Jl. Letjend.

Suprapto Kav 13, Cempaka Putih,

Jakarta Pusat 10510
Telp: 021-80618618, 80618619 (Hunting).
Fax: 021-4243171
www.rsyarsi.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Jabatan : Direktur Utama
Nama klinik/rumah sakit : Rumah Sakit YARSI
Alamat klinik/rumah sakit : Jl. Letjend. Suprapto Kav. 13 Cempaka Putih
Jakarta Pusat 10510

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang terlampir dibawah ini adalah benar merupakan
Dokter yang melaksanakan penerbitan ICV di Klinik/Rumah Sakit YARSI dan sebagai
penanda tangan ICV.

Spesimen Cap
No Nama No. SIP Spesimen TTD
Klinik/RS

dr. Edi Alpino Rivai Siregar, 92/B.15B/31.71.05.10001.10.001.

1
MLL, Sp. KKLP S.1/3/-1.779.3/3/e/2021

91/B.15f/31.71.05.1001.1.
2 dr. Taufik, Sp.Ok
SPU-1/3/TM.09.74/e/2023

33/b.15a/31.71.05.1001.10.001.
3 dr. Pitje Dwijana
S.1/4/-1.779.3/e/2019

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 03 November 2023

Yang Menyatakan,

dr. Mulyadi Muchtiar, MARS

Direktur Utama