Gigi Untu

Nomor 320/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017
Revisi Ke 01
Berlaku Tgl 10 Januari 2017
Tgl Revisi 14 Agustus 2017
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

ART
(ATRAUMATIC RESTORATIVE TREATMENT)
Disusun Diperiksa Disetujui
Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU
Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
Kepala UPT Puskesmas Japah
Teguh Ratmono,S.Kep,M.Kes
NIP: 19700303 199003 1 006
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah - Todanan, Telp 085102100308 Japah (58257)
ART
(ATRAUMATIC RESTORATIVE
TREATMENT)
No. Dok :320/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017 LOGO PUSK
No. Revisi :01
Tgl Terbit :10 Januari 2017
SOP Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S. Kep. M. Kes

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian A.R.T adalah tindakan penanganan karies gigi yang hanya menggunakan
instrumen tangan saja dan ditambal dengan bahan adhesif yang melekat pada
gigi.
2.Tujuan Sebagai acuan mengembalikan fungsi, bentuk dan estetik, serta
mempertahankan gigi selama mungkin didalam mulut.
3.Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Japah nomor 043/UKP-VII/SK/1/2017 Tentang
layanan klinis poli gigi
4.Referensi Nomor 284/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan Asuhan
Keperawatan Gigi dan Mulut.
5.Prosedur a. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan,
b. Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan
sarung tangan,
c. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll. Daerah kerja dalam mulut
harus tetap kering,
d. Petugas membersihkan permukaan gigi dari plak dengan cotton pellet
basah,
e. Petugas mengeringkan permukaan gigi dengan cotton pellet,
f. Jika perlu petugas memperluas lubang masuk kavitas
g. Petugas membuang dentin yang terkena karies dengan excavator,
h. Petugas menghilangkan jaringan email yang tipis
i. Petugas membersihkan kavitas dengan cotton pellet basah, kemudian
mengeringkannya,
j. Petugas membuang jaringan karies dekat pulpa dengan hati-hati,
k. Petugas membersihkan kavitas dengan cotton pellet basah,
l. Petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet,
m. Petugas membersihkan kavitas dan fissure dengan cotton pellet yang
diberi dentin conditioner atau cairan glass ionomer yang diencerkan
selama 10 – 15 detik,
n. Petugas segera mencuci kavitas dan fissure paling sedikit 2 kali dengan
cotton pellet yang dibasahi dengan air steril,
o. Petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet,
p. Petugas mengulangi tindakan 11 – 13 bila kavitas terkontaminasi
saliva/darah
q. Petugas mengaduk bahan glass ionomer (20 – 30 detik),
r. Petugas memasukkan adukan sedikit demi sedikit ke dalam kavitas dan
fissure di sekitarnya menggunakan ujung tumpul dari carver. Untuk
mendorong adukan ke tempat-tempat yang dalam/ overhang digunakan
excavator sendok,
s. Petugas mengulaskan vaselin pada bagian jari telunjuk dari sarung tangan
yang dipakai,
t. Petugas meletakkan jari telunjuk pada bahan tambalan, menekan, dan
setelah beberapa detik menggerakkan jari ke samping,
u. Petugas menghilangkan kelebihan glass ionomer dengan excavator,
v. Petugas menunggu 1 – 2 menit sampai bahan terasa keras sambil menjaga
agar gigi tetap dalam keadaan kering,
w. Petugas memeriksa gigitan dengan kertas artikulasi, dan bila perlu
menyesuaikan tinggi tambalan dengan carver,
x. Petugas mengulas lagi tambalan dengan vaselin,
y. Petugas melepaskan cotton roll,
z. Petugas meminta pasien untuk tidak makan apa-apa selama minimal 1
jam.
6.Unit Terkait Ruang periksa gigi
7.Rekaman Historis
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

