Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS JAPAH

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 JULI S.D 31 DESEMBER 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Ana Setiyana Endah Rahayu
b. NIP : 19880130 201902 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb
d. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Retna Wuwuh Nugraheni
b. NIP : 19711213 200604 2 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IVa
d. Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah
e. Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Edi Widayat, S.Pd, M. Kes, M.H
b. NIP : 19691025 198903 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IVb
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

an. KEPALA BKD KAB. BLORA

KABID DIKLAT DAN PP
ub.
KASUBBID PP DAN PPU
dr. Retna Wuwuh Nugraheni
NIP. 19720605 199403 1 007
 BACK
TO
MENU
UTAMA

189000
142000

331000
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 JULI S.D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : dr. Ana Setiyana Endah Rahayu

NIP : 19880130 201902 2 004
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Retna Wuwuh Nugraheni NAMA dr. Ana Setiyana Endah Rahayu
NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19880130 201902 2 004
PANGKAT/GOL Pembina / IVa PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I / IIIb
JABATAN Dokter Ahli Pertama JABATAN Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 86.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)
2. Integritas 79.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4. Disiplin 78.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
NILAI PRESTASI 83.04

Blora, 5 Juli 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Ana Setiyana Endah Rahayu dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP 19880130 201902 2 004 NIP 19711213 200604 2 012
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
UPTD PUSKESMAS JAPAH
01 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Ana Setiyana Endah Rahayu Nama dr. Retna Wuwuh Nugraheni
NIP 19880130 201902 2 004 NIP 19711213 200604 2 012
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk.I / IIIb Pangkat/Gol Ruang Pembina / IVa
Jabatan Dokter Ahli Pertama Jabatan Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS JAPAH Unit Kerja UPTD PUSKESMAS JAPAH
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan dan Melaksanakan penyembuhan
penunjang pelayanan penyakit Kuantitas Jumlah terlaksananya penyembuhan penyakit - 3200 Pasien

Persentase Jumlah terlaksananya penyembuhan

Kualitas - 100 Persen
penyakit

tingkat ketepatan waktu dalam terlaksananya

Waktu penyembuhan penyakit - 6 Bulan

2 Melaksanakan pemulihan
kesehatan akibat penyakit Jumlah terlaksananya pemulihan kesehatan akibat
Kuantitas - 70 Pasien
penyakit

Persentase jumlah terlaksananya pemulihan

Kualitas - 100 Persen
kesehatan akibat penyakit

Tingkat ketepatan waktu dalam terlaksananya

Waktu - 6 Bulan
pemulihan kesehatan akibat penyakit
3 Melaksanakan peningkatan
derajat kesehatan masyarakat Jumlah terlaksananya peningkatan derajat
dan pencegahan penyakit Kuantitas - 1200 Pasien
kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

Persentase Jumlah terlaksananya peningkatan

Kualitas derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan - 100 Persen
penyakit

Tingkat ketepatan waktu dalam terlaksananya

Waktu peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan - 6 Bulan
pencegahan penyakit
4 Melaksanakan pembuatan Jumlah terlaksananya pembuatan catatan medik
catatan medik untuk pasien Kuantitas - 2850 Pasien
pasien rawat jalan dan rawat inap
rawat jalan dan rawat inap

Persentase Jumlah terlaksananya pembuatan

Kualitas catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap - 100 Persen

Tingkat ketepatan waktu dalam terlaksananya

Waktu pembuatan catatan medik untuk pasien rawat - 6 Bulan
jalan dan rawat inap

5 Melaksanakan pelayanan
kesehatan lainnya untuk Jumlah terlaksananya pelayanan kesehatan lainnya
masyarakat Kuantitas - 350 Pasien
untuk masyarakat

Persentase Jumlah terlaksananya pelayanan

Kualitas - 100 Persen
kesehatan lainnya untuk masyarakat

Tingkat ketepatan waktu dalam terlaksananya

Waktu - 6 Bulan
pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
B. KINERJA TAMBAHAN
Jumlah terlaksananya peran serta dalam
Kuantitas - 3 Sertifikat
seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

Melaksanakan peran serta Kualitas persentase jumlah terlaksananya peran serta - 100 Persen
1a Penunjang Tugas Dokter dalam seminar/lokakarya dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
dalam bidang kesehatan
Tingkat Ketepatan Waktu terlaksananya peran
Waktu serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang - 6 Bulan
kesehatan
Melaksanakan keanggotaan Jumlah melakukan kegiatan dalam organisasi
dalam organisasi profesi Kuantitas 3 Kegiatan
profesi Dokter
Dokter
persentase terlaksananya melakukan kegiatan
1b Kualitas 100 Persen
dalam organisasi profesi Dokter
waktu terlaksananya menjadi keanggotaan dalam
Waktu 6 Bulan
organisasi profesi dokter

