PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS JUHAR
DENGAN
PT. ARA
TENTANG
LIMBAH MEDIS

Nomor :........ / PUSK-JHR/….. /…..

Nomor : …….. /….../……../.....

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Januari tahun 2017, yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Yuliono, Direktur PT. ARA yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Mistar No. 39-
43 Kel. Sei Putih Barat Medan, dalam hal ini bertindak selaku direktur PT. ARA
bergerak dalam jasa pembuangan dan Pemusnahan limbah B3 Medis Infeksius
Padat dan Cair dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr.Aulia Agustin M.Kes., Kepala PUSKESMAS HAMPARAN PERAK yang
berkedudukan di Jl. Perintis Kemerdekaan ( Jalan Besar Hamparan Perak)
dalam hal ini bertindak sebagai Kepala PUSKESMAS HAMPARAN PERAK
dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut:PIHAK”

Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk mengelola
dan memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah setuju untuk memberikan
jasanya dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

Bahwa berdasarkan poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengikatkan diri
dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Medis dengan
penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :

1
 PASAL 1
DEFINISI

1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau
arti tambahan sebagai berikut:

“Perjanjian Jasa” adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur

dalam Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan (jika ada) addendum (tambahan-
tambahan) dan/atau amandemen (perubahan-perubahan), yang kesemuanya
merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini.

“Jasa Pengelolaan” adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama,

yang berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :

1. Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis

2. Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke
pemusnahan tempat
4. Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama.
5. Jasa pengelolaan residu melalui sanitary landfil ke pihak yang ditunjuk resmi oleh
pemerintah.

“Batasan Maximum Limbah” adalah akumulasi timbulan Limbah B3 Medis Infeksius

maximum sebesar 24 Kg/Tahun.

“Dokumen Limbah” adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah B3 Infeksius

Medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh Para
Pihak.

“Fasilitas Peyimpanan” adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa tempat yang terstandar sesuai peraturan
yang akan diganti setiap kali dilakukan jasa pengangkutan oleh Pihak Pertama berupa :

1. Safety Box 5 liter untuk benda tajam

2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam.

“Tempat Pengumpulan” adalah tempat pengumpulan sementara Limbah B3 Medis

Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima Limbah

2
B3 Medis infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama“Limbah B3 Medis
Infeksius Padat”adalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut :

A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan;

1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan
2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak terinfeksi)
3. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang
telah terkontaminasi dari semua area perawatan
4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari Puskesmas
B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka
atau tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik
3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)
C. Limbah dari laboratorium atau otopsi;
1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium baik darah,urin
atau dahak
2. Tranfusi darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium histology
3. Sisa Otopsi(Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk disetrilkan
untuk menghilangkan sifat berbahayanya sebelum dimusnahkan).
D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;
1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang
telah kadaluarsa.
2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs),
yang dapat menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung.
E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air seni, kantung-
kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan popok bayi.

“Limbah B3 Medis Infeksius Cair” adalah Limbah Medis cair dengan kategori sisa
kegiatan laboratorium dan rontgen dengan porsi 10% dari total limbah Pihak Kedua
atau sejumlah lain yang disepakati sesuai dengan kapasitas yang dapat dimusnahkan
di tempat pemusnahan Pihak Pertama dengan kapasitas 10% dari total limbah yang
dapat dimusnahkan.

1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak
dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.
1.3 Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan termasuk
pula pengertian jamaknya dan juga sebaliknya.

3
 PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN

2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun 2017, sampai dengan 2018.

2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara tertulis
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

3.1 Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua adalah sebesar : Rp. 1.000.000,-/Tahun ( Satu Juta Rupiah)
sudah termasuk PPN 10% dari Limbah B3 Medis Infeksius yang diambil oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan tidak melebihi Batasan MaximumLimbah 24
Kg/Tahun.

3.2 Bilamana timbulan Limbah Medis pada suatu bulan melebihi Batasan
Maximum Limbah 24Kg/Tahun. Maka Pihak Pertama akan mengenakan tagihan
atas kelebihan berat Limbah tersebut sebesar Rp. 50.000,-/Kg ( Lima puluh ribu
per kilogram ).

3.3 Untuk pembayaran pengangkutan tambahan diluar jadwal pengangkutan

Pihak Pertama akan mengenakan tagihan sebesar Rp. 100.000,-/per
pengangkutan.

3.4 Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama dilakukan dengan cara tunai

3.5 Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak kedua dan menjadi terhutang kepada
Pihak Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal pengiriman
tagihan oleh Pihak Pertama dikenakan denda sebesar 1% (satu persen) setiap
bulannya.

4
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1. HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1. Pihak Pertama berhak memperoleh pembayaran Biaya Jasa dari Pihak
Kedua sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
4.1.2. Pihak Pertama berhak menunda memberikan Jasa apabila Biaya Jasa
tidak dibayarkan oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini.

4.2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.2.1. Pihak Pertama akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk Jasa yang
akan dilakukan berdasarkan Perjanjian ini.
4.2.2. Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak Pertama dan diangkut oleh
Pihak Pertama ke tempat pemusnahan yang sesuai dengan standar dan
peraturan yang berlaku.Sebelum diangkut ke tempat pemusnahan, suatu
Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah harus ditandatangani oleh wakil-
wakil yang sah dari Para Pihak dan setelah Dokumen Limbah berupa Manifest
Limbah ditandatangani, denganketentuan penanganan Limbah Medis telah
sesuai dengan prosedur yang disebutkan dalam Manual Pengelolaan Limbah
Medis yang dibuat oleh Pihak Pertama, maka Limbah Medis yang
diangkut menjadi tanggung jawab Pihak Pertama. Nota Pengiriman dan
formulir-formulir terkait lainnya disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama.
4.2.3. Pihak Pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan
pemusnahan Limbah Medis yang sesuai dengan standar dan peraturan yang
berlaku dan bertanggung jawab atas pembuangan dari abu atau benda yang
berasal dari proses pemusnahan tersebut.
4.2.4. Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini:

a) Bersungguh-sungguh dan berusaha melaksanakan Jasa secara konsisten

dari waktu ke waktu dan berdasarkan ketentuan dalam Perjanjian ini;
b) Mematuhi semua ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan instruksi dari
pihak yang berwenang;
c) Memberitahu Pihak Kedua apabila terdapat perubahan jadwal pengambilan atau
hal lainnya yang berhubungan dengan Jasa, termasuk menyiapkan suatu
rencana darurat apabila terjadi penumpukan Limbah Medis di
Tempat Pengumpulan;

5
 d) Menyediakan layanan pengaduan (hotline service) sehubungan
denganpenyediaan Jasa di nomor telepon ........................ atau nomor telepon
lainnya yang diberitahukan olehPihak Pertama kepada Pihak Kedua dari waktu
ke waktu.

4.2.5.Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi seluruh peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan pengambilan,
pengangkutan dan pemusnahan Limbah Medis dan dengan ini mengakui
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang sekiranya dapat
diaplikasikan pada Jasa dan akan selalu mentaati peraturan dan perundang-
undangan pada masa yang akan datang yang berhubungan dengan Jasa.

4.2.6.Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan Manual Pengelolaan

Limbah Medis kepada Pihak Kedua dan akan memberikan pelatihan kepada
para pengajar atau calon pengajar di milik Pihak Kedua, yang kemudian
para pengajar atau calon pengajar tersebut diwajibkan untuk memberi pelatihan
lanjutan kepada para karyawan Pihak Kedua lainnya, untuk menjamin bahwa
prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis, telah
dilakukan dengan baik dan benar.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1. HAK PIHAK KEDUA

5.1.1. Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa (lihat Pasal
4.2.1 sampai dengan Pasal 4.2.6) yang baik dari Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini.

5.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2.1. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah dengan
baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda
Tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam.
Limbah Medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang
tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak
Kedua harus memilah Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua setuju

6
 bahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk melakukan pengambilan Limbah
Medis, yang telah tercampur dengan bahan-bahan limbah lainnya.

5.2.2. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang dikumpulkan
telah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan
LimbahMedis.

5.2.3. Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap kerugian atau tanggung jawab yang
timbul atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan
penyimpanan Limbah Medis yang tidak sesuai dengan Manual Pengelolaan
Limbah Medis. Pihak Kedua akan memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama
dan menanggung atas segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya yang
berasal dari penanganan, pemilahan atau penyimpanan Limbah Medis yang
tidak sesuai Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.2.4.Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan menyediakan satu Tempat

Pengumpulan yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan Limbah
Medis, dan menjamin bahwa Tempat Pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak
untuk pengumpulan Limbah Medis. Tempat Pengumpulan tersebut akan
diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum dimulainya
Jasa. Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis dikumpulkan pada waktu
yang ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak bertanggung jawab
atas pengumpulan Limbah Medis pada waktu atau tempat lainnya.

5.2.5.Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan para

pegawai dan karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua akan
melakukan tindakan-tindakan dan memberikan peralatan-peralatan yang cukup
dan layak bagi pegawai dan karyawannya yang terlibat dalam penanganan,
pemilahan, pengumpulan Limbah Medis.

5.2.6 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil-wakilnya untuk
menandatangani setiap Nota Pengiriman atau mengkonfirmasikan setiap
pemeriksaan Limbah Medis dan menyetujui setiap hal yang berkaitan dengan
Limbah Medis dengan Pihak Pertama atau agennya. Setiap wakil yang ditunjuk
oleh Pihak Kedua tersebut dianggap memiliki kewenangan baik ia diberikan
ataupun tidak diberikan kewenangan oleh Pihak Kedua.

5.2.7 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan

keamanan sehubungan dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan

7
 Limbah Medis sebelum dan sampai dengan waktu pengambilan oleh Pihak
Pertama. Tanpa mengesampingkan ketentuan-ketentun yang ada, Pihak
Kedua dianggap mengetahui dan akan tunduk kepada semua peraturan
dan perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan dan
penanganan Limbah Medis dan akan memematuhi peraturan dan perundang-
undangan pada masa yang akan datang sehubungan
dengan Limbah Medis.

PASAL 6
FORCE MAJEURE

6.1. Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar Perjanjian ini jika terjadi sebagian atau
seluruh kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan
dengan kewajiban-kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh
segala kejadian dari bencana alam, kebakaran, termasuk dan tidak terbatas
pada gempa bumi, banjir, badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah penyakit,
perubahan cuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan dengan
pelaksanaan dari hukum, perang (baik dinyatakan atau tidak), permusuhan,
invasi, konflik bersenjata, tindakan musuh dari negara lain, pemberontakan,
revolusi, terorisme, sabotase, kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal,
ledakan nuklir, radio aktif atau kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan,
pemogokan, seruan untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil, embargo,
terganggunya ketersediaan bahan material, energi, atau bahan bakar lainnya,
yang di luar kendali salah satu Pihak.
6.2. Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa-peristiwa tersebut
di atas, Pihak tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak lain, yang menyatakan ketidakmampuan melaksanakan kewajiban-
kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi tersebut. Pelaksanaan dari Perjanjian
ini akan ditunda pada suatu periode selama peristiwa itu berlangsung. Sejak
peristiwa yang dialami tersebut berakhir, Pihak yang mengalami
peristiwa tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak lain atas telah berhentinya peristiwa tersebut.
6.3. Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam puluh) hari
dan secara substantif memberikan dampak secara komersial atas Perjanjian ini,
Pihak peristiwa tersebut, berhak untuk memutuskan Perjanjian ini dengan
pemberitahun secara tertulis kepada Pihak lainnya yang tidak mengalami.

8
 PASAL 7
PEMBERITAHUAN

7.1. Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini
harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada alamat Para Pihak sebagai
tersebut di bawah ini atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu
Pihak kepada Pihak lainnya dari waktu ke waktu:

Pihak Pertama PT. ARA

Alamat : ...............................................................
Telepon : ...............................................................
Faksimili : ...............................................................
Email : ...............................................................
...............................................................
Untuk perhatian : ...............................................................

Pihak Kedua Puskesmas Hamparan Perak

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan / Jln besar hamparan Perak

Telepon : ...............................................................
Faksimili : ...............................................................
Email : ...............................................................
Untuk perhatian : ...............................................................

7.2. Pemberitahuan sebagaimana disebut dalam Pasal 13.1 di atas, dianggap diterima
oleh Pihak lainnya apabila dikirimkan dengan:
- secara langsung kepada Pihak yang dikirimkan pemberitahuan atau dokumen
lain tersebut
- surat kilat khusus atau dengan jasa pelayanan surat kilat lainnya
- surat tercatat
- telex, faksimili atau media elektronik lainnya
- pemberitahuan kepada alamat terakhir atau nomor komunikasi terakhir dari
Pihak lain yang diketahui oleh Pihak yang mengirimkan pemberitahuan
tersebut.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama
bunyinya, dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

9
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Direktur PT. ARA Kepala Puskesmas
Hamparan Perak

(...................................) (.................................)

10