengan pendekatan tiga leve
lementasi keperawatan sebagai anggota tim pembentukan kecamatan sehat
lementasi keperawatan pada kondisi gawat darurat /bencana/kritiakal
ngkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
akan terapi komplementer/ holistik
akan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
erawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
kungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pela
akan keperawatan pemenuhan kebutuhan Nutrisi

akan keperawatan pemenuhan kebutuhan Eliminasi
akan keperawatan pemenuhan kebutuhan Mobilisasi
akan keperawatan pemenuhan kebutuhan Istirahat dan tidur
akan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
akan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
ulasi tumbuh kembang pada individu
knik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
didikan kesehatan pada kelompok
manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelaya
ya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pen
vestigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan
menuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
pi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi
pi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
munikasi dengan klien dengan hambatan Komunikasi
pi bermain pada anak
an memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
minasi informasi kesehatan pada Kelompok
mantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus da
sultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
kasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promo
kasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promo
didikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
iatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
rapi modalitas
si sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam
emberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
awatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif
n mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya prom
ingkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah
didikan kesehatan pada masyarakat
surveillance pada masyarakat
minasi tentang masalah kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
uasi tindakan keperawatan pada individu
luasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
luasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
luasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat
dokumentasian tindakan keperawatan
Keperawatan
gram manajemen risiko
audit keperawatan
manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
atalaksanaan manajemen gejala
ukan keperawatan
studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawata
advokasi program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif pada masyarakat
ana strategis bidang keperawatan
ana program tahunan unit ruang rawat
gorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
mbinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif pada kelompok
embinaan kelompok masyarakat pada pemulihan pasca bencana
mbinaan etik dan disiplin perawat
eperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau
mberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
septorship dan mentorship
komendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat
evidence based practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
rawatan perawat
densialing
septor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
septor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
gawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik pelayanan
kan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat
ar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik
supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pe
gkatan mutu dan pengembangan
kan penghargaan atau sanksi pelanggaran disiplin etik bagi perawat
kan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.
JUMLAH PELAYANAN
NJANG JABATAN FUNSIONAL
an formal sesuai dengan bidang tugas perawat
sah sesuai dengan bidang tugas Perawat
miah di bidang pelayanan keperawatan
arya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan ya
buku /majalah ilmiah international yang di terbitkan internasional dan terindek
buku /majalah ilmiah international yang di terbitkan nasional
buku /majalah ilmiah international yang di terbitkandan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pemb
arya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tid
arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawata
buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
arya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawata
n berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
ng pelayanan keperawatan
u dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
dur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentu
rbitkan atau diedarkan secara nasional
ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi Instansi Pembina
dur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
entuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
t/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan

idang pelayanan keperawatan
konferensi / simposium/ studi banding - lapangan

ng di pelayanan keperawatan yang memperoleh Sertifikat
dari 960 jam
a 641 - 960 jam
a 481 - 640 jam
a 161 - 480 jam
a 81 - 160 jam
a 30 - 80 jam
ng dari 30 jam
ng dari 30 jam
Perawat dan memperoleh sertifikat

dari 960 jam
a 641 - 960 jam
a 481 - 640 jam
a 161 - 480 jam
a 81 - 160 jam
a 30 - 80 jam
ng dari 30 jam
ng dari 30 jam
emeliharaan pekerja dan target kinerja
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN
yanan keperawatan
embimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan
/Tim Uji kompetensi
nilai / Tim Uji kompetensi
aksanaan tugas Jabatan Funsional Perawat
ng mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
nda jasa Satyalancana Karya Satya:
s prestasi kerja
nya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
a III
a IV
Jumlah Penunjang dan Analisis Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA PENGEMBANGAN DAN UNSUR PENUNJANG
2
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
kan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknisi Jabatan Fungsional Perawat

kan kegiatan pelayanan keperawatan
kan kegiatan pengembangan profesi
egiatan penunjang
MASA PENILAIAN :
Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun 2018
19860307 201101 2 016
Q 251567
KARANGANYAR ,07-03-1986
PEREMPUAN
S 1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS
PERAWAT AHLI MUDA
RSUD KAB. KARANGANYAR
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
2.244
1.5686
1.36
1.904
0.1456
2.712
2.1357
1.3702
0.1508
0.048
0
1.2204
0.88
0.66
0.5913
0.494
1.2958
0.672
2.052
1.7732
1.968
1.2934
1.9778
28.517
3 4 5 6 7 8
………………., ……………………………
NIP
Karanganyar , ……………………………
Pejabat Pengusul
Direktur
dr. IWAN SETIAWAN ADJI Sp THT.

