PERJANJIAN KERJA SAMA JASA PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS DAN NON

MEDIS ANTARA DINAS DKPPLJ KECAMATAN BABAT TOMAN

DENGAN PUSKESMAS BABAT TOMAN TAHUN 2017

Pada hari ini ,............. tanggal ....................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sutrisno
Jabatan : Kepala Penanggung Jawab DKPPLJ
Alamat : Babat Kec. Babat Toman
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA Dengan

Nama : Huzairin
Jabatan : KTU Puskesmas Babat Toman
Alamat : Babat Kec. Babat Toman
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Kepala Dinas DKPPLJ bergerak dalam jasa
pembuangan dan Pemusnahan limbah B3 Medis Infeksius Padat dan Cair.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Puskesmas Babat Toman yang bergerak di bidang jasa
pelayanan kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis dan non medis,
3. Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk mengelola dan
memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah setuju untuk memberikan jasanya
dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA.
4. Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengikatkan
diri dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Medis dengan penjabaran
melalui pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti tambahan
sebagai berikut:
Perjanjian Jasa adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan (jika ada) addendum (tambahan-tambahan)
dan/atau amandemen (perubahan-perubahan), yang kesemuanya merupakan kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini.

Jasa Pengelolaan adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama, yang berupa
jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :
1. Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis
2. Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke pemusnahan tempat
3. Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama.
4. Jasa pengelolaan residu melalui sanitary landfil ke pihak yang ditunjuk resmi oleh
pemerintah.

Batasan Maximum Limbah adalah akumulasi timbulan Limbah B3 Medis Infeksius maximum
sebesar 24 Kg/Tahun. Dokumen Limbah adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah
B3 Infeksius Medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh Para
Pihak. Fasilitas Peyimpanan adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa tempat yang terstandar sesuai peraturan yang akan
diganti setiap kali dilakukan jasa pengangkutan oleh Pihak Pertama berupa :
1. Safety Box 5 liter untuk benda tajam
2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam.
 Tempat Pengumpulan adalah tempat pengumpulan sementara Limbah B3 Medis
Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima Limbah B3
Medis infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak PertamaLimbah B3 Medis Infeksius
Padatadalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut :
A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan;
1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan
2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak terinfeksi)
3. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang telah terkontaminasi
dari semua area perawatan.
4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari rumah sakit, tempat perawatan,
rumah sakit gigi, rumah sakit hewan, tempat penelitian.
B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau tusukan, pecahan
gelas atau kaca, botol obat suntik
3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)
C. Limbah dari laboratorium atau otopsi;
1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium baik darah,urin atau dahak
2. Tranfusi darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium histology
3. Sisa Otopsi (Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk disetrilkan
untuk menghilangkan sifat berbahayanya sebelum dimusnahkan).
D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;
1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang telah kadaluarsa.
2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs), yang dapat
menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung.
E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air seni, kantung-kantung
operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan popok bayi.

Limbah B3 Medis Infeksius Cair adalah Limbah Medis cair dengan kategori sisa kegiatan
laboratorium dan rontgen dengan porsi 10% dari total limbah Pihak Kedua atau sejumlah lain
yang disepakati sesuai dengan kapasitas yang dapat dimusnahkan di tempat pemusnahan Pihak
Pertama dengan kapasitas 10% dari total limbah yang dapat dimusnahkan.
1.2. Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak dimaksudkan
untuk mempengaruhi isinya.
1.3. Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan termasuk pula
pengertian jamaknya dan juga sebaliknya.

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN

2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun ................. , sampai dengan ..................... .

2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara
tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN
3.1. Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua adalah sebesar : .............,-/Tahun (.......................................................................) sudah
termasuk PPN 10% dari Limbah B3 Medis Infeksius yang diambil oleh Pihak Pertama
dengan ketentuan tidak melebihi Batasan Maximum Limbah 24 Kg/Tahun.

3.2. Bilamana timbulan Limbah Medis pada suatu bulan melebihi Batasan Maximum Limbah
24Kg/Tahun. Maka Pihak Pertama akan mengenakan tagihan atas kelebihan berat Limbah
tersebut sebesar Rp. ...............,-/Kg ( ............................. ).

3.3. Untuk pembayaran pengangkutan tambahan diluar jadwal pengangkutan Pihak Pertama
akan mengenakan tagihan sebesar Rp. ..............................................,-/per pengangkutan.

3.4. Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama dapat dilakukan dengan cara tunai atau
transfer melalui Rekening .................................................. atas nama........................... Setelah
dilakukan pembayaran, bukti transfer harap dikirimkan melalui facsimile u.p Bag. Keuangan
di nomor : ...................................... (harap dicantumkan keterangan nama pengirim atau atas
nama Pihak Kedua).

3.5. Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak kedua dan menjadi terhutang kepada Pihak
Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal pengiriman tagihan oleh
Pihak Pertama dikenakan denda sebesar 1% (satu persen) setiap bulannya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1 HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1 Pihak Pertama berhak memperoleh pembayaran Biaya Jasa dari Pihak Kedua sesuai
dengan ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
4.1.2 Pihak Pertama berhak menunda memberikan Jasa apabila Biaya Jasa tidak dibayarkan
oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.

4.2 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.2.1 Pihak Pertama akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk Jasa yang akan dilakukan
berdasarkan Perjanjian ini.
4.2.2 Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak Pertama dan diangkut oleh Pihak Pertama ke
tempat pemusnahan yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku.Sebelum
diangkut ke tempat pemusnahan, suatu Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah harus
ditandatangani oleh wakil-wakil yang sah dari Para Pihak dan setelah Dokumen Limbah
berupa Manifest Limbah ditandatangani, denganketentuan penanganan Limbah Medis
telah sesuai dengan prosedur yang disebutkan dalam Manual Pengelolaan Limbah
Medis yang dibuat oleh Pihak Pertama, maka Limbah Medis yang diangkut menjadi
tanggung jawab Pihak Pertama. Nota Pengiriman dan formulir-formulir terkait lainnya
disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama.

4.2.3 Pihak Pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan pemusnahan Limbah Medis
yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku dan bertanggung jawab atas
pembuangan dari abu atau benda yang berasal dari proses pemusnahan tersebut.

4.2.4 Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini:

a) Bersungguh-sungguh dan berusaha melaksanakan Jasa secara konsisten dari waktu ke
waktu dan berdasarkan ketentuan dalam Perjanjian ini;
 b) Mematuhi semua ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan instruksi dari pihak
yang berwenang;
c) Memberitahu Pihak Kedua apabila terdapat perubahan jadwal pengambilan atau hal
lainnya yang berhubungan dengan Jasa, termasuk menyiapkan suatu rencana darurat
apabila terjadi penumpukan Limbah Medis di Tempat Pengumpulan
d) Menyediakan layanan pengaduan (hotline service) sehubungan dengan penyediaan
Jasa di nomor telepon ........................ atau nomor telepon lainnya yang diberitahukan
olehPihak Pertama kepada Pihak Kedua dari waktu ke waktu.

4.2.5 Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi seluruh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan pengambilan, pengangkutan
dan pemusnahan Limbah Medis dan dengan ini mengakui peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku yang sekiranya dapat diaplikasikan pada Jasa dan akan selalu
mentaati peraturan dan perundang-undangan pada masa yang akan datang yang
berhubungan dengan Jasa.

4.2.6 Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan Manual Pengelolaan Limbah Medis
kepada Pihak Kedua dan akan memberikan pelatihan kepada para pengajar atau calon
pengajar di milik Pihak Kedua, yang kemudian para pengajar atau calon pengajar
tersebut diwajibkan untuk memberi pelatihan lanjutan kepada para karyawan Pihak
Kedua lainnya, untuk menjamin bahwa prosedur yang ditetapkan dalam Manual
Pengelolaan Limbah Medis, telah dilakukan dengan baik dan benar.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1 HAK PIHAK KEDUA

Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa (lihat Pasal 4.2.1 sampai dengan
Pasal 4.2.6) yang baik dari Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini.

5.2 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2.1 Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah dengan baik dan
tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda Tajam tersimpan
terpisah dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam. Limbah Medis tidak boleh
dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi
pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak Kedua harus memilah Limbah Medis
dari limbah umum. Pihak Kedua setuju bahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk
melakukan pengambilan Limbah Medis, yang telah tercampur dengan bahan-bahan
limbah lainnya.

5.2.2 Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang dikumpulkan telah sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.2.3 Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap kerugian atau tanggung jawab yang timbul
atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis yang
tidak sesuai dengan Manual Pengelolaan Limbah Medis. Pihak Kedua akan memberikan
ganti rugi kepada Pihak Pertama dan menanggung atas segala kerugian, kerusakan,
ongkos atau biaya yang berasal dari penanganan, pemilahan atau penyimpanan
Limbah Medis yang tidak sesuai Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.2.4 Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan menyediakan satu Tempat Pengumpulan
yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan Limbah Medis, dan menjamin
bahwa Tempat Pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk pengumpulan Limbah
 Medis. Tempat Pengumpulan tersebut akan diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama sebelum dimulainya Jasa. Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis
dikumpulkan pada waktu yang ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak
bertanggung jawab atas pengumpulan Limbah Medis pada waktu atau tempat lainnya.

5.2.5 Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan para pegawai dan
karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua akan melakukan tindakan-
tindakan dan memberikan peralatan-peralatan yang cukup dan layak bagi pegawai dan
karyawannya yang terlibat dalam penanganan, pemilahan, pengumpulan Limbah Medis.

5.2.6 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil-wakilnya untuk menandatangani
setiap Nota Pengiriman atau mengkonfirmasikan setiap pemeriksaan Limbah Medis dan
menyetujui setiap hal yang berkaitan dengan Limbah Medis dengan Pihak Pertama atau
agennya. Setiap wakil yang ditunjuk oleh Pihak Kedua tersebut dianggap
memiliki kewenangan baik ia diberikan ataupun tidak diberikan kewenangan oleh Pihak
Kedua.

5.2.7 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan sehubungan
dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis sebelum dan sampai
dengan waktu pengambilan oleh Pihak Pertama. Tanpa mengesampingkan ketentuan-
ketentun yang ada, Pihak Kedua dianggap mengetahui dan akan tunduk kepada semua
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan dan
penanganan Limbah Medis dan akan memematuhi peraturan dan perundang-undangan
pada masa yang akan datang sehubungan dengan Limbah Medis.

PASAL 6
FORCE MAJEURE

6.1 Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar Perjanjian ini jika terjadi sebagian atau seluruh
kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan dengan kewajiban-kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam,
kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, badai, tsunami, tanah
longsor, petir, wabah penyakit, perubahan cuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan
dengan pelaksanaan dari hukum, perang (baik dinyatakan atau tidak), permusuhan, invasi,
konflik bersenjata, tindakan musuh dari negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme,
sabotase, kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir, radio aktif atau
kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan, pemogokan, seruan untuk mogok, tuntutan buruh,
gangguan sipil, embargo, terganggunya ketersediaan bahan material, energi, atau bahan bakar
lainnya, yang di luar kendali salah satu Pihak.

6.2 Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian
ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa-peristiwa tersebut di atas, Pihak tersebut
harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain, yang menyatakan
ketidakmampuan melaksanakan kewajiban-kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi
tersebut.Pelaksanaan dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama peristiwa itu
berlangsung.Sejak peristiwa yang dialami tersebut berakhir, Pihak yang mengalami
peristiwa tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain
atas telah berhentinya peristiwa tersebut.

6.3 Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam puluh) hari dan secara
substantif memberikan dampak secara komersial atas Perjanjian ini, Pihak peristiwa tersebut,
 berhak untuk memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahun secara tertulis kepada Pihak
lainnya yang tidak mengalami.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN

6.1 Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus
dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada alamat Para Pihak sebagai tersebut di bawah ini
atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya
dari waktu ke waktu:

Pihak Pertama
..............................................
 Alamat : ...............................................................
Telepon : ...............................................................

Email : ...............................................................
...............................................................
Untuk perhatian : ...............................................................

Pihak Kedua
...............................................

Alamat : ...............................................................
Telepon : ...........................................................

Email : ...............................................................
Untuk perhatian : ...............................................................

6.2 Pemberitahuan sebagaimana disebut dalam Pasal 13.1 di atas, dianggap diterima oleh Pihak
lainnya apabila dikirimkan dengan:
secara langsung kepada Pihak yang dikirimkan pemberitahuan atau dokumen lain
tersebut
surat kilat khusus atau dengan jasa pelayanan surat kilat lainnya
surat tercatat
telex, faksimili atau media elektronik lainnya
pemberitahuan kepada alamat terakhir atau nomor komunikasi terakhir dari Pihak lain
yang diketahui oleh Pihak yang mengirimkan pemberitahuan tersebut.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama bunyinya,
dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

................................... ...................................

( .................................. ) ( ................................... )