Jakarta, 01 January 2023

Kepada Yth.
HAPPY DENTAL CLINIC - CITOS
Cilandak Town Square Lat. 2 Unit 156 Jl.Cilandak Barat, Jakarta Selatan, Jakarta, Indonesia

UP : Bapak/Ibu Bagian Finance

SURAT JAMINAN RAWAT JALAN

GL/DE/01/2023/117601
Mohon agar dapat diberikan pelayanan rawat jalan untuk :

1. Nama Pasien : ARI WINATA

2. Hubungan dengan Karyawan : Employee
3. Nama Karyawan : ARI WINATA
4. Tanggal Lahir : 10 May 1987
5. No Kartu Karyawan / NIK : 0503980001039853 / 19012277
6. Perusahaan : PERTAMINA INTERNATIONAL EP
7. Division : Jakarta
8. PRO / Rujukan : EXE-1600 OP DE EG MCU
9. Tanggal Masuk Rawat : 01 Jan 2023
9. Nama Dokter : Drg. Anindita Prima
Semua Biaya yang berhubungan dengan perawatan dan pengobatan tersebut akan ditanggung dan
ditagihkan kepada :

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA (MEDIKA PLAZA)

BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING
Jl. TB Simatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550

Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami :
Persetujuan Administrasi :

dr. B. Harsono Sigalingging, MM, MARS

Director of Operations
Notes :
1. Jaminan ini hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis yang berlaku, jika diagnosa akhir termasuk dalam pengecualian maka jaminan
ini dibatalkan dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien. Medika Plaza akan menerbitkan surat penolakan jaminan.

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA

HEAD OFFICE: BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C, 2nd Floor, Jl. TB. SImatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 088, Fax : +62 21 808 66 089
BELTWAY CLINIC: BELTWAY OFFICE PARK ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. SImatupang Kav 41. Jakarta Selatan 12550, Phone : +62 21 808 66 099, Fax : +62 21 808 66 098
WTC 2 CLINIC: World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman, Kav. 29 Jakarta Selatan, Jakarta 12920, Phone : +62 21 295 22 611, Fax : +62 21 295 22 610
www.medikaplaza.com