1 1 No.Dok 320/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017 14 Agustus 2017
ART
(ATRAUMATIC RESTORATIVE
TREATMENT)
No. Dok : 320/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017
No. Revisi : 01
Daftar Tgl Terbitan : 10 Januari 2017
Tilik Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan?
Apakah Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu
2.
masker dan sarung tangan?
Apakah Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll, daerah kerja
3.
dalam mulut harus tetap kering?
Apakah Petugas membersihkan permukaan gigi dari plak dengan
4.
cotton pellet basah?
5. Apakah Petugas mengeringkan permukaan gigi dengan cotton pellet?
6. Apakah jika perlu petugas memperluas lubang masuk kavitas?
Apakah Petugas membuang dentin yang terkena karies dengan
7.
excavator?
8. Apakah Petugas menghilangkan jaringan email yang tipis?
Apakah Petugas membersihkan kavitas dengan cotton pellet basah,
9.
kemudian mengeringkannya?
Apakah Petugas membuang jaringan karies dekat pulpa dengan hati-
10.
hati?
Apakah Petugas mempersilakan pasien menunggu di bangku tunggu di
11.
depan masing masing ruang periksa yang dituju?
Apakah Petugas mengantar Rekam Medis ke ruang periksa yang
12.
dituju?
Apakah Petugas membersihkan kavitas dan fissure dengan cotton
13. pellet yang diberi dentin conditioner atau cairan glass
ionomer yang diencerkan selama 10 – 15 detik?
Apakah Petugas segera mencuci kavitas dan fissure paling sedikit 2
14.
kali dengan cotton pellet yang dibasahi dengan air steril?
15. Apakah Petugas mengeringkan kavitas dengan cotton pellet?
Apakah Petugas mengulangi tindakan 11 – 13 bila kavitas
16.
terkontaminasi saliva / darah?
17. Apakah Petugas mengaduk bahan glass ionomer (20 – 30 detik)?
Apakah Petugas memasukkan adukan sedikit demi sedikit ke dalam
kavitas dan fissure di sekitarnya menggunakan ujung tumpul
18.
dari carver? untuk mendorong adukan ke tempat-tempat yang
dalam / overhang apakah menggunakan excavator sendok?
Apakah Petugas mengoleskan vaselin pada bagian jari telunjuk dari
19.
sarung tangan yang dipakai?
Apakah Petugas meletakkan jari telunjuk pada bahan tambalan,
20. menekan, dan setelah beberapa detik menggerakkan jari ke
samping?
Apakah Petugas menghilangkan kelebihan glass ionomer dengan
21.
excavator?
Apakah Petugas menunggu 1 – 2 menit sampai bahan terasa keras
22.
sambil menjaga agar gigi tetap dalam keadaan kering?
Apakah Petugas memeriksa gigitan dengan kertas artikulasi, dan bila
23.
perlu menyesuaikan tinggi tambalan dengan carver?
24. Apakah Petugas mengoles lagi tambalan dengan vaselin?
25. Apakah Petugas melepaskan cotton roll?
Apakah Petugas meminta pasien untuk tidak makan apa-apa selama
26.
minimal 1 jam?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 00

ANASTESI LOKAL
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH
ANASTESI LOKAL
No. Dok :321/UKP-VII /SOP-GIGI/1/2017
No. Revisi :01
SOP Halaman : 1/2
LOGO PUSK
UPT PUSKESMAS TeguhRatmono S.Kep.M.Kes
JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Suatu anastesi yang dimaksudkan untuk melumpuhkan syaraf sensibel

