PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PT. GRAND UTAMA MANDIRI DENGAN RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN KARYAWAN
NO : …./……/RSUD/PKS/…../2019
NO : 001/PT.GUM/PKS/IV/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (06-05-2019), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Ardillas, SH.,MH. : Manager HRD-GA & Personalia PT. Grand Utama Mandiri, bertempat
tinggal di Desa Balai Sepuak, kecamatan Belitang Hulu, Kabupaten Sekadau, provinsi
Kalimantan Barat, dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama PT. Grand Utama Mandiri
yang berkedudukan di Desa Balai Sepuak, kecamatan Belitang Hulu, Kabupaten Sekadau,
provinsi Kalimantan Barat, selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK I (Pertama).

II. dr. Rosa Trifina, M.P.H. : Direktur RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN Kab. Sintang, NIP.
19700828 200212 2006 bertempat tinggal di komplek RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN Kab.
Sintang yang berkedudukan di Jl. Pattimura no.1 kota/kabupaten Sintang, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK II (Kedua).

Dengan ini kedua belah pihak telah saling sepakat untuk membuat suatu perjanjian kerja sama
tentang pelayanan pengobatan bagi karyawan dan keluarga karyawan PT. Grand Utama Mandiri
dengan ketentuan-ketentuan dan/atau syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
WAKIL YANG DITUNJUK
Untuk menangani administrasi serta masalah-masalah lain yang berhubungan dengan pelaksanaan
perjanjian ini para Pihak akan menunjuk pejabat sebagai penghubung yang akan bertindak untuk
dan atas nama masing-masing Pihak yang diwakili :
1. PIHAK PERTAMA : 1. Ardillas, SH.,MH. (Manager HRD-GA & Personalia)
Hp. 0823 9707 0502 – 0823 9941 6445
Emai : ardillasardillas3@gmail.com
2. Yohanes Gua, SH. (Assisten/Staf Personalia)
Hp. 0812 4061 4581 – 0853 1998 9915 (WA)
Email :

2. PIHAK KEDUA : 1. ………………………………. (………………………………..)

Hp. ……………………………………
Emai : ……………………………………..
2. Lebay Yakobus (Staf Hukum dan Humas)
Hp. 0858 4914 9210 (WA)
Email : lebayyakobus@gmail.com

NO. 001/PT.GUM-RSUD/MOU/2019 Page 1

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT. GRAND UTAMA MANDIRI DENGAN RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN KARYAWAN
NO : …./……/RSUD/PKS/…../2019
NO : 001/PT.GUM/PKS/IV/2019

Pasal 2
PELAYANAN KESEHATAN
2.1. Pihak I (Pertama) menunjuj Pihak II (Kedua) dan Pihak II (Kedua) menerima penunjukan Pihak I
(Pertama) melayani pasien karyawan dari PT. Grand Utama Mandiri yang dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Daerah ADE MUHAMMAD DJOEN Kab. Sintang.
2.2. Pihak II (Kedua) bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan kesehatan sebaik baiknya
kepada pasien yang dikonsulkan/dirujuk oleh Balai pengobatan Perusahaan dan/atau Pusat
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) setempat daerah Pihak I (Pertama) dengan surat
pengantar berobat (SPB).

Pasal 3
TATA CARA PELAYANAN KESEHATAN
3.1. Pasien tanpa surat pengantar berobat (SPB) maka semua biaya timbul menjadi tanggung jawab
yang bersangkutan/pasien.
3.2. Lamanya rawat inap agar disesuaikan dengan kasus penyakitnya dan pasien/karyawan yang
memerlukan rujukan lebih lanjut dan/atau lebih jauh ke Rumah Sakit yang lebih tinggi agar
diberitahukan terlebih dahulu kepada Pihak I (Pertama)/Perusahaan dengan membuat surat
rujukan.
3.3. Untuk pasien rawat jalan atau pun rawat inap yang pulang diberikan obat secukupnya
(maksimum 3 hari), kecuali untuk penyakit-penyakit tertentu (misalnya TBC dan semacamnya)
maksimum diberikan untuk 10 (sepuluh) hari dan jika belum sembuh maka akan dikirim
kembali dengan surat pengantar berobat (SPB) yang baru.

Pasal 4
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
4.1. Pihak I (Pertama) bertanggung jawab dengan biaya yang timbul atas pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Pihak II (Kedua) kepada karyawan/pasien yang dikirim dengan surat pengantar
berobat (SPB) dari Pihak I (Pertama)/perusahaan.
4.2. Besar tarif dan jenis pelayanan di Rumah Sakit adalah seperti tercantum pada lampiran 1
(satu), serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama/MOU ini.
4.3. Tarif pelayanan pasien/karyawan PT. Grand Utama Mandiri disesuaikan dengan kelas yang
tercantum pada surat pengantar berobat (SPB), diluar ketentuan surat pengantar berobat (SPB)
maka selisih biaya yang timbul menjadi tanggung jawab pasien/karyawan yang bersangkutan
kecuali ada persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama (Perusahaan).
4.4. Perincian seluruh biaya pengobatan/perawatan termasuk biaya obat-obatan setiap pasien
rawat jalan dan/atau rawat inap dari karyawan Pihak I (Pertama) harus sudah diketahui dan
ditanda tangani karyawan yang bersangkutan waktu akan pulang dari Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) kabupaten Sintang, dan perincian tersebut menjadi dasar Pihak II (Kedua) untuk
penagihan biaya ke Pihak I (Pertama)/Perusahaan.

NO. 001/PT.GUM-RSUD/MOU/2019 Page 2

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT. GRAND UTAMA MANDIRI DENGAN RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN KARYAWAN
NO : …./……/RSUD/PKS/…../2019
NO : 001/PT.GUM/PKS/IV/2019

4.5. Setiap perubahan tarif pelayanan kesehatan wajib diberitahukan secara tertulis dari Pihak II
(Kedua) kepada Pihak I (Pertama). Tarif baru dapat diberlakukan jika sudah ada kesepakatan
kedua belah Pihak dan berlaku untuk pasien/karyawan yang berobat pada bulan berikutnya.
4.6. Dalam hal terdapat tindakan medis khusus penyakit yang belum ditentukan tarifnya pada
lampiran kesepakatan ini, maka Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) ADE MUHAMMAD
DJOEN Kab. Sintang berhak menentukan besarnya tarif pelayanan tersebut dengan mengacu
pada Peraturan Daerah (PERDA) kab. Sintang yang berlaku tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan, di kelas II. Dan selanjutnya segera dibuat kesepakatan antara kedua belah Pihak.

Pasal 5
TATA CARA PENAGIHAN
5.1. Penagihan biaya pengobatan/perawatan pasien/karyawan PT. Grand Utama Mandiri dilakukan
1 (satu) bulan sekali selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya, dengan
dilampiri surat pengantar berobat (SPB) yang asli warna putih. Kecuali pasien/keryawan yang
kecelakaan kerja paling lambat 7 (tuju) hari setelah yang bersangkutan keluar dari Rumah Sakit.
Tanpa surat pengantar berobat (SPB) asli warna putih dan diluar ketentuan pasal 3 (tiga) pada
perjanjian ini, maka pembayaran akan ditunda sampai dengan adanya klarifikasi dari Pihak II
(Kedua).
5.2. Karena suatu sebab Pihak II (Kedua) tidak dapat melampirkan surat pengantar berobat (SPB)
asli warna putih maka Pihak II (Kedua) dapat mengirimkan permohonan secara tertulis
selambat-lambatnya 1 (satu) hari berikutnya setelah yang bersangkutan berobat yang berisi
keterangan sebab tidak dapat melampirkan surat pengantar berobat (SPB) asli warna putih dan
ditanda tangani pasien/karyawan yang bersangkutan.
5.3. Keluhan terhadap tagihan biaya pengobatan (apabila ada) wajib disampaikan kepada Pihak II
(Kedua) selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah Pihak I (Pertama) menerima surat tagihan.

Pasal 6
PEMBAYARAN TAGIHAN
6.1. Pelunasan tagihan oleh Pihak I (Pertama) kepada Pihak II (Kedua) sudah dilaksankan selambat-
lambatnya 2 (dua) minggu sejak diterimanya berkas penagihan oleh Pihak I (Pertama).
6.2. Pembayaran dilakukan Pihak I (Pertama) melalui transfer ke rekening Pihak II (Kedua) :
No. Rekening : ……………………………………………………….
Nama Bank : ……………………………………………………….
Atas Nama : RSUD SINTANG
6.3. Bukti transfer tersebut akan dikirim Pihak I (Pertama) kepada Pihak II (Kedua) melalui kurir
dan/atau melalui Email …………………………………. Selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah tanggal
transfer.
6.4. Pembayaran dari Pihak I (Pertama) kepada Pihak II (Kedua) dinyatakan sah dan/atau memenuhi
syarat setelah bukti transfer diterima oleh Pihak II (Kedua).

NO. 001/PT.GUM-RSUD/MOU/2019 Page 3

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT. GRAND UTAMA MANDIRI DENGAN RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN KARYAWAN
NO : …./……/RSUD/PKS/…../2019
NO : 001/PT.GUM/PKS/IV/2019

Pasal 7
MASA BERLAKU
7.1. Perjanjian kerja sama/MOU tentang pelayanan kesehatan bagi karyawan dan keluarga
karyawan PT. Grand Utama Mandiri ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal 10
Mei 2019 dan berakhir pada tanggal 10 Mei 2021.
7.2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) karena suatu hal atau pertimbangan tertentu dapat
mengundurkan diri dari perjanjian kerja sama/MOU ini sebelum berakhirnya batas waktu yang
telah ditentukan. Dalam hal ini Pihak yang mengundurkan diri wajib memberitahukan
keputusannya secara tertulis minimal 1 (satu) bulan sebelumnya.

Pasal 8
FORCE MAJEURE
8.1. Salah satu Pihak tidak bertanggung jawab kepada Pihak lainnya sebagai kegagalan perjanjian ini
apabila kegagalan tersebut disebabkan oleh force majeure, yang dimaksud force majeure
dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian diluar kemampuan para Pihak antara lain : Gempa
bumi, angina topan, banjir, kebakaran, pemogokan massal, perang huru hara dan peraturan
yang kesemuanya berhubungan lansung pelaksanaan perjanjian ini.
8.2. Dalam hal terjadi force majeure tersebut Pihak-pihak yang bersangkutan wajib memberi tahu
kepada Pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tuju) hari sejak terjadinya force
majeure. Apabila dalam waktu tersebut Pihak yang bersangkutan tidak memberi tahu kepada
Pihak lainnya maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.
8.3. Force Majeure harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadi force majeure.
8.4. Atas pemberitahuan Pihak yang bersangkutan ini, Pihak lainnya akan menerima atau menolak
secara tertulis keadaan force majeure tersebut paling lambat dalam waktu 7 (tuju) hari.

Pasal 9
PENYELESAIAN MASALAH
9.1. Apabila terdapat perbedaan pendapat dan/atau perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,
maka akan diupayakan penyelesaian dengan cara musyawarah oleh kedua belah Pihak.
9.2. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian secara musawarah maka akan diselesaikan melalui
prosedur/proses aturan hokum yang berlaku.

Pasal 10
ADDEDUM
10.1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dapat dirundingkan secara musawarah oleh
para Pihak.
10.2. Hasil musawarah yang disetujui oleh para Pihak secara tertulis merupakan ketentuan-
ketentuan tambahan dan/atau perubahan yang akan dituangkan dalam perjanjian tersendiri

NO. 001/PT.GUM-RSUD/MOU/2019 Page 4

 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PT. GRAND UTAMA MANDIRI DENGAN RSUD ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN KARYAWAN
NO : …./……/RSUD/PKS/…../2019
NO : 001/PT.GUM/PKS/IV/2019

dan akan dinamakan “ADDEDUM” merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan
dari perjanjian kerja sama ini.

Pasal 11
PENUTUP
Semua lampiran, dokumen dan syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam perjanjian kerja sama
ini, merupakan bagian yang mengikat dan tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.

Demikian perjanjian kerja sama/MOU ini dibuat dan ditanda tangani oleh para Pihak dalam rangkap
2 (dua) asli, bermaterai cukup yang mempunyai kekuatan hokum yang sama.

Dibuat di : Sintang
Pada tanggal : 06 Mei 2019

PIHAK II (KEDUA) PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Ade Muhammad Djoen PT. Grand Utama Mandiri,
Kab. Sintang,

(dr. ROSA TRIFINA, M.P.H.) (ARDILLAS, SH.,MH.)

Nip. 19700828 200212 2006 Manager HRD-GA & Pers

NO. 001/PT.GUM-RSUD/MOU/2019 Page 5