NIP. 19651019 199103 1 005
………………., ……………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., ……………………………
( Nama Penilai II )
NIP
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
Nomor :
INSTANSI : RSUD KARANGANYAR MASA PENILAIAN :

Bulan Januari s/d Bulan Desember Tahun 20
1 Nama SUSHANTY ANJARWANI,SKep.Ns
2 NIP 19860307 201101 2 016
3 Nomor Seri Kartu Pegawai Q 251567
4 Tempat dan Tanggal Lahir KARANGANYAR ,07-03-1986
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S 1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS
7 Jabatan Perawat/TMT PERAWAT AHLI MUDA
8 Masa kerja golongan lama 07 Th 05 Bln 1 April 2019
9 Masa kerja golongan baru 18 Th 01 Bln 1 April 2019
10 Unit Kerja RSUD KAB. KARANGANYAR
UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut
7 Melakukan scrining pada individu / kelompok 2.244
10 Merumuskan diagnosa keperawatan Aktual/Resiko/Potensial/Weelness Kelompok
11 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu ( merumuskan,menetapkan tindakan)
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga ( merumuskan,menetapkan tindakan)
13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok ( merumuskan,menetapkan tindakan)
14 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat ( merumuskan,menetapkan tindakan)
15 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discarge planning) 1.5686
16 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1.36
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area medikal bedah 1.904
18 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area anak
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area maternitas
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area komunitas
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area jiwa
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area maternitas/anak/komunitas/medikal bedah
24 Melakukan perawatan luka 0.1456
26 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya prefentif 2.712
28 Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu
29 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu
30 Melakukan
31
32 Melakukan Implementasi keperawatan pada pendekatan tiga level pencegahan
33 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana (disaster nursing)
34 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat/ beresiko/sakit dengan pendekatan tiga level pencegahan
35 Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota tim pembentukan kecamatan sehat
36 Melakukan Implementasi keperawatan pada kondisi gawat darurat /bencana/kritiakal
37 Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi 2.1357
38 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 1.3702
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0.1508
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0.048
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
41 0
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Nutrisi 1.2204
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Eliminasi 0.88
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Mobilisasi 0.66
45 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Istirahat dan tidur 0.5913
46 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.494
47 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 1.2958
49 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular
51 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan
52 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.672
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan
54 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 2.052
57 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan Komunikasi
59 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1.7732
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
65 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 1.968
66 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
68 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam
69 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
70 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam Upaya Rehabilitatif
71 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
72 Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah
75 Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
78 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 1.2934
5 80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 1.9778
83 Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
84 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
88 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif pada masyarakat
91 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan
92 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif pada kelompok
93 Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan pasca bencana
95 Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau
96 nakes lain. pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan
98 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat
99 Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
100 pelayanan
101 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
103 Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik pelayanan
104 Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat
105 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik
106 Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
107 dalam kegiatan peningkatan
Merekomendasikan mutuatau
penghargaan dansanksi
pengembangan
pelanggaran disiplin etik bagi perawat
108 Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.
JUMLAH PELAYANAN 28.5168

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terbitkan internasional dan terindek
b Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terbitkan nasional
c Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terbitkandan diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
a Dalam bentuk buku

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi Instansi Pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis di bidang pelayanan keperawatan
3 Pelatihan Teknis /magang di pelayanan keperawatan yang memperoleh Sertifikat
ial kultural, terkait tugas

4 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh sertifikat
6 Kunjungan Kerja
F
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN

Mengajar /Melatih / Membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
E Perolehan gelar kesarjanaan Lainya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
Perawat Ketrampilan
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2
JUMLAH UNSUR UTAMA PENGEMBANGAN DAN UNSUR PENUNJANG

1 2 3 4 5

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknisi Jabatan Fungsional Perawat
………………., …………………………
NIP

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya Karanganyar , …………………………
Pejabat Pengusul
Direktur
dr. IWAN SETIAWAN ADJI Sp THT

NIP. 19651019 199103 1 005
1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
………………., …………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., …………………………
( Nama Penilai II )
NIP

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
Bulan Desember Tahun 2019
WANI,SKep.Ns
N + PROFESI NERS
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
6 7 8
………., ……………………………
anyar , ……………………………
Pejabat Pengusul
Direktur
AN SETIAWAN ADJI Sp THT.