setempat, dimana kesadaran pasien masih ada.
2.Tujuan a. Sebagai acuan agar tindakan yang dilakukan kepada pasien tidak
menimbulkan rasa sakit.
4.Referensi Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama, keputusan menteri kesehatan republik Indonesia nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015
5.Prosedur a. Petugas menganamnesa pasien
b. Petugas memeriksa tekanan darah dan gula darah pasien (jika diperlukan,
jika normal dilanjutkan, jika tidak normal maka dikonsultasikan pada
ruang periksa umum)
c. Petugas menginstruksikan pasien untuk menandatangani Informed
consent
d. Petugas melakukan desinfeksi area yang akan dilakukan tindakan
e. Petugas melakukan anestesi local
1) Refrigeration anaesthesia / physis anesthesia (untuk tindakan incisi
abses, pencabutan gigi yang sudah goyah) :
- Semprotkan chloor ethyl pada kapas, kemudian apabila sudah
terbentuk bunga es, kapas ditempelkan di daerah sekitar gigi
yang akan dicabut atau abses yang akan diincisi.
2) Infiltrasi anaesthesi / injeksi supraperiosteal :
- Posisikan jarum dengan sudut 60⁰ dari permukaan kulit lalu
tusukkan sedalam intradermal/ subdermal tidak menembus otot
- aspirasi, kemudian tarik jarum perlahan sambil menyuntikkan
cairan anestesi sejauh daerah yg akan dilakukan tindakan
injeksi yang perlahan akan memperkecil atau mengurangi rasa
sakit.diharapkan anestesia akan terjadi dalam waktu 5 menit.
3) Injeksi blok
- Anastesi blok diindikasikan untuk area tindakan yang lebih luas
yang sulit dianastesi dengan anastesi infiltrasi/ membutuhkan
jumlah tusukan dan cairan anastesi yang lebih banyak bila
dilakukan dengan anestesi infiltrasi
- Mengidentifikasi lokasi syaraf proksimal yang mensarafi
daerah tindakan
- Posisikan jarum pada sudut 90⁰ pada area yang akan dianestesi
atau tegak lurus area tersebut
- Tusukkan jarum sesuai topografi/ kedalaman syaraf yang akan
diblok
- Aspirasi, pastikan tidak ada darah yang masuk ke spuit. Tarik
jarum sedikit (tidak keluar dari kulit), injeksikan cairan anestesi
hingga seluruh area syaraf proksimal tersebut tergenangi oleh
cairan anestesi
- Bila perlu dilakukan massage pada area injeksi untuk
memastikan penyebaran cairan anestesi yang sudah
diinjeksikan
- Ditunggu sekitar 5 menit sampai area tindakan yang lebih distal
terasa tebal atau kesemutan
6.Unit Terkait  Ruang periksa gigi
7. Rekaman Historis
ANASTESI LOKAL
Daftar No. Dok : 321/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017
Tilik No. Revisi : 01
No Halaman Yang dirubah Tgl Terbitan : 10Perubahan
Januari 2017 Diberlakukan Tanggal
Halaman :1/1
1 1 No.Dok 321/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017 14LOGO
AgustusPUSK
2017
UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S. Kep. M. Kes

NIP 19700303 199003 1006
JAPAH
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
1. Apakah Petugas menganamnesa pasien?
Apakah Petugas memeriksa tekanan darah dan gula darah pasien
2. (jika diperlukan, jika normal dilanjutkan, jika tidak
normal maka dikonsultasikan pada ruang periksa umum)?
Apakah Petugas menginstruksikan pasien untuk menandatangani
3.
Informed consent
Apakah Petugas melakukan desinfeksi area yang akan dilakukan
4.
tindakan?
5. Petugas melakukan anestesi lokal?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)
ANASTESI INFILTRASI
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH
ANASTESI INFILTRASI
No. Dok :323/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017
No. Revisi :01
SOP Halaman : 1/2
LOGO PUSK
UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep M.Kes

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Anastesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa sakit
pada tempat yang dituju. Anastesi infiltrasi adalah tindakan menghilangkan
rasa sakit pada region terbatas dengan cara diinjeksi.
2.Tujuan Sebagai acuan untuk menghilangkan rasa sakit pada region terbatas dengan
cara di injeksi.
layanan klinis poli gigi.
4.Referensi Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama, keputusan menteri kesehatan republik Indonesia
nomor HK.02.02/MENKES/514/2015.
5.Prosedur a. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan,
b. Petugas mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker dan
No Halaman Yang dirubah
sarung tangan, Perubahan Diberlakukan Tanggal
c. Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan povidone
iodine 2%,
d. Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada Muccobucal fold
atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel jarum menghadap tulang sampai
menyentuh tulang,
e. Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan jarum,
sampai menyentuh tulang dekat region periapikal gigi yang
bersangkutan,
f. Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2 cc
perlahan-lahan,
g. Petugas menarik jarum keluar jaringan,
h. Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas menginsersikan jarum
pada mukosa palatinal ± ⅓ dari jarak pinggiran gusi gigi yang akan
dicabut,
i. Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan,
j. Petugas mengeluarkan jarum
6.Unit Terkait
 Ruang periksa gigi
7. Rekaman Historis
ANASTESI INFILTRASI
No. Revisi : 01
Tilik Halaman :1/2 LOGO PUSK

