PERJANJIAN KERJASAMA JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

No : 01/JM/UPTD.PKM.BNA2/I/17
Rujukan
No Salinan : 2

Pada hari ini , Senin tanggal 2 Januari 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayi Mohamad Sudrajat

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT Jasa Medivest
Alamat : Jalan Nanas No. 43, Telp. 022-87788467, Bandung

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Dengan

Nama : Nurul Hidayah

Jabatan : Kepala Puskesmas
Perusahaan : Puskesmas Banjarnegara 2
Alamat : Jl. Tirtasari, Kelurahan Semarang- Banjarnegara 53411

Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah PT Jasa Medivest, merupakan anak perusahaan dari PT.
Jasa Sarana yang bergerak dalam jasa pembuangan dan pemusnahan limbah B3 Medis.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Puskesmas Banjarnegara 2 yang bergerak di bidang jasa
pelayanan kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis.
3. Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk mengelola dan
memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah setuju untuk memberikan jasanya
dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA.
4. Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengikatkan
diri dalam Perjanjian kerjasama Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Medis dengan
penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi

1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti tambahan
sebagai berikut:

Perjanjian kerjasama Jasa adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana

diatur dalam Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan (jika ada) addendum (tambahan-
tambahan) dan/atau amandemen (perubahan-perubahan), yang kesemuanya merupakan
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini.
 Jasa Pengelolaan adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama, yang
berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :

1. Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis

2. Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke tempat pemusnahan
3. Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama.
4. Jasa pengelolaan residu melalui sanitary landfill ke pihak yang ditunjuk resmi oleh
pemerintah.

Dokumen Limbah adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah B3 Infeksius Medis
baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh Para Pihak.

Fasilitas Peyimpanan adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan pinjam
oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa Wheeled Bin dengan kapasitas Bin 240
Liter tempat yang terstandar sesuai peraturan.

Tempat Pengumpulan adalah tempat pengumpulan sementaa Limbah B3 Medis Infeksius

yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima Limbah B3 Medis
infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama

Limbah B3 Medis Infeksius Padat adalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai
berikut :

A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan;

1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan
2 Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak terinfeksi)
1. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang
telah terkontaminasi dari semua area perawatan
2. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari rumah sakit,
tempat perawatan, rumah sakit gigi, rumah sakit hewan, tempat
penelitian.

B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan;

1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka
atau tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik
3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)

C. Limbah dari laboratorium atau otopsi;

1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium baik
darah, urin atau dahak
2. Tranfusi darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium histology
3. Sisa Otopsi
(Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk disetrilkan untuk
menghilangkan sifat berbahayanya sebelum dimusnahkan).

D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;

1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang
telah kadaluarsa.
2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs),
 yang dapat menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak
langsung.

E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air
seni, kantung-kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan
popok bayi.

1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak
dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.

1.3 Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan
termasuk pula pengertian jamaknya dan juga sebaliknya.

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN

2.1Perjanjian ini berlaku 1(Satu)tahun sejak Tgl 2 Januari 2017, sampai

dengan 31 Desember 2017.

2.2Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara tertulis
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

3.1Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua adalah sebesar : Rp. 16.200,-/Kg sudah termasuk PPN 10% dari
Limbah B3 Medis Infeksius yang diambil oleh Pihak Pertama.

3.2Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama dapat dilakukan dengan cara
tunai atau transfer melalui rekening Pihak Pertama sebagai berikut :
Bank BCA melalui Virtual Account No :...........
Bank Mandiri melalui Virtual Account No :.......

3.3Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak kedua dan menjadi terhutang
kepada Pihak Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal
pengiriman tagihan oleh Pihak Pertama dikenakan denda sebesar 1% (satu
persen) setiap bulannya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1Pihak Pertama berhak memperoleh pembayaran Biaya Jasa dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini.

4.2. Pihak Pertama berhak menunda memberikan Jasa apabila Biaya Jasa tidak dibayarkan oleh
Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.3Pihak Pertama akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk Jasa yang akan dilakukan
berdasarkan Perjanjian ini.

4.4Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak Pertama dan diangkut oleh Pihak Pertama ke tempat
pemusnahan yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku. Sebelum diangkut ke
tempat pemusnahan, suatu Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah harus ditandatangani
oleh wakil-wakil yang sah dari Para Pihak dan setelah Dokumen Limbah berupa Manifest
Limbah ditandatangani, dengan ketentuan penanganan Limbah Medis telah sesuai dengan
prosedur yang disebutkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis yang dibuat oleh Pihak
Pertama, maka Limbah Medis yang diangkut menjadi tanggung jawab Pihak Pertama. Nota
Pengiriman dan formulir-formulir terkait lainnya disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama.

4.5Pihak Pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan pemusnahan Limbah Medis
yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku dan bertanggung jawab atas
pembuangan dari abu atau benda yang berasal dari proses pemusnahan tersebut.

4.6 Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini:

a) Bersungguh-sungguh dan berusaha melaksanakan Jasa secara konsisten dari waktu

ke waktu dan berdasarkan ketentuan dalam Perjanjian ini;
b) Mematuhi semua ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan instruksi dari pihak
yang berwenang;
c) Memberitahu Pihak Kedua apabila terdapat perubahan jadwal pengambilanatau hal
lainnya yang berhubungan dengan Jasa, termasuk menyiapkan suatu rencana
darurat apabila terjadi penumpukan Limbah Medis di Tempat Pengumpulan;
d) Menyediakan layanan pengaduan (hotline service) sehubungan dengan penyediaan
Jasa di nomor telepon 062 22 87788467 atau nomor telepon lainnya yang
diberitahukan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dari waktu ke waktu.

4.7Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi seluruh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan pengambilan, pengangkutan dan
pemusnahan Limbah Medis dan dengan ini mengakui peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku yang sekiranya dapat diaplikasikan pada Jasa dan akan selalu mentaati peraturan
dan perundang-undangan pada masa yang akan datang yang berhubungan dengan Jasa.

4.8Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan Manual Pengelolaan Limbah Medis kepada
Pihak Kedua dan akan memberikan pelatihan kepada para pengajar atau calon pengajar di
milik Pihak Kedua, yang kemudian para pengajar atau calon pengajar tersebut diwajibkan
untuk memberi pelatihan lanjutan kepada para karyawan Pihak Kedua lainnya, untuk menjamin
bahwa prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis, telah dilakukan
dengan baik dan benar.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa yang baik dari Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini.

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2 Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah dengan baik dan tersimpan
dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda Tajam tersimpan terpisah dan
dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam. Limbah Medis tidak boleh dicampur dengan
bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori
Limbah Medis dan Pihak Kedua harus memilah Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua
setuju bahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk melakukan pengambilan Limbah Medis,
yang telah tercampur dengan bahan-bahan limbah lainnya.

5.3Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang dikumpulkan telah sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.4 Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap kerugian atau tanggung jawab yang timbul
atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis yang tidak
sesuai dengan Manual Pengelolaan Limbah Medis. Pihak Kedua akan memberikan ganti rugi
kepada Pihak Pertama dan menanggung atas segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya
yang berasal dari penanganan, pemilahan atau penyimpanan Limbah Medis yang tidak sesuai
Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.5 Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan menyediakan satu Tempat Pengumpulan
yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan Limbah Medis, dan menjamin bahwa
Tempat Pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk pengumpulan Limbah Medis. Tempat
Pengumpulan tersebut akan diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum
dimulainya Jasa. Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis dikumpulkan pada waktu yang
ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas pengumpulan Limbah
Medis pada waktu atau tempat lainnya.

5.6 Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan para pegawai dan
karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua akan melakukan tindakan-tindakan
dan memberikan peralatan-peralatan yang cukup dan layak bagi pegawai dan karyawannya
yang terlibat dalam penanganan, pemilahan, pengumpulan Limbah Medis.

5.7 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil-wakilnya untuk menandatangani
setiap Nota Pengiriman atau mengkonfirmasikan setiap pemeriksaan Limbah Medis dan
menyetujui setiap hal yang berkaitan dengan Limbah Medis dengan Pihak Pertama atau
agennya. Setiap wakil yang ditunjuk oleh Pihak Kedua tersebut dianggap memiliki kewenangan
baik ia diberikan ataupun tidak diberikan kewenangan oleh Pihak Kedua.

5.8 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan sehubungan
dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis sebelum dan sampai dengan
waktu pengambilan oleh Pihak Pertama. Tanpa mengesampingkan ketentuan-ketentun yang
ada, Pihak Kedua dianggap mengetahui dan akan tunduk kepada semua peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan dan penanganan
Limbah Medis dan akan mematuhi peraturan dan perundang-undangan pada masa yang akan
datang sehubungan dengan Limbah Medis.

5.9 Pihak Kedua akan melaporkan setiap dokumen pengelolaan limbah medis yang wajib
dilaporkan sesuai ketentuan yang berlaku kepada instansi terkait (BPLH/BLH).

PASAL 6
 FORCE MAJEURE

6.1 Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar Perjanjian ini jika terjadi sebagian atau seluruh
kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan dengan kewajiban-kewajiban
berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam,
kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, badai, tsunami, tanah
longsor, petir, wabah penyakit, perubahan cuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan
dengan pelaksanaan dari hukum, perang (baik dinyatakan atau tidak), permusuhan, invasi,
konflik bersenjata, tindakan musuh dari negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme,
sabotase, kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir, radio aktif atau
kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan, pemogokan, seruan untuk mogok, tuntutan buruh,
gangguan sipil, embargo, terganggunya ketersediaan bahan material, energi, atau bahan
bakar lainnya, yang di luar kendali salah satu Pihak.

6.2 Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian
ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa-peristiwa tersebut di atas, Pihak tersebut
harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain, yang menyatakan
ketidakmampuan melaksanakan kewajiban-kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi
tersebut. Pelaksanaan dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama peristiwa itu
berlangsung. Sejak peristiwa yang dialami tersebut berakhir, Pihak yang mengalami peristiwa
tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain atas telah
berhentinya peristiwa tersebut.

6.3Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam puluh) hari dan secara
substantif memberikan dampak secara komersial atas Perjanjian ini, Pihak yang tidak
mengalami peristiwa tersebut, berhak untuk memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahun
secara tertulis kepada Pihak lainnya.

PASAL 7
PEMBERITAHUAN

7.1 Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus
dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada alamat Para Pihak sebagai tersebut di bawah ini
atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya dari
waktu ke waktu:

Pihak Pertama
PT. Jasa Medivest

Alamat : Jalan Nanas No. 43, Bandung, Jawa

Barat
Telepon : 062 22 877 88467
Faksimili : 062 22 877 88468
Email : dwi@jasamedivest.com
Cc : sonia@jasamedivest.com
Untuk : Ayi Mohamad Sudrajat / Direktur
 perhatian

Pihak Kedua
Puskesmas Banjarnegara 2

Alamat : Jl. Tirtasari, Kelurahan Semarang-Banjarnegara 53411

Telepon : (0286) 594575
Faksimili : -
Email : puskesmasbnadua@ymail.com
Untuk : Nurul Hidayah /PLT Kepala Puskesmas
perhatian

7.2 Pemberitahuan sebagaimana disebut dalam Pasal 7.1 di atas, dianggap diterima oleh Pihak
lainnya apabila dikirimkan dengan:

a) secara langsung kepada Pihak yang dikirimkan pemberitahuan atau dokumen lain
tersebut;
b) surat kilat khusus atau dengan jasa pelayanan surat kilat lainnya;
c) surat tercatat;
d) telex, faksimili atau media elektronik lainnya;
e) pemberitahuan kepada alamat terakhir atau nomor komunikasi terakhir dari Pihak
lain yang diketahui oleh Pihak yang mengirimkan pemberitahuan tersebut.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama bunyinya,
dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT . Jasa Medivest Puskesmas Banjarnegara 2

Subagiyo Nurul Hidayah

Presiden Direktur PLT Kepala Puskesmas
 Lampiran 1
Informasi Pembuangan & Pemusnahan Limbah Medis (IPL)

Poin Perihal Keterangan

PIHAK KEDUA Puskesmas Banjarnegara 2
1. Jl. Tirtasari, Kelurahan Semarang-Banjarnegara 53411
NPWP : 00.554.646.0-529.000
Telp : (0286) 594575
Faksimili: -
Email : puskesmasbnadua@ymail.com

Penanganan Administrasi:
SUHERMINI
Penanganan Limbah Medis
ELING SETIYOBUDI

2. Biaya Jasa Rp. 16.200,-/Kg sudah termasuk PPn

3. Nilai Tambah Pinjaman Wheeled Bin 240 Liter

Jasa
4. Jasa Jasa Pengangkutan dengan rincian sebagai
berikut:
- Pengambilan Limbah Medis dari Tempat
 Pengumpulan per 3(tiga) bulan sekali;
- Pengangkutan ke fasilitas pemusnahan;
- Mengelola catatan pengantaran Limbah Medis.
Jasa Pemusnahan dan Pembuangan Limbah
Medis dengan rincian sebagai berikut:
- Penyimpanan Limbah Medis pada fasilitas
pemusnahan;
- Pemusnahan Limbah Medis;
- Pembuangan abu setelah proses pemusnahan
Limbah Medis;
- Dokumentasi proses pemusnahan Limbah Medis.

JADWAL PENGANGKUTAN :

201 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
7 t t
201 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
7 t t

Periode kontrak :

1 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017