P. 19651019 199103 1 005
………., ……………………………
( Nama Penilai I )
………., ……………………………
( Nama Penilai II )
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
Nomor :

Bulan Januari s/d Bulan Desember Tahun 2020
2 NIP 19860307 201101 2 016
UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
30 Melakukan pendidikan
Melakukan follow kesehatan ada
31
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
41 keperawatan 0.29
51 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan
52 keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.6
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 1.56
71 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif pada
72 masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah
78 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0.8
Melakukan
100 pelayanan
106 Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
107 keperawatan dalam penghargaan
Merekomendasikan kegiatan peningkatan mutu
atau sanksi dan pengembangan
JUMLAH PELAYANAN 286.356 23.99

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang di
publikasikan :
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak di
publikasikan :
a Dalam bentuk buku
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
a Buku
b Makalah
l kultural, terkait tugas

6 Kunjungan Kerja
F
JUMLAH PENGEMBANGAN

2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
Perawat Ketrampilan
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2
JUMLAH UNSUR UTAMA PENGEMBANGAN DAN UNSUR PENUNJANG 286.356 23.99 310.346
1 2 3 4 5 6 7 8

………………., ……………………………
WAHYUNI,Skep.Ns
NIP. 19780418 200604 2 018

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya Karanganyar , ……………………………
Pejabat Pengusul
Kabid Yanmed & Keperawatan
dr.KRISTANTO SETYAWAN
NIP. 19700716 200012 1 002

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
………………., ……………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., ……………………………
( Nama Penilai II )
NIP

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,

(Nama)
NIP
Nomor :

Bulan Januari s/d Bulan Ju
1 Nama SUSHANTY ANJARWANI,SK
2 NIP 19860307 201101 2 016
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S 1 KEPERAWATAN + PROF
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KR
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA
1 2 3
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
7 Melakukan scrining pada individu / kelompok
15 Melakukan perencanaan pasien pulang ( discarge planning)
16 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang komplek pada area medikal bedah
26 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya prefentif
30 Melakukan
31
33 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana
(disaster nursing)
34 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat/ beresiko/sakit dengan pendekatan
35 tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota tim pembentukan kecamatan sehat
37 Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
38 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
41 dalam pelayanan keperawatan
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Nutrisi
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Eliminasi
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Mobilisasi
45 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Istirahat dan tidur
46 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
47 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
51 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada
52 pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai
53 upaya pencegahan
Melakukan infeksi
investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
62 kasus dan kondisi
Melakukan pasien
konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
64 promotif
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
promotif
65 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
71 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya
72 promotif
Melakukan pada masyarakat
peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam meningkatkan masalah
5 80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
88 keperawatan
Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif pada masyarakat
Melakukan
100 pelayanan
106 Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan
107 pengembangan pelayanan
Merekomendasikan keperawatan
penghargaan dalampelanggaran
atau sanksi kegiatan peningkatan mutu
disiplin etik bagidan pengembangan
perawat
JUMLAH PELAYANAN
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dibuku
a Dalam bentuk publikasikan
/majalah: ilmiah international yang di terbitkan internasional dan terindek
Dalam bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terbitkandan diakui oleh organisasi profesi dan instansi
c pembina
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak di publikasikan :
a Dalam bentuk buku
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk:
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk:
a Buku
b Makalah
kultural, terkait tugas
6 Kunjungan Kerja
F
JUMLAH PENGEMBANGAN

2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
Perawat Ketrampilan
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2
JUMLAH UNSUR UTAMA PENGEMBANGAN DAN UNSUR PENUNJANG 310.346
1 2 3


1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
MASA PENILAIAN :
ulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2021
USHANTY ANJARWANI,SKep.Ns
9860307 201101 2 016
ARANGANYAR ,07-03-1986
EREMPUAN
1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS
ERAWAT AHLI MUDA
SUD KAB. KARANGANYAR

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
0.5016
0.3542
0.604
0.784
0.784
0.752
0.8064
0.6758
0.0928
0.256
0
0.5076
0.536
0.423
0.3726
0.23
0.5282
0.222
0.906
0.7072
1.08
0.0116
0.8468
11.9818
11.9818 322.328
4 5 6 7 8
………………., ……………………………
SUSHANTY ANJARWANI,Skep,Ns
NIP. 19780418 200604 2 018
Karanganyar , ……………………………
Pejabat Pengusul
dr. KRISTANTO SETYAWAN

NIP. 19700716 200012 1 002
………………., ……………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., ……………………………
( Nama Penilai II )
NIP
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
P
Nomor :