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Apakah Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
1.
digunakan?
Apakah Petugas mempersiapkan sarana pelindung diri, yaitu masker
2.
dan sarung tangan?
Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan
3.
povidone iodine 2%?
Apakah Petugas memasukkan jarum dengan sudut 45° pada
4. Muccobucal fold atau 1 – 1 ½ cm dari leher gigi bevel
jarum menghadap tulang sampai menyentuh tulang?
Apakah Petugas menarik jarum 1 – 2 mm, kemudian mensejajarkan
5. jarum, sampai menyentuh tulang dekat region periapikal
gigi yang bersangkutan?
Apakah Petugas mengaspirasi dan mengeluarkan anestetikum 1 – 2
6.
cc perlahan-lahan?
7. Apakah Petugas menarik jarum keluar jaringan?
Apakah Untuk menganestesi daerah palatinal, petugas
8. menginsersikan jarum pada mukosa palatinal ± ⅓ dari
jarak pinggiran gusi gigi yang akan dicabut?
9. Apakah Petugas mengeluarkan anestetikum 0,5 cc perlahan-lahan?
10. Apakah Petugas mengeluarkan jarum?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01

PENANGANAN GANGREN PULPA
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH
No. Revisi :01
Tgl Terbit :10 Januari 2017 LOGO PUSK
SOP Halaman : 1/1

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Gangren Pulpa adalah penyakit gigi dimana terjadi nekrosis pulpa yang
terinfeksi akibat karies.
2.Tujuan Sebagai acuan untuk menghilangkan rasa sakit dan mempercepat
penyembuhan gangren pulpa dan mengembalikan fungsi gigi seperti semula.
4.Referensi Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015 Panduan pelayanan klinis dokter gigi.
5.Prosedur a. Petugas melakukan restorasi maka bisa dilakukan perawatan restorasi.
b. Petugas memberi resep apabila ada gejala peradangan dan rasa sakit.
c. Petugas melakukan preparasi kavitas, kemudian aplikasi 3 All dan
langsung ditambal dengan Glass Ionomer apabila tidak ada keluhan.
d. Petugas merujuk ke Rumah sakit untuk dilakukan perawatan extirpasi
pulpa apabila pasien menghendaki untuk dilakukan restorasi yang lebih
kuat.
e. Petugas melakukan extraksi.
f. Petugas memberikan Informed consent kepada pasien/ wali pasien.
g. Petugas memberi resep obat apabila sudah tidak memungkinkan
direstorasi (karena karies besar/ luas).
6.Unit terkait  Ruang poli gigi
7. Rekaman Historis

No. Revisi : 01
UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M Kes

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Apakah dilakukan perawatan restorasi pada Gangren pulpa yang
1.
masih memungkinkan untuk dilakukan restorasi?
Apakah petugas memberi resep apabila ada gejala peradangan dan
2.
rasa sakit?
Apakah petugas melakukan preparasi kavitas, kemudian aplikasi 3
3. all dan langsung ditambal dengan Glass Ionomer apabila
tidak ada keluhan?
Apakah petugas merujuk ke Rumah sakit untuk dilakukan
4. perawatan extirpasi pulpa apabila pasien menghendaki
untuk dilakukan restorasi yang lebih kuat?
Apakah petugas melakukan extraksi, dengan memberikan
Informed consent terlebih dahulu kepada pasien/ wali
5. pasien, kemudian petugas memberi resep obat apabila
sudah tidak memungkinkan direstorasi (karena karies
besar/ luas)?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01

PENANGANAN PENYAKIT
JARINGAN KERAS GIGI
(EROSI, ABRASI, ATRISI DAN RESESI)
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH
PENANGANAN PENYAKIT
JARINGAN KERAS GIGI
No. Revisi :01
LOGO PUSK
SOP Halaman : 1/2