Blora, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP 19711213 200604 2 012
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
UPTD PUSKESMAS JAPAH
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Ana Setiyana Endah Rahayu Nama : dr. Retna Wuwuh Nugraheni
NIP : 19880130 201902 2 004 NIP : 19711213 200604 2 012
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Melaksanakan penyembuhan penyakit
melakukan pelayanan medik umum Pasien 0.0016
rawat jalan tingkat pertama

melakukan tindakan khusus oleh

Pasien 0.005
dokter umum tingkat sederhana
1
melakukan tindakan darurat
Pasien 0.004
medik/P3K tingkat sederhana

melakukan kunjungan (visite) pada

Pasien 0.002
pasien rawat inap

Melaksanakan pemulihan kesehatan melakukan pemulihan fisik tingkat

2 Pasien 0.002
akibat penyakit sederhana
 Melaksanakan peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dan melakukan pemeliharaan kesehatan
Pasien 0.0008
pencegahan penyakit ibu

melakukan pemeliharaan kesehatan Pasien 0.0008

bayi dan balita

melakukan pemeliharaan kesehatan

Pasien 0.0008
3 anak

melakukan pelayanan kb Pasien 0.0008

melakukan pelayanan imunisasi Pasien 0.0006

melakukan pelayanan gizi Pasien 0.0009

melakukan penyuluhan medik Pasien 0.2

Melaksanakan pembuatan catatan
medik untuk pasien rawat jalan dan membuat catatan medik pasien
Pasien 0.002
rawat inap rawat inap
4
membuat catatan medik pasien
Pasien 0.001
rawat jalan
Melaksanakan pelayanan kesehatan melayani atau menerima konsultasi
lainnya untuk masyarakat dari dalam Pasien 0.002

menguji kesehatan individu

Pasien 0.002
5 melakukan visum et repertum
tingkat sederhana Pasien 0.002

melakukan tugas jaga panggilan/ on

call Kali 0.003

B. KINERJA TAMBAHAN
1 mengikuti seminar/lokakarya sertifikat
Melaksanakan peran serta dalam sebagai peserta
seminar/lokakarya dalam bidang 1
kesehatan
2 melaksanakan keanggotaan dalam menjadi anggota organisasi profesi Tahun
organisasi profesi Dokter dokter 0.75
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI UPTD PUSKESMAS JAPAH
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. Ana Setiyana Endah Rahayu Nama : dr. Retna Wuwuh Nugraheni
NIP : 19880130 201902 2 004 NIP : 19711213 200604 2 012
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / IIIb Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Ahli Pertama Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA

S Metode
i KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI n CAPAIAN IKI
MIN CAPAIAN IKI Jumlah Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Single Rate g
l (KT)
e

A.(1)
KINERJA UTAMA (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)
1 Terlaksananya pelayanan dan Melaksanakan penyembuhan KUANTITAS KJumlah terlaksananya penyembuhan
penunjang pelayanan penyakit U penyakit - 3200 3000 KHUSUS ### 106% Sangat Baik 16
A
KUALITAS N
KPersentase Jumlah terlaksananya
T
U
IApenyembuhan penyakit - 100 95 KHUSUS ### 105% Sangat Baik 16 Sangat Baik - - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0
TL
WAKTU IAtingkat ketepatan waktu dalam
W
TSterlaksananya penyembuhan penyakit
A
M
A
K - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
eTS
2 melaksanakan pemulihan KUANTITAS l
M
K
U
aeU Jumlah terlaksananya pemulihan
kesehatan akibat penyakit M kesehatan akibat penyakit - 70 65 KHUSUS ### 107.0% Sangat Baik 16
kA
el
sN
la
KUALITAS kaTaPersentase jumlah terlaksananya
K
n
U
Ikspemulihan kesehatan akibat penyakit - 100 90 KHUSUS ### 110% Sangat Baik 16 Sangat Baik - - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0
Tsaa
A
k
LA
an
WAKTU W
IaSn
aTingkat ketepatan waktu dalam
A
n
Tm
akterlaksananya pemulihan kesehatan akibat
K
A - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
ekapenyakit
TSp
lan
U
eK
m
anJumlah terlaksananya peningkatan derajat
3 Melaksanakan peningkatan KUANTITAS m
derajat kesehatan masyarakat dan n
ekp
U
leeyA kesehatan masyarakat dan pencegahan
pencegahan penyakit sp - 1200 1050 KHUSUS ### 113% Sangat Baik 16
leaaenpenyakit
N
aym
Tkn
ksaeb
KUALITAS K
IysPersentase Jumlah terlaksananya
au
Ukem peningkatan derajat kesehatan
aTA
hmasyarakat dan pencegahan penyakit
n
b
am
- 100 97 KHUSUS ### 103% Sangat Baik 16 Sangat Baik - - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0
A
Ln
an
u
b
Sa
Ikn
h
u
M
WAKTU W
kTap Tingkat ketepatan waktu dalam
eh
Apterlaksananya peningkatan derajat
an
ealA
KSn
em kesehatan masyarakat dan pencegahan - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
n
TaM
n
upenyakit
kp
U
esp
eyM
lp
4 Melaksanakan pembuatan KUANTITAS lem
aaieJumlah terlaksananya pembuatan catatan
K
n
eam
kU
catatan medik untuk pasien rawat u
ymedik pasien rawat jalan dan rawat inap
h
ln
jalan dan rawat inap u
ki
A
alayslt - 2850 2650 KHUSUS ### 107% Sangat Baik 16
in
N
akk
iTah
ki
sah
Ian
akit n
KUALITAS K
Tan Persentase Jumlah terlaksananya
etn
U
kn
spembuatan catatan medik pasien rawat
A
ap
A
aSkjalan dan rawat inap
LkeM - 100 98 KHUSUS ### 102% Sangat Baik 16 Sangat Baik - - Sangat Baik 120 DIRECT 120.0
keh
n
n
Iaees
ias
Tn
p
et
ln
WAKTU A
W
aegh
aSpTingkat ketepatan waktu dalam
h
A
n
kaeknterlaksananya pembuatan catatan medik
M
iasatuntuk pasien rawat jalan dan rawat inap
K - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
en
t
Tan
italU
gaka
n
aan
kn
MiK
5 Melaksanakan pelayanan KUANTITAS ekgn
kab Jumlah terlaksananya pelayanan
kesehatan lainnya untuk U
kltaskesehatan lainnya untuk masyarakat
masyarakat kaA
ad - 350 315 KHUSUS ### 110% Sangat Baik 16
aakn
iN
eit
tn
kn
Tarb
b
sp
KUALITAS aap
K In Persentase Jumlah terlaksananya
akd
etU
aejtem
Tn pelayanan kesehatan lainnya untuk
- 100 95 KHUSUS ### 105% Sangat Baik 16 120.0
A
an
A
d
n masyarakat Sangat Baik - - Sangat Baik 120 DIRECT
arLb
tp
ySe
ap Iku
eaM raje
p
WAKTU W
TeeaaknTingkat ketepatan waktu dalam
n
aterlaksananya pelayanan kesehatan
A
ltjeyim
A
atyStaslainnya untuk masyarakat
K - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
b
akM
Tp
n tek
keu
U
eish
aceit
lm
Makb
Nilai Kinerja Utama etasan
etau
elkt 120.0
an
sh
askn
eta
ktah
actsn
am
n
aan
an
t
n
kp
casam
y
eatn
m
kn
leaat
ad
raan
m
isp
n ayt
ekykam
sa
p
lan
eyreu
n
aad
t
a
 r
S
p
In
tM
e
T
a
e
W
rs
A
lA
a
S
e
d
a
K
n
M
ra
k
T
e
tl
s
U
ls
a
a
M
e
a
m
n
rdJumlah terlaksananya peran serta dalam
ek
KUANTITAS la ts
a seminar/lokakarya dalam bidang - 3 3 NORMAL ### 100% Baik 13
s
kkesehatan
a
le
a
k
n
a
m
n
s
d
a
m
i
Melaksanakan peran serta a
k
n persentase jumlah terlaksananya peran
k
1a Penunjang Tugas Dokter dalam seminar/lokakarya KUALITAS n ls
a
a serta dalam seminar/lokakarya dalam - 100 100 NORMAL ### 100% Baik 13 BAIK - - BAIK 100 4 3.2
dalam bidang kesehatan e
a
n
e
rabidang kesehatan
k
m
m
/n
a
k
il
g
n
s
e
n
o Tingkat Ketepatan Waktu terlaksananya
g
e
a
WAKTU k
operan serta dalam seminar/lokakarya - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
k
m
n
rdalam bidang kesehatan
ta
e
i/k
g
a
n
g
la
a
n
aJumlah terlaksananya pelayanan
o
KUANTITAS rg tn
rk - 2 2 NORMAL ### 100% Baik 13
ykesehatan lainnya untuk masyarakat
g
/a
a
d
o
lk
a
ta
o Persentase Jumlah terlaksananya
n
Melaksanakan keanggotaan KUALITAS a d
lkpelayanan kesehatan lainnya untuk
a - 100 100 NORMAL ### 100% Baik 13 1.6
1b 0 ramasyarakat BAIK - - BAIK 100 2
dalam organisasi profesi Dokter a
d
y
l
m
n
k
a
a
la Tingkat ketepatan waktu dalam
m
o
WAKTU rdterlaksananya pelayanan kesehatan
da - 6 6 NORMAL ### 100% Baik 13
rylainnya untuk masyarakat
a
m
a
b
lg
a
li
Nilai Kinerja Tambahan a
o
a
d
n
m
d
rm 4.80
a
ig
a
Nilai SKP n
s
o
lb
a
g 124.8
a
rn
a
i
is
g
md
k
ia
s
a
e
n
b
a
n
s
p
Blora, 4 Januari 2022
is
g
e
PNS YANG DINILAI rs
id
h
o
a
k
a
fs
n
PEJABAT PENILAI KINERJA
p
e
te
irg
s
a
s
o
e
n
ip
fk
h
re
a
D
o
s
t
fo
dr. Retna Wuwuh Nugraheni
ie
a
dr. Ana Setiyana Endah Rahayu k
e
h
n
NIP 19711213 200604 2 012
ta
s
D
e
io
t
ra
k
D
tn
o
e
k
r
t
e
r
Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang

HOME
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Retna Wuwuh Nugraheni NAMA dr. Ana Setiyana Endah Rahayu
NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19880130 201902 2 004
PANGKAT/GOL Pembina / IVa PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I / IIIb
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah JABATAN Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH
TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 124.80 (Sangat Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 93.75 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 94.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 94.00 (Baik)
3. Komitmen 93.00 (Baik)
4. Kerjasama 94.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
375.00
NILAI KINERJA PNS 115.49
C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 115.49

Blora, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Ana Setiyana Endah Rahayu dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP 19880130 201902 2 004 NIP 19711213 200604 2 012
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Retna Wuwuh Nugraheni NAMA dr. Ana Setiyana Endah Rahayu
NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19880130 201902 2 004
PANGKAT/GOL Pembina / IVa PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I / IIIb
JABATAN Dokter Ahli Pertama JABATAN Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH
TANGGAL
PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 86.00 103.571428571429
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.00
NILAI PRESTASI KERJA 82.8

Blora, 5 Juli 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

dr. Retna Wuwuh Nugraheni dr. Ana Setiyana Endah Rahayu

NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19880130 201902 2 004
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Retna Wuwuh Nugraheni NAMA dr. Ana Setiyana Endah Rahayu
NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19880130 201902 2 004
PANGKAT/GOL Pembina / IVa PANGKAT/GOL Penata Muda Tk.I / IIIb
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah JABATAN Dokter Ahli Pertama
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH
TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 124.8
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 93.75
NILAI KINERJA PNS 115.485
C.IDE BARU 0
NILAI AKHIR 115.485

Blora, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Ana Setiyana Endah Rahayu dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP 19880130 201902 2 004 NIP 19711213 200604 2 012
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Ana Setiyana Endah Rahayu NAMA dr. Retna Wuwuh Nugraheni
NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19711213 200604 2 012
PANGKAT/GOL Pembina / IVa PANGKAT/GOL Pembina / IVa
JABATAN Dokter Ahli Pertama JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS JAPAH
TANGGAL INTEGRASI 4 Januari 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 99.23
JULI - DESEMBER 115.485
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 107.36
PREDIKAT (Baik)

Blora, 04 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. Ana Setiyana Endah Rahayu dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP 19711213 200604 2 012 NIP 19711213 200604 2 012
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS JAPAH 01 JULI S.D 31 DESEMBER 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. Ana Setiyana Endah Rahayu

b. NIP 19880130 201902 2 004

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk.I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS JAPAH

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. Retna Wuwuh Nugraheni

b. NIP 19711213 200604 2 012

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala UPTD Puskesmas Japah

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS JAPAH

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Edi Widayat, S.Pd, M. Kes, M.H

b. NIP 19691025 198903 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tingkat I / IVb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 114.19 X 70% 79.93

1. Orientasi Pelayanan 93.91 (Baik)

2. Komitmen 93.60 (Baik)

3. Inisiatif Kerja 93.36 (Baik)

4 Kerjasama 93.54 (Baik)

Perilaku
b.
Kerja
5. Kepemimpinan - (Sangat Baik)

Jumlah 374.40

Nilai Rata-rata 93.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 93.60 X 30% 28.08

NILAI KINERJA PNS 108.01

C.IDE BARU 0

108.01
NILAI KINERJA PNS JANUARI-DESEMBER TAHUN 2021
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .......................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .......................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal, .......................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 4 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI

dr. Retna Wuwuh Nugraheni

NIP 19711213 200604 2 012

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Ana Setiyana Endah Rahayu

NIP 19880130 201902 2 004

11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Edi Widayat, S.Pd, M. Kes, M.H

NIP 19691025 198903 1 004