2 NIP 19860307 201101 2 016
7 Jabatan Perawat/TMT PERAWAT AHLI MUDA / 1 APRIL 2019
8 Masa kerja golongan lama 10 Th 05 Bln
9 Masa kerja golongan baru 10 Th 11 Bln
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
30 Melakukan follow
31
34 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat/ beresiko/sakit dengan pendekatan tiga level
35 pencegahan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
41 keperawatan 0.0116
52 keperawatanupaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan
Melakukan 0.222
53 infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada pelayanan kesehatan
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.7072
62 pasien
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 1.08
72 masyarakat
Melakukan
100 pelayanan
publikasikan :
publikasikan :
a Dalam bentuk buku
dipublikasikan :
tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk Buku
a Buku
b Makalah
ural, terkait tugas

6 Kunjungan Kerja
F
JUMLAH PENGEMBANGAN

2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
Perawat Ketrampilan
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2
1 2 3 4 5 6 7 8

Karanganyar, 31 Desember 2021
NIP. 19860307 201101 2 016

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya Karanganyar, 31 Desember 2021
Pejabat Pengusul

NIP. 19700716 200012 1 002

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
………………., ……………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., ……………………………
( Nama Penilai II )
NIP

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
Nomor :

Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2022
2 NIP 19860307 201101 2 016
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
30 pendidikan
31
41 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.0116
42 keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Nutrisi 0.504
52 keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan 0.274
53 infeksi
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.702
62 pasien
72 masyarakat
Melakukan
100 pelayanan

a Dalam:bentuk buku /majalah ilmiah international yang di terbitkan internasional dan terindek
publikasikan
a Dalam:bentuk buku
publikasikan
a Dalam bentuk
dipublikasikan : buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
a Dalam bentuk
dipublikasikan : Buku
a Buku
b Makalah
ural, terkait tugas
6 Kunjungan Kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
Perawat Ketrampilan
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2
1 2 3 4 5 6 7 8

Karanganyar, 30 Juni 2022
NIP. 19860307 201101 2 016

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya Karanganyar, 30 Juni 2022
Pejabat Pengusul

NIP. 19700716 200012 1 002

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
………………., ……………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., ……………………………
( Nama Penilai II )
NIP

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
Nomor :

2 NIP 19860307 201101 2 016
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok
30 pendidikan
31
33 Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana (disaster
34 nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang sehat/ beresiko/sakit dengan pendekatan tiga level
35 pencegahan
41 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.0116
42 keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Nutrisi 0.5328
52 keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan 0.242
53 infeksi
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.7228
62 kondisi
Melakukanpasien
konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.408
72 masyarakat
Melakukan
###Melakukan kredensialing perawat
###Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
###Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
###Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik pelayanan
###Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat
###Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik
### Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
keperawatan dalam penghargaan
###Merekomendasikan kegiatan peningkatan mutu
###Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dia publikasikan
Dalam bentuk: buku /majalah ilmiah international yang di terbitkan internasional dan terindek
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dia publikasikan
Dalam bentuk: buku
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan
a Dalam : yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
bentuk buku
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak bentuk
a Dalam dipublikasikan
Buku :
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk:
a Buku
b Makalah
ural, terkait tugas
6 Kunjungan Kerja
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Propinsi
Perawat Ketrampilan
Perawat Keahlian
1 Doktor S 3
2 Magister S 2

1 2 3 4 5 6 7 8

NIP. 19860307 201101 2 016

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya Karanganyar, 31 Desember 2022
Pejabat Pengusul

NIP. 19700716 200012 1 002

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
………………., ……………………………
( Nama Penilai I )
NIP
………………., ……………………………
( Nama Penilai II )
NIP
1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Nama dr KRISTANTO SETIAWAN.
NIP NIP 19700626 200212 1.006
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PEMBINA TK I / IV A
Menyatakan bahwa:
Nama WAHYUNI,Skep.Ns
NIP 19780418 200604 2 018
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA / III C
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Volume
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
ASKEP 1 Juli s/d
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 31 0.0066 340
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Desember
2 2018 0.004 340
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
3 0.0056 340
pada area medikal bedah
4 Melakukan perawatan luka 0.008 26
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
5 0.0044 339
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
6 0.0074 0
darurat/bencana/ kritikal
7 0.0063 339
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
8 0.0058 26
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
9 0.0036 339
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
10 0.004 220
eliminasi
11 0.003 220
mobilisasi
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027 219
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.002 247
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
14 0.0038 341
pengaturan suhu tubuh
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
15 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0.002 336
pencegahan infeksi
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.006 342
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
17 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.0052 341
kondisi pasien
18 0
19 0.0046 246
20 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002 341
21 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0058 221
22 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 0.004 223
23 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 0.0056 341
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan
24 0.0062 24
Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada
25 kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam 0.0058 24
PENGABDIAN MASYARAKAT
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
23 pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan 0 0
keperawatan yang tidak di publikasikan :
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karanganyar 31 Desember 2018

KABID YANMED & KEPERAWATA
dr KRISTANTO SETIAWAN.
NIP 19700626 200212 1.006
AN KEPERAWATAN
Keteranga
Jumlah
n/ Bukti
AK
Fisik
6 7
2.244 LB
1.36
1.904
0.208
1.4916
2.1357
0.1508
1.2204
0.88
0.66
0.5913
0.494
1.2958
0.672
2.052
1.7732
1.1316
0.682
1.2818
0.892
1.9096
0.1488
0.1392
25.318
nganyar 31 Desember 2018

YANMED & KEPERAWATAN
KRISTANTO SETIAWAN.
P 19700626 200212 1.006
SURAT PERNYATAAN

Nama dr KRISTANTO SETYAWAN.
NIP NIP 19700716 200012 1.002
Menyatakan bahwa:
Nama SUSHANTY ANJARWANI,Skep.Ns
NIP 19860307 201101 2 016
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA TK 1 / III C

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
ASKEP
1 Januari s/d
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 31 Desember 0.0066 340 2.244 LB
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2019
2 0.004 340 1.36
keperawatan
3 0.0056 340 1.904
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 0.0056 26 0.1456
5 Melakukan perawatan luka 0.008 339 2.712
6 0.0044 0 0
7 0.0063 339 2.1357
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
8 0.0058 26 0.1508
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
9 0.0036 339 1.2204
10 0.004 220 0.88
eliminasi
11 0.003 220 0.66
mobilisasi
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027 219 0.5913
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.002 247 0.494
14 0.0038 341 1.2958
15 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0.002 336 0.672
pencegahan infeksi
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.006 342 2.052
17 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.0052 341 1.7732
kondisi pasien
18 0
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
19 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya 0.008 246 1.968
promotif
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0058 341 1.9778
21 0.0062 221 1.3702
Paliatif
22 kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam 0.0058 223 1.2934
23 0.0046 341 1.5686
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002 24 0.048
25 0 0 24 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
23 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0 0
tidak di publikasikan :
28.517

KABID YANMED & KEPERAWATAN
NIP 19700716 200012 1.002
SURAT PERNYATAAN

NIP NIP 19700716 200012 1.002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016

Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
ASKEP
1 Januari s/d
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 31 Desember 0.0066 300 1.98 LB
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 2020
2 0.004 300 1.2
keperawatan
3 0.0056 300 1.68
6 0.0044 0 0
7 0.0063 300 1.89
8 0.0058 100 0.58
9 0.0036 300 1.08
10 0.004 200 0.8
eliminasi
11 0.003 200 0.6
mobilisasi
14 0.0038 300 1.14
15 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0.002 300 0.6
pencegahan infeksi
17 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.0052 300 1.56
kondisi pasien
18 0
19 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya 0.008 300 2.4
promotif
21 0.0062 200 1.24
Paliatif
22 kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam 0.0058 200 1.16
23 0.0046 300 1.38
25 0 0 50 0
23 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0
26.750

NIP 19700716 200012 1.002
SURAT PERNYATAAN

NIP NIP 19700716 200012 1.002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016

Jumlah
Satuan
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5
ASKEP
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 1 Januari s/d 0.0066 76
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 30 Juni 2021
2 0.004 151
keperawatan
3 0.0056 140
4 Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 0.0056 140
5 Melakukan perawatan luka 0.008 94
6 0.0044 69
7 0.0063 128
8 0.0058 16
9 0.0036 141
10 0.004 134
eliminasi
11 0.003 141
mobilisasi
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027 138
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.002 115
14 0.0038 139
15 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0.002 111
pencegahan infeksi
16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.006 151
17 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan 0.0052 136
kondisi pasien
18 92
19 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya 0.008 135
promotif
20 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.0058 146
21 0.0062 109
Paliatif
22 kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam 0.0058 2
23 0.0046 77
24 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002 128
25 0 0 0
23 survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0

KABID YANMED & KEPERAWATA
NIP 19700716 200012 1.002
AN
KEPERAWATAN
ANI,Skep.Ns
Jumlah Keterangan/
AK Bukti Fisik
6 7
0.5016 LB
0.604
0.784
0.784
0.752
0.3036
0.8064
0.0928
0.5076
0.536
0.423
0.3726
0.23
0.5282
0.222
0.906
0.7072
1.08
0.8468
0.6758
0.0116
0.3542
0.256
0
12.285
ranganyar 31 Desember 2021

YANMED & KEPERAWATAN
KRISTANTO SETYAWAN.
NIP 19700716 200012 1.002
SURAT PERNYATAAN

NIP NIP 19700716 200012 1.002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA / III C

Jumlah Keteranga
Satuan Jumlah
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7
ASKEP 1 Juli s/d
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 31 0.0066 76 0.5016 LB
Desember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2021 0.004 151 0.604
3 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 0.0056 140 0.784
6 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0.0044 69 0.3036
7 0.0063 128 0.8064
8 0.0058 16 0.0928
9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0036 141 0.5076
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.004 134 0.536
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.003 141 0.423
14 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0038 139 0.5282
15 0.002 111 0.222
17 0.0052 136 0.7072
18 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0048 92 0.4416
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
19 0.008 135 1.08
21 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0.0062 109 0.6758
22 0.0058 2 0.0116
23 0.0046 77 0.3542
25 0 0 0
12.727

NIP 19700716 200012 1.002
SURAT PERNYATAAN

NIP NIP 19700716 200012 1.002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA TINGKAT I / III d

Jumlah
Satuan Volume Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal
Hasil Kegiata AK Bukti Fisik
n
1 2 3 4 5 6 7
ASKEP
1 Jan s/d 30
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0.0066 89 0.5874 LB
Juni 2022
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.004 152 0.608
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal
3 0.0056 147 0.8232
bedah
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan
6 0.0044 39 0.1716
upaya preventif
7 0.0063 127 0.8001
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada
8 0.0058 23 0.1334
tahap pre/intra/post operasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
14 0.0038 141 0.5358
tubuh
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
15 0.002 137 0.274
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
17 0.0052 135 0.702
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan
19 0.008 140 1.12
anggota keluarganya dalam upaya promotif
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi
22 0.0058 2 0.0116
kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
23 0.0046 85 0.391
PENGABDIAN MASYARAKAT JUMLAH

25 0 0 0
12.979
Karanganyar 30 Juni 2022

NIP 19700716 200012 1.002
SURAT PERNYATAAN

NIP NIP 19700716 200012 1.002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016

Jumlah
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
ASKEP
1 Jan s/d
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 31 0.0066 76 0.5016 LB
Desember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2022 0.004 146 0.584
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal
3 0.0056 144 0.8064
bedah
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan
6 0.0044 58 0.2552
upaya preventif
7 0.0063 129 0.8127
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
8 0.0058 17 0.0986
pada tahap pre/intra/post operasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
14 0.0038 133 0.5054
tubuh
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
15 0.002 121 0.242
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan
17 0.0052 139 0.7228
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan
19 0.008 141 1.128
anggota keluarganya dalam upaya promotif
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi
22 0.0058 2 0.0116
kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
23 0.0046 80 0.368
PENGABDIAN MASYARAKAT JUMLAH

23 0 0 0
12.747

NIP 19700716 200012 1.002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP 19700716 200012 1 002
Menyatakan bahwa:
Nama SUSHANTY ANJARWANI, SKep.,Ns
NIP 19860307 201101 2 016
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA TINGKAT I / III D
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:
Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Keterangan/ Bukti
No Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK
Keperawatan Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Juli s/d 31
NIHIL Desember
2022
KTI 4 0 0.000
JURNAL 4 0.000
JUMLAH

KABID YANMED DAN KEPERAWATAN
19700716 200012 1 002
ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP 19700716 200012 1 002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016
Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Keterangan/ Bukti
No Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK
Keperawatan Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Jan s/d 30
NIHIL
Juni 2022
KTI 4 0 0.000
JURNAL 4 0.000
JUMLAH

19700716 200012 1 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN

NIP 19700716 200012 1 002
Menyatakan bahwa:
Nama SUSHANTY ANJARWANI, SKep.,Ns
NIP 19860307 201101 2 016
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PENATA TINGKAT I / III D
Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Pelayanan Jumlah Volume Keterangan/ Bukti

No Tanggal Satuan Hasil Jumlah AK
Keperawatan Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 NIHIL 1 Juli s/d 31
Desember
2 2022
10
11

19700716 200012 1 002
P ANAK LAMPIRAN I-o
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP 19700716 200012 1 002
Pangkat/ Golongan Rua PEMBINA TK I / IV A
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016
Pangkat/ Golongan Rua PENATA TINGKAT I / III d
Uraian
Kegiatan Jumlah
Satuan Keterangan/ Bukti
No Pelayanan Tanggal Volume Jumlah AK
Hasil Fisik
Keperawat Kegiatan
an
1 2 3 4 5 6 7
1 Juli s/d
NIHIL 31 Des
2022
KTI 4 0 0.000
JURNAL 4 0.000
JUMLAH

19700716 200012 1 002
ANAK LAMPIRAN I-o
TENTANG KETENTUAN
DAN KEPALA PELAKSANAAN
BADAN KEPEGAWAIAN PERATURAN MENTERI
NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN

NIP 19700716 200012 1 002
Menyatakan bahwa:
NIP 19860307 201101 2 016
Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Pelayanan Jumlah Volume Keterangan/ Bukti

No Tanggal Satuan Hasil Jumlah AK
Keperawatan Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 NIHIL
1 Jan s/d 30
Juni 2021
2
10
11
Karanganyar, 30 Juni 2021

19700716 200012 1 002
LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR
JENIS1. KENAIKAN PANGKAT

2. PENGANGKATAN PERTAMA
3. PENGANGKATAN KEMBALI
4. KENAIKAN JABATAN
5. SEMESTERAN
Periode:
DISETUJUI DAN DISYAHKAN OLEH TIM PAK
PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
NAMA TIM PENILAI TANDA TANGAN
NAMA/ JENIS KELAMIN
PEREMPUAN
TEMPAT, TGL LAHIR SRAGEN, 07 MARET 1986
NIP 19860307 201101 2 016
KARPEG Q 251567
PENDIDIKAN SI + PROFESI
PANGKAT, GOLONGAN/ TMT PENATA TINGKAT I/III d
MASA KERJA LAMA 17 Th 01 Bln 1 April 2019
(Sesuai SK Terakhir) 11 Th 03 Bln 1 April 2022
JABATAN PERAWAT MUDA
UNIT KERJA RSUD KARANGANYAR
JUMLAH PAK LAMA JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIREKOMENDASIKAN
(Diisi oleh Tim Sekretariat PAK), at: OLEH TIM PENILAI:
LAMA BARU : JUMLAH ACC TIM
1 PENDIDIKAN 100.000 0.000 1 PENDIDIKAN : 100.000
2 STTPL 0.000 0.000 2 STTPL : 0.000
3 KEGIATAN PELAYANAN 305.314 160.380 3 KEGIATAN PELAYANAN : 486.694
4 PENGABDIAN MASYARAKAT 21.000 0.000 4 PENGEMBANGAN PROFESI : 8.000
5 PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 8.000 5 PENUNJANG : 41.570
6 PENUNJANG 5.500 36.070 6 :
JUMLAH 431.814 204.450 JUMLAH : 636.264
CATATAN TIM PENILAI:
Karanganyar,
KETUA TIM PENILAI
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

Nama dr KRISTANTO SETIAWAN
NIP NIP 19700716 200212 1002
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT PEMBINA TK I / IV A 1 OKTOBER 2019
Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut:*)
Jumlah Volume
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
1 Jan s/d 30
1
juni 2021

NIP 19700716 200212 1002
KNIS
berikut:*)
Keterangan/ Bukti
Fisik
7
ganyar 30 Juni 2021

MED DAN KEPERAWATAN
TANTO SETIAWAN
700716 200212 1002
KELENGKAPAN BERKAS
NO CHECKLIST BERKAS DUPAK ADA TDK ADA
1 P1,P2,P3
2 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN
3 LEMBAR PENGESAHAN
4 LEMBAR PENGANTAR
5 LEMBAR USULAN PAK
6 PERNYATAAN YAN KEP
7 PERNYATAAN PENUNJANG
8 PERNYATAAN PGEMB PROF
9 PERNYATAAN PEGABD MASY
PERNYATAAN PENDIDIKAN /PELATIHAN
10 FUNGSIONAL PERAWAT
11 PAK TERAKHIR
12 SK CPNS
13 SK TERAKHIR
14 SK FUNGSIONAL
15 KARPEG
16 IJAZAH
17 IJIN BELAJAR
18 IJIN PENGGUNAAN GELAR
19 PENILAIAN PRESTASI KERJA th.....
20 PENILAIAN PRESTASI KERJA th.....
21 ORGANISASI PROFESI
22 SERTIFIKAT PENUNJANG
23 SERTIFIKAT DIKLAT
CATATAN
NAMA PETUGAS TIM DUPAK

431.814
215.59
647.404
PENGANTAR DUPAK
NAMA : WAHYUNI,Skep.Ns
NIP : 19780418 200604 2 018
PANGKAT, GOL/RUANG : PENATA,III C
TMT : 01 April 2019
NILAI
PELAKS PENGEM PENUN
NO. PERIODE
PNDDK PERWTN PROFESI JANG JML
KES
1 PAK NOMOR:860/8048/XI/2018 100.000 98.946 12.750 2.500 214.196
2 01-07-2018 s/d 31-12-2018 22.640 0.000 0.000 22.640
3 01-01-2019 s/d 31-12-2019 46.770 0.000 2.750 49.520
4 01-01-2020 s/d 31-12-2020 23.990 0.000 0.000 23.990
5 01-01-2021 s/d 30-06-2021 12.093 0.000 0.000 12.093
JUMLAH 322.439
Karanganyar , 30 juni 2021

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
Tim Penilaian Angka Kredit
Jabatan Fungsional Perawat
Ketua,
SRIYANTO , S.Kep, Ns
NIP :19720403 199403 1005
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 860 / / /
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR MASA PENILAIAN 1 JULI 2018 -31 DESEMBER 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : WAHYUNI S.Kep.Ns
2. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19780418.200604.2.018
3. Nomor Seri KARPEG : N 109069
4. Tempat, Tanggal lahir : Karanganyar, 18-04-1978
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredtnya : S1 Keperawatan + Profesi Ners
7. Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata / IIIc / 01-04-2019
8. Jabatan : Perawat Muda
9. Masa kerja golongan Lama :
Baru :
10. Unit Kerja : RSUD KAB KARANGANYAR
II PENETAPAN NAGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar / Ijazah 100.000 0.000 100.000
(2) Pendidikan latiha dan mendapatkan surat tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL) 0.000 0.000 0.000
b. Kegiatan pelayanan Keperawatan 98.946 105.493 204.439
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 0.000 0.000 0.000
d. Kegiatan Pengembangan Profesi 12.750 0.000 12.750
JUMLAH UNSUR UTAMA 211.696 105.493 317.189
2 UNSUR PENUJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas keperawatan 2.500 2.750 5.250
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.500 2.750 5.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 214.196 108.243 322.439
III
Ditetepkan di : Karanganyar
Pada Tanggal :
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KARANGANYAR
dr. IWAN SETIAWAN ADJI,Sp.THT

Pembina Utama Muda
NIP. 19651019 199103 1 005
ASLI disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
TEMBUSAN disampaiakan dng Hormat Kepada :

1. WAHYUNI S. Kep.Ns
2. Kepala Dinas Kesehatan RSUD Kabupaten Karanganyar
3. Sekretaris Tim Penilai RSUD Kabupaten Karanganyar
4. Kepala BKPSDM Kab. Karanganyar
5. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kemenkes

Form Pak PMK 35 2019 - Ahli Muda Sushanty Anjarwani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pak PMK 35 2019 - Ahli Muda Sushanty Anjarwani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama : SUSHANTY ANJARWANI,SKep.

3 Nomor Seri Kartu Pegawai

4 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

8 Masa kerja golongan lama

9 Masa kerja golongan baru

NIP 19700626 200212 1 00 6

19860307 201101 2 016

KARANGANYAR ,07-03-1986 TEMPAT, TGL LAHIR

S 1 KEPERAWATAN + PROFESI NERS KARPEG

PERAWAT AHLI MUDA PENDIDIKAN

07 Th 05 Bln 1 April 2019 PANGKAT, GOLONGAN/ TMT

10 Th 05 Bln 1 April 2022

19860307 201101 2 016

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DAN ANALISIS KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan KABID YANMED DAN KEPERAWATAN

Unit Kerja RSUD KARANGANYAR

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0.0066

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.004

Melakukan perencanaan pasien pulang(discharge planning) 0.006

Melakukan perawatan luka 0.008

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.0063

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0036

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.004

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.003

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0027

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.002

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0.002

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.006

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0048

Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.006

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0.006

Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau 0.006

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.0046

Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.002

URAIAN KEGIATAN / TUGAS

URAIAN KEGIATAN / TUGAS HASIL ANGKA PELAKSAN

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar Logbook 0.004 Ahli Muda

NAMA Unit Kerja :

NAMA SRIYANTO S.Kep,Ns Unit Kerja IBS

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

b. Dalam bentuk makalah

Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d

Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan

A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

b. Dalam bentuk makalah

Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d

Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan

A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

b. Dalam bentuk makalah

Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d

Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan

30 Seminar / lokakarya / konferensi / simposium/ studi banding - lapangan

31 A Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan / jpl

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

b. Dalam bentuk makalah

Membuat buku standart/ pedoman / petunjuk pelaksanaan /petunjuk teknis d