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Penyakit Jaringan Keras gigi adalah atrisi, abrasi, resesi dan erosi. Atrisi
adalah keadaan dimana terjadi pengikisan pada jaringan keras gigi akibat
kebiasaan buruk mengerot (bruxism). Abrasi adalah keadaan dimana terjadi
pengikisan jaringan keras gigi akibat kesalahan dalam cara menyikat gigi.
Erosi adalah keadaan dimana terjadi pengikisan jaringan keras gigi akibat
faktor kimia seperti makanan yang terlalu asam. Resesi yaitu tereksposnya
akar gigi karena pergeseran posisi gingiva ke arah apikal.
2.Tujuan Sebagai acuan menghilangkan rasa sakit dan mengembalikan fungsi gigi
seperti semula.
4.Referensi Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015 Tentang panduan pelayanan klinis
dokter gigi.
5.Prosedur a. Petugas memberikan DHE (Dental Health Education) kepada pasien
mengenai cara menggosok gigi yang tepat, menghilangkan kebiasaan
buruk mengerot dan menghindari makanan yang terlalu asam.
b. Petugas menentukan penanganan selanjutnya, apakah perlu ditumpat atau
tidak.
c. Apabila atrisi, abrasi, resesi atau erosinya masih superfisial, cukup
diobservasi terlebih dahulu.
d. Apabila atrisi, abrasi, resesi atau erosinya sudah media atau profunda,
dapat dirujuk ke rumah sakit untuk dilakukan penumpatan dengan
Komposit resin.
e. Apabila ada gejala rasa sakit atau ngilu, petugas dapat memberi resep.
6.Unit terkait  Ruang periksa gigi
7. Rekaman Historis

1 1 No.Dok 328/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017
PENANGANAN PENYAKIT
JARINGAN KERAS GIGI
No. Revisi : 01
Tilik LOGO PUSK
Halaman :1/1

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Apakah Petugas memberikan DHE (Dental Health Education)
kepada pasien mengenai cara menggosok gigi yang tepat,
1.
menghilangkan kebiasaan buruk mengerot dan
menghindari makanan yang terlalu asam?
Apakah Petugas menentukan penanganan selanjutnya, perlu
2.
ditumpat atau tidak?
Apakah Petugas cukup mengobservasi terlebih dahulu apabila
3.
atrisi, abrasi, resesi atau erosinya masih superfisial?
Apakah Petugas merujuk ke rumah sakit untuk dilakukan
4. penumpatan dengan Komposit resin apabila atrisi, abrasi,
resesi atau erosinya sudah media atau profunda?
Apakah petugas memberi resep apabila ada gejala rasa sakit atau
5.
ngilu?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01

PEMBERSIHAN KARANG GIGI
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH

No. Revisi :01 LOGO PUSK
SOP Halaman : 1/2
JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Pembersihan karang gigi adalah tindakan melepaskan atau membuang plak
dan kalkulus pada permukaan gigi. Karang gigi (kalkulus) adalah suatu
endapan keras yang melekat pada permukaan gigi berwarna kuning,
kecoklatan sampai kehitam hitaman dan mempunyai permukaan kasar. Plak
adalah suatu deposit lunak yang terdiri atas kumpulan bakteri yang
berkembang biak di dalam suatu matrik.
2.Tujuan Sebagai acuan kerja petugas ruang periksa gigi untuk melakukan pembersihan
karang gigi pada pasien.
4.Referensi Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015 Tentang panduan pelayanan klinis
dokter gigi.
5.Prosedur a. Perawat gigi menyiapkan alat diagnostik
b. Perawat gigi memanggil pasien
c. Perawat/ dokter gigi memakai masker dan sarung tangan
d. Perawat gigi menyiapkan alat scaling
e. Dokter gigi melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik diagnostik
f. Bila ditemukan tanda-tanda penyakit kronis pada pasien, pasien dirujuk ke
ruang periksa umum untuk pemeriksaan lebih lanjut
g. Dokter gigi menentukan tingkat derajat kerusakan jaringan periodontal
yang disebabkan kalkulus atau plak
h. Dokter gigi mengoleskan betadine pada daerah yang akan dibersihkan
karang giginya
i. Dokter gigi melakukan pengambilan karang gigi supra ginggival dan sub
ginggival dengan scaler
j. Jika sudah selesai, dokter gigi kembali mengoleskan betadine pada daerah
gusi yang telah dibersihkan karang giginya.
k. Dokter gigi memberikan instruksi pasca pembersihan karang gigi dan
pemberian DHE ( Dental Health Education ) sebagai berikut :
a) Teknik dan cara menyikat gigi
b) Pola makan yang baik
c) Menghilangkan kebiasaan buruk
d) Pasien dianjurkan memakai obat kumur setelah dibersihkan
karang giginya
e) Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
f) Kontrol ke dokter gigi minimal 6 bulan sekali
l. Dokter gigi memberikan resep antibiotik dan analgesik bila diperlukan
m. Perawat gigi mencuci alat yang telah digunakan dan mensterilkannya
n. Perawat gigi mencatat kegiatan pelayanan di buku register gigi
7. Rekaman Historis

No. Revisi : 01
Daftar Tgl Terbitan : 10 Januari 2017 LOGO PUSK
Tilik Halaman :1/2

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
1. Apakah Petugas menyiapkan alat diagnostik?
2. Apakah Petugas memanggil pasien?
3. Apakah Petugas memakai masker dan sarung tangan?
Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
4.
diagnostik?
Apakah bila ditemukan tanda-tanda penyakit kronis pada pasien,
5. pasien dirujuk ke ruang periksa umum untuk
pemeriksaan lebih lanjut?
Apakah bila ditemukan tanda-tanda penyakit kronis pada pasien,
6. pasien dirujuk ke ruang periksa umum untuk
pemeriksaan lebih lanjut?
Apakah Petugas menentukan tingkat derajat kerusakan jaringan
7.
periodontal yang disebabkan kalkulus atau plak?
Apakah Petugas mengoleskan betadine pada daerah yang akan
8.
dibersihkan karang gigi?
Apakah Petugas melakukan pengambilan karang gigi supra
9.
ginggival dan sub ginggival dengan scaler?
Apakah Petugas kembali mengoleskan betadine pada daerah gusi
10.
yang telah dibersihkan karang giginya?
Apakah petugas memberikan instruksi pasca pembersihan karang
11.
gigi dan pemberian DHE (Dental Health Education)?
Apakah petugas memberikan resep antibiotik dan analgesik bila
12.
diperlukan?
Apakah petugas mencuci alat yang telah digunakan dan
13.
mensterilkannya?
Apakah petugas mencatat kegiatan pelayanan di buku register
14.
gigi?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01

PENCABUTAN GIGI SUSU
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH
No. Dok :330/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017 LOGO PUSK

No. Revisi :01
SOP Halaman : 1/2

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Pencabutan gigi sulung adalah pencabutan gigi persistensi. Gigi persistensi
adalah keadaan pada gigi anak-anak dimana gigi permanen sudah erupsi
sedangkan gigi sulung belum tanggal.
2.Tujuan Sebagai acuan petugas ruang gigi dalam penanganan pencabutan gigi sulung.
4.Referensi Nomor HK 02.02 /MENKES/62/2015 Tentang panduan pelayanan klinis dokter gigi.
5.Prosedur a. Petugas menyiapkan alat diagnostik
c. Petugas memakai masker dan sarung tangan
d. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik diagnostik
e. Petugas membasahi kapas dengan CE spray dan ditempelkan pada gigi yang
akan dicabut bila gigi sudah goyang
f. Petugas melakukan penyuntikan infiltrasi anestesi dengan lidocain adrenalin
2% bila tidak ada kegoyangan gigi
g. Petugas melakukan pencabutan gigi sulung dengan tang yang sesuai
h. Petugas memberikan tampon yang telah diberi betadine
i. Petugas menginstruksikan pada pasien tentang
a) Petugas melarang pasien berkumur – kumur pasca pencabutan
b) Petugas menginstruksikan pasien agar tampon digigit selama setengah
jam setelah pencabutan
c) Petugas memberi instruksi agar mengompres es bila dalam 2 jam
perdarahan belum berhenti
j. Petugas memberikan resep antibiotik dan analgetik bila perlu
k. Petugas melakukan pencatatan dalam catatan medik pasien dan buku register
gigi
l. Petugas mencuci peralatan dan mensterilkannya
7. Rekaman Historis

No. Revisi : 01
Tilik Halaman :1/2

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
1. Apakah Petugas menyiapkan alat diagnostik?
2. Apakah Petugas memanggil pasien?
3. Apakah Petugas memakai masker dan sarung tangan?
Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
4.
diagnostik?
Apakah Petugas membasahi kapas dengan CE spray dan ditempelkan
5.
pada gigi goyang yang akan dicabut?
Apakah Petugas melakukan penyuntikan infiltrasi anestesi dengan
6.
lidocain adrenalin 2 % bila tidak ada kegoyangan gigi?
Apakah Petugas melakukan pencabutan gigi sulung dengan tang yang
7.
sesuai?
8. Apakah Petugas memberikan tampon yang telah diberi betadine?
Apakah Petugas menginstruksikan pada pasien tentang larangan
9.
pasca pencabutan?
Apakah Petugas memberikan resep antibiotik dan analgetik bila
10.
perlu?
Apakah petugas melakukan pencatatan dalam catatan medik pasien dan
11.
buku register gigi?
12. Apakah petugas mencuci peralatan dan mensterilkannya?
Jumlah

Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01

PENANGANAN KARIES
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH
PENANGANAN KARIES
No. Revisi :01 LOGO PUSK
SOP Halaman : 1/2

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian a. Karies gigi adalah kondisi rusak/ hilangnya sebagian struktur jaringan keras
gigi.
b. Karies email adalah karies gigi yang mengenai lapisan email saja.
c. Karies dentin adalah karies gigi yang melibatkan lapisan dentin .
2.Tujuan Upaya membersihkan penanganan pada pasien karies di UPT puskesmas
Japah.
4.Referensi Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan pelayanan klinis dokter gigi.
5.Prosedur a. Petugas memeriksa kedalaman karies dengan instrumen dasar,
b. Petugas membersihkan permukaan kavitas kemudian diobservasi terlebih
dahulu, apabila karies email,
c. Petugas membuang jaringan keras gigi dengan excavator,
d. Petugas membersihkan kavitas dengan dentin kondisioner atau liquid Glass
Ionomer yang diencerkan dengan aquadest,
e. Petugas mengaplikasikan bahan tambal Glass Ionomer ,
f. Petugas mengoreksi oklusi pasien,
g. Apabila karies dentin, petugas melakukan penambalan,
h. Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bor diamond,
i. Petugas merujuk ke Rumah sakit apabila kerusakan jaringan sangat besar dan
luas,
j. Petugas melakukan DHE (Dental Health Education)
k. Petugas memberi resep apabila ada gejala rasa sakit atau ngilu
7. Rekaman Historis

PENANGANAN KARIES
No. Revisi : 01

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
1. Apakah Petugas memeriksa kedalaman karies dengan instrumen dasar ?
Apakah Petugas membersihkan permukaan kavitas kemudian
2.
diobservasi terlebih dahulu, apabila karies email?
3. Apakah Petugas membuang jaringan keras gigi dengan excavator?
Apakah Petugas membersihkan kavitas dengan dentin kondisioner atau
4.
liquid Glass Ionomer yang diencerkan dengan aquadest ?
5. Apakah Petugas mengaplikasikan bahan tambal Glass Ionomer?

6. Apakah Petugas mengoreksi oklusi pasien?
7. Apakah Petugas melakukan penambalan apabila karies dentin?
8. Apakah Petugas melakukan preparasi kavitas dengan bor diamond?
Apakah merujuk ke Rumah sakit apabila kerusakan jaringan sangat besar
9.
dan luas?
10. Apakah melakukan DHE (Dental Health Education)?
11. Apakah Petugas memberi resep apabila ada gejala rasa sakit atau ngilu?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......
Revisi Ke 01

PENCABUTAN GIGI PERMANEN
Tanggal
Tandatangan
Disahkan
NIP: 19700303 199003 1 006

UPT PUSKESMAS JAPAH

No. Revisi :01
Tgl Terbit :10 Januari 2017 LOGO PUSK
SOP Halaman : 1/2
JAPAH NIP 19700303 199003 1006
1.Pengertian Suatu tindakan untuk mengeluarkan gigi dari soketnya tanpa rasa sakit
sehingga keluhan dan masalah pasien dapat diatasi sesuai indikasi.
2.Tujuan Sebagai acuan tindakan dalam penanganan pencabutan gigi permanen
4.Referensi Nomor HK 02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan pelayanan klinis dokter gigi
5.Prosedur a. Perawat gigi menyiapkan alat diagnostik
c. Perawat/ dokter gigi memakai masker dan sarung tangan
d. Petugas melakukan pemeriksaan tensimeter terlebih dahulu untuk pasien
dengan faktor resiko yaitu usia di atas 40 th
e. Dokter gigi melakukan anamnesa dan gejala subyektif yang menjadi
keluhan utama dan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral
f. Bila ditemukan penyakit lain seperti hipertensi, jantung, diabetes maka
pasien dirujuk ke ruang periksa umum untuk pemeriksaan lebih lanjut
g. Jika pasien mengalami kesakitan yang sangat maka pencabutan ditunda
h. Bila tidak ditemukan penyakit lain dan kondisi gigi pasien dalam keadaan
tidak sakit maka dapat dilakukan pencabutan
i. Petugas memberikan antiseptik pada daerah sekitar gigi yang akan
dicabut
j. Petugas melakukan Anestesi dengan larutan lidocain adrenalin 2% atau
pehacain sebanyak 2cc
k. Petugas menginstruksikan kepada Pasien untuk menunggu 10 menit
setelah penyuntikan
l. Petugas melakukan Separasi gingiva gigi yang akan dicabut
m. Petugas melakukan ekstraksi dengan tang yang sesuai dengan gigi yang
akan dicabut
n. Petugas melakukan kuretase jaringan yang rusak dan kotoran serpihan
tulang
o. Petugas memberikan tampon kasa dan betadine pada bekas pencabutan
p. Petugas menginstruksikan kepada pasien :
a) Larangan berkumur – kumur pasca pencabutan
b) Jangan meludah pasca pencabutan
c) Tampon digigit selama setengah jam setelah pencabutan
d) Dianjurkan tidak minum minuman panas
e) Kompres es batu bila dalam 2 jam perdarahan belum berhenti
f) Kontrol kembali bila pendarahan tidak berhenti dan sakit
q. Petugas memberikan resep antibiotik dan analgetik bila perlu
r. Petugas mencatat dalam catatan medik
s. Petugas mencuci peralatan dan mensterilkannya
7. Rekaman Historis

No. Dok : 332/UKP-VII/SO-GIGI/1/2017
No. Revisi : 01
Tilik Halaman :1/2

JAPAH NIP 19700303 199003 1006
Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………

1. Apakah Petugas menganamnesa pasien?
Apakah Petugas memeriksa tekanan darah dan gula darah pasien
2. (jika diperlukan, jika normal dilanjutkan, jika tidak
normal maka dikonsultasikan pada ruang periksa umum)?
Apakah Petugas menginstruksikan pasien untuk menandatangani
3.
Informed consent?
Apakah Petugas melakukan desinfeksi area yang akan dilakukan
4.
tindakan?
5. Apakah melakukan anestesi local pada gigi yang akan dicabut?
Apakah Petugas melakukan penyuntikan infiltrasi anestesi dengan
6.
lidocain adrenalin 2 % bila tidak ada kegoyangan gigi?
Apakah Petugas melakukan pencabutan gigi sulung dengan tang yang
7.
sesuai?
8. Apakah Petugas memberikan tampon yang telah diberi betadine?
Apakah Petugas menginstruksikan pada pasien tentang larangan
9.
pasca pencabutan?
Apakah Petugas memberikan resep antibiotik dan analgetik bila
10.
perlu?
Apakah petugas melakukan pencatatan dalam catatan medik pasien dan
11.
buku register gigi?
12. Apakah petugas mencuci peralatan dan mensterilkannya?
Jumlah
Blora........……………..…
Pelaksana / Auditor
…………………………….......

Gigi Untu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gigi Untu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor 320/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Disusun Diperiksa Disetujui

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S. Kep. M. Kes

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

Disusun Diperiksa Disetujui

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

1.Pengertian Suatu anastesi yang dimaksudkan untuk melumpuhkan syaraf sensibel

6.Unit Terkait  Ruang periksa gigi

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S. Kep. M. Kes

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

Disusun Diperiksa Disetujui

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep M.Kes

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

PENANGANAN GANGREN PULPA

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M Kes

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

PEMBERSIHAN KARANG GIGI

PEMBERSIHAN KARANG GIGI

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Tgl Revisi 14 Agustus 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU

Nama dr. Ana Setiyana Sri Purwati, S.Tr Keb Sriyati, SE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

PENCABUTAN GIGI SUSU

No. Dok :330/UKP-VII/SOP-GIGI/1/2017 LOGO PUSK

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes

PENCABUTAN GIGI SUSU

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes