PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hexawan Tjahja Widada, M.Kp

Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Sumobito
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Sumobito
Alamat : Jl. Raya Sumobito 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bersedia menerima peserta Program Internship Dokter Indonesia
(PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang diselenggarakan oleh Menteri
Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh Komite Internship Dokter Indonesia
(KIDI), yang diatur sesuai PP No. 52 Tahun 2017 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No.
20 Tahun 2013 serta Permenkes No. 30 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Program
Internship Dokter Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dan pihak manapun.

Jombang, 28 Maret 2020

Kepala BLUD Puskesmas Sumobito

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, M.Kp

NIP. 19710608 200212 1 006
 BORANG PENILAIAN WAHANA
PUSKESMAS SATELIT

Nama Sarana : BLUD Puskesmas Sumobito

Alamat
No. Telepon/Faximili
Alamat Email
Jenis Puskesmas (PKM)
Akreditasi PKM
Jarak dari PKM Utama
: Jl. Raya Sumobito 568, Kec.Sumobito, Kab. Jombang
: (0321) 491975 / 4890041
: puskesmassumobito@gmail.com
: ○ PKM Rawat Jalan ( )
○ PKM Rawat Inap ( X )
: UTAMA
:-

Kelengkapan Dokumen Penilaian : ○ Profil RS / Puskesmas ( X )

○ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir ( X )
○ Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima
peserta Internship ( X )

Keterangan: *) berilah tanda X

A. INSTRUMEN
N
Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah
o
1 Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas X
2 Pimpinan Wahana berkomitmen dalam PIDI X
(membuat surat pernyataan diatas materai 6000)
3 Program PIS-PK X
4 Upaya Kesehatan Masyarakat
a. KIA/KB X
b. Gizi X
c. Kesehatan Lingkungan X
d. Promosi Kesehatan X
e. Pemberantasan penyakit menular X
5 SDM 64
1. Jumlah SDM
a. Jumlah SDM tetap 33
b. Jumlah SDM tidak tetap 29
2. Dokter Umum (tetap/tidak tetap) 2/2
3. Perawat (tetap/tidak tetap) 6 / 10
4. Bidan (tetap/tidak tetap) 17 / 5
5. Apoteker (tetap/tidak tetap) 0
6. Teknisi Laboratorium (tetap/tidak tetap) 1/1
7. Tenaga kesehