PERJANJIAN KERJASAMA JASA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS

antara
PUSKESMAS SUKARAMI
dengan
PUSKESMAS LEMBAK
Nomor Perjanjian Pihak Pertama :
Nomor Perjanjian Pihak Kedua :
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh Bulan April tahun Dua ribu tujuh belas ( 20 /
4 /2017), yang bertandatangan di bawah ini:
1. Lukman Hakim, SKM : Ka UPTD Puskesmas Sukarami, dalam hal ini secara sah
bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS SUKARAMI yang beralamat di Jl.
Harapan Desa Sukarami Kecamatan Sungai Rotan Kabupaten Muara Enim,
Sumatera Selatan , selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
2. Sriwarni, SKM : Ka UPTD Puskesmas Lembak, yang beralamat di JL. Lintas
Lembak Kecamatan Lembak Kabupaten Muara Enim dalam hal ini secara sah
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sukarami, selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua
(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut Para Pihak dan
sendiri-sendiri disebut Pihak).
Pihak Pertama bermaksud bekerjasama dengan Pihak Kedua untuk mengelola
Limbah Medis yang dihasilkan oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua bermaksud
menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut. Oleh karena itu, Para Pihak setuju
untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan Limbah Medis
(selanjutnya disebut Perjanjian), dengan mengacu kepada:
Para Pihak kemudian mengatur syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini sebagai
berikut:
PASAL 1 : DEFINISI DAN PENAFSIRAN
1.1 Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan
pengertian-pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut: Jasa adalah
semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan, Penimbangan, Pencatatan,
Pengolahan / Pemusnahan / Pemanfaatan, dan Administrasi Dokumen Limbah
medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selama masa
berlaku Perjanjian.
Biaya Jasa adalah biaya-biaya yang ditetapkan oleh Pihak Kedua
untuk penyediaan Jasa yang akan ditagih setiap
bulannya kepada Pihak Pertama sebagaimana tersebut
pada Tabel Biaya Jasa dalam Perjanjian ini.
Dokumen Limbah Medis adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan
Limbah B3 Medis baik dalam bentuk Nota Pengangkutan
dan/atau Manifest, ditandatangani Para Pihak.
TPS Limbah Medis adalah tempat penyimpanan sementara Limbah Medis
yang terletak di lokasi Pihak Pertama dan menjadi
tempat serah terima Limbah Medis dari Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua. Limbah Medis adalah Limbah
Medis sebagaimana tercakup di bawah ini:
1) Jaringan tubuh manusia dan hewan
Organ-organ tubuh, anggota gerak, bagian tubuh
yang lain
Plasenta, Janin manusia, Jaringan tubuh hewan
carcasses
Darah (steril maupun yang terinfeksi), Cairan
tubuh, Hasil ekskresi
Isi / hasil dari mesin penyedot portabel (succion
machine)
Sisa/bekas pembalut operasi
Cotton wool, Sarung tangan, Apusan / swabs
Plester /Pembalut
Kertas peresap untuk pembersihan darah atau
cairan tubuh
Material lain seperti duk steril yang bisa dipakai
lagi untuk kasuskasus penyakit infeksi (missal:
biopsi jaringan, darah, urin, kotoran)
Limbah Sitotoksik
2) Alat suntik bekas pakai, Jarum
Benda-benda tajam yang dapat menyebabkan
luka atau tusukan, Pecahan gelas, Botol obat
suntik (vials)
Ampul obat suntik, Guide wire (sisa diagnostik)
3) Jaringan, barang2 laboratorium yang
mengandung kuman infeksius
Obat kadaluarsa yang telah dikembalikan dari
ruang perawatan
 Obat yang dimuntahkan, Obat yang
terkontaminasi
Obat-obat yang terkontaminasi selama proses
penjahitan
Sisa obat yang tidak dipakai lagi, Limbah bahan
kimia
4) Alas tempat tidur bekas pakai
Kantong urine, Incontinence pads
Pembalut wanita, Kantong Stoma
1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak
dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.
PASAL 2 : MASA BERLAKU PERJANJIAN
2.1 Perjanjian ini berlaku selama 3 bulan sejak ditandatangani dan disetujui Para
Pihak terhitung mulai 20 April 2017 hingga 20 Juli 2017
2.2 Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan Para Pihak,
masing-masing untuk jangka waktu 1 tahun berikutnya dengan menandatangani
Perjanjian yang baru.
2.3 Bilamana Perjanjian yang baru belum ditandatangani maka Para Pihak sepakat
bahwa Perjanjian ini masih diberlakukan sepanjang Pihak Pertama tetap
menginginkan Pihak Kedua untuk menyediakan Jasa yang dinyatakan dalam
instruksi tertulis selain Perjanjian ini dan diberikan oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua.
PASAL 3 : BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN
3.1 Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama adalah Rp 20.000,00/kg
3.2 Pihak Pertama membayar Biaya Jasa paling lambat 3(tiga) bulan setelah
tagihan diterima sesuai dengan nominal tagihan yang dikirim oleh Pihak
Kedua
Pihak Kedua kemudian akan menginformasikan Pihak Pertama bilamana ada
perubahan dikemudian hari.
PASAL 4 : SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS DAN PENCATATAN DOKUMEN
LIMBAH MEDIS
4.1 Pihak Kedua wajib menyediakan satu tempat penyimpanan sementara (TPS)
yang sesuai untuk Limbah Medis
4.2 Pihak Pertama akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan
berkaitan dengan Pengangkutan Limbah Medis sebelum menuju lokasi
pengangkutan Pihak Kedua.
4.3 Pihak Pertama harus menjamin bahwa Limbah Medis harus terpilah dengan
baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua benda
tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam wadah untuk benda tajam
(semisal safety box atau wadah tahan tusuk). Limbah Medis tidak boleh
dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan
spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak Pertama harus
memilah Limbah Medis dari sampah umum.
4.4 Pihak Pertama menjamin Limbah Medis yang akan diangkut dalam keadaan
sudah dikemas rapi, aman, dan dalam kondisi siap angkut.
4.5 Pihak Pertama akan menunjuk wakilnya yang akan menjadi Pihak Kedua
pada saat pelayanan berlangsung sesuai jadwal yang telah ditentukan.
4.6 Limbah Medis akan ditimbang menggunakan timbangan Pihak Kedua dan
kemudian Dokumen Limbah medis harus ditandatangani oleh wakil-wakil dari
Para Pihak.
4.7 Sesuai dengan prosedur keselamatan dan kesehatan kerja maka Pihak Kedua
tidak akan pernah membuka kemasan Limbah Medis yang diserahterimakan
oleh Pihak Pertama.
4.8 Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah Medis yang diserahterimakan kepada
Pihak Kedua adalah benar-benar Limbah B3 Medis sesuai dengan Peraturan
Pemerintah R.I. No. 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun dan Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1204/MENKES/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
4.9 Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah Medis yang diserahterimakan
kepada Pihak Kedua tidak tersangkut permasalahan hukum dan/atau tuntutan
dari pihak manapun.
PASAL 5 : PENGANGKUTAN LIMBAH MEDIS
5.2 Pihak Pertama menyediakan armada pengangkutan dan hanya akan
mengangkut Limbah medis yang sesuai dengan rekomendasi yang dimiliki.
5.3 Para Pihak akan menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan Limbah
Medis berdasarkan besaran timbulan Limbah Medis Pihak Pertama.
PASAL 6 : PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS
6.1 Pengolahan limbah medis dilakukan oleh Pihak Kedua dengan menunjuk
petugas yang sudah di tunjuk oleh Pihak Kedua
6.2 Operasional Incirerator dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku
6.3 Pihak Pertama akan mengangkut Limbah Medis milik Pihak Pertama ke
fasilitas Pengolahan Limbah yang berada di Pihak Kedua.
PASAL 7 : DOKUMEN LIMBAH B3 (MANIFEST)
Perjanjian ini mengatur bahwa Pihak Pertama akan menerima bukti pengolahan
limbah medis dari Pihak Kedua selambat-lambatnya 90 (Sembilan puluh) hari
kalender sejak Limbah medis diangkut oleh Pihak Pertama untuk dibawa ke
fasilitas pengolahan Limbah Medis yang berada di tempat Pihak Kedua. Hal ini
sebagaimana telah pula diatur dan sesuai dengan Lampiran Keputusan Kepala
BAPEDAL No. 2 Tahun 1995 tentang Dokumen Limbah B3 tertanggal 5 September
1995.
PASAL 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Perjanjian ini mengatur tentang prosedur penanganan tanggap darurat bilamana
terjadi sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah Medis berupa malfungsi, kerusakan,
perbaikan alat, dan segala hal yang menyebabkan terhentinya proses Pengolahan
dan/atau Pemanfaatan Limbah Medis, maka Para Pihak setuju dan sepakat bahwa
Limbah Medis tersebut untuk jangka waktu tertentu dapat diolah di fasilitas
Pengolah Limbah Medis berijin lain.
PASAL 9 : PEMBERITAHUAN
Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini
harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan ke alamat Para Pihak, untuk selanjutnya
ditetapkan penanggungjawab pelaksana kegiatan masing-masing Pihak sebagai
berikut:

PUSKESMAS SUKARAMI
Nama Pelaksana : Neny Rosnaeni, AMKL / Rabudin, SKM
Posisi : Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl. Harapan Desa Sukarami Kecamatan Sungai Rotan
Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan
No Hp : 085268570611 / 081368990690
PUSKESMAS LEMBAK
Nama Pelaksana : M Dani Purniawan, AMKL
Posisi : Sanitarian
Alamat : Jl. Lintas Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan
PASAL 10 : PEMUTUSAN PERJANJIAN
10.1 Salah satu Pihak dapat memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahuan 60
(enam puluh) hari kalender sebelumnya secara tertulis kepada Pihak lain.
10.2 Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian ini, dengan alasan apapun, Pihak
Pertama akan terus bertanggungjawab atas pembayaran-pembayaran yang
masih terhutang kepada Pihak Kedua.
 PASAL 11 : FORCE MAJEURE
Penyimpangan dari Pasal-Pasal Perjanjian ini, tidak berlaku apabila terjadi Force
Majeure di luar kemampuan dan kekuasaan Para Pihak sehingga mempengaruhi
pelaksanaan Perjanjian ini, seperti:
11.1 Gempa bumi, banjir, longsor, atau bencana alam lainnya, peperangan,
kebakaran, pemogokan, huru-hara, dan lain-lain yang mengakibatkan Para
Pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya baik sebagian atau keseluruhan
dalam Perjanjian ini.
11.2 Apabila Force Majeure berlangsung lebih dari 7 (tujuh hari) hari, maka Pihak
yang bersangkutan akan dibebaskan dari tanggung jawabnya menurut
Perjanjian ini, dengan ketentuan bahwa Pihak tersebut harus memberikan bukti
yang dikeluarkan penguasa setempat atau badan lainnya tentang terjadinya
Force Majeure tersebut, dan telah menyelesaikan kewajiban-kewajiban yang ada
sebelum terjadinya Force Majeure.
PASAL 13 : PENYELESAIAN PERSELISIHAN
13.1 Para Pihak setuju dengan itikad baik bahwa setiap perselisihan, pertentangan
dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan Perjanjian ini akan sedapat
mungkin diusahakan untuk diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
13.2 Apabila tidak dicapai mufakat, maka Para Pihak setuju untuk
menyelesaikannya sesuai peraturan yang berlaku

PASAL 14 : HUBUNGAN ANTARA PARA PIHAK

Para Pihak setuju dan sepakat untuk mengesampingkan berlakunya pasal 1266 dari
Kitab UndangUndang Hukum Perdata sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian
ini.
PASAL 15 : KETENTUAN LAIN
15.1 Apabila terdapat ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini atau sebagian
daripadanya yang bertentangan dengan hukum yang berlaku atau tidak dapat
dilaksanakan dengan alasan apapun termasuk dan tidak terbatas kepada alasan
dari suatu ketentuan perundangan-undangan yang berlaku atau alasan dari
suatu keputusan pengadilan atau badan lain atau Pihak berwenang lainnya
yang memiliki jurisdiksi atas Para Pihak dan/atau Perjanjian ini, maka
ketentuan-ketentuan tersebut harus dipisahkan dari Perjanjian ini dan dianggap
dihapuskan dari Perjanjian ini dan Para Pihak akan menegosiasikan dengan
itikad baik untuk mengubah dan memodifikasi ketentuan-ketentuan tersebut
dari Perjanjian ini.
15.2 Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan Para Pihak dan
menggantikan seluruh perjanjian secara verbal maupun tertulis, janji-janji atau
kesepakatan-kesepakatan lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur
 dalam Perjanjian ini. Tidak ada Pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian
atau kesepakatan berlaku, yang tidak dinyatakan dalam Perjanjian ini.
15.3 Perjanjian ini tidak akan diubah, diganti, atau ditambah kecuali dibuat secara
tertulis oleh Para Pihak.
PASAL 16 : K H U S U S
Perjanjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipakai sebagai Bukti Ketaatan
Pengelolaan Limbah Medis (compliance). Bukti ketaatan harus menggunakan
Dokumen Limbah Medis (manifest) sesuai dengan jumlah Limbah Medis yang
dihasilkan menurut Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku di Indonesia.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada tanggal 20 April 2017, dibuat rangkap 2 (dua), bermaterei cukup pada masing-
masingnya, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
PUSKESMAS SUKARAMI PUSKESMAS
LEMBAK

Lukman Hakim, SKM Warmiati,

SKM