JAKARTA, 30 Mei 2016

00544/SJ.CL.HID.ASM/05/16
Kepada Yth :
Pimpinan BHAYANGKARA TK I R SAID SUKANTO (POLRI), RS
JL. RAYA BOGOR KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 13510
JAKARTA TIMUR
UP : Bagian Administrasi Rawat Inap.
Dengan hormat,
Perihal : Surat Jaminan
Bersama ini kami konfirmasikan bahwa pembawa Surat Jaminan ini, sebagai berikut :
Nama Tertanggung
Nama Perusahaan
No. KTP
No. Polis
No. Registrasi
Mulai Perawatan

:
:
:
:
:
:

M ZIV
PT. INNOVATE MAS INDONESIA
40.118.2015.00036
54d
tgl. 30/05/2016

Adalah benar Tertanggung kami dan yang bersangkutan berhak atas santunan Biaya Kamar & Menginap
sebesar Rp.. 500.000 /hari.
Kiranya yang bersangkutan dapat dirawat sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan Perjanjian
Kerjasama antara BHAYANGKARA TK I R SAID SUKANTO (POLRI), RS dengan PT. Asuransi Sinar Mas.
Demikianlah kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,

NB : LMA DILENGKAPI [1] Dx: Obs Febris Hari ke 5 + GED Dehidrasi Ringan Sedang Usia 4
Thn RM: 763042 (Ibu Nurul*128) T 0218093288 F: 8095310 [2] Mohon hasil LAB, PA, Dll
dilampirkan saat penagihan. [3] Mohon perincian difax ke ASM, selisih dibayar di
RS.(Yunie)Acc Yunie

dr. Margaretha Rosa G, AAK

Health Insurance Claim Dept Head
Accident & Health Insurance Division
Note :

- Surat Jaminan Berlaku jika Diagnosa Akhir dijamin Polis

- Khusus Untuk selisih perawatan dibayar di RS, mohon summary invoice biaya perawatan difax terlebih dahulu segera setelah informasi
pasien pulang untuk menentukan jumlah selisih yang harus dibayar di RS
- Khusus Untuk selisih perawatan sementara ditanggung oleh Asuransi Sinar Mas , pasien dapat langsung dipulangkan hanya cukup
membayar biaya non medis dan suplemen, perincian dapat disusulkan maksimal 1 x 24 jam setelah pasien pulang.
- No Fax 021 39837531 / 32 dan No Telepon 021 23567888 / 50507888
- Sejak Maret 2009 ; Permintaan surat jaminan dapat dikirimkan melalui alamat e-mail : surat_jaminan@sinarmas.co.id

PT Asuransi Sinar Mas / Accident & Health Insurance Division

Plaza Simas Gedung II, lt 3 Jl KH. Fachrudin No 18 Jakarta Pusat 10250
No Fax 021 39837531 / 32 dan No Telepon 021 23567888 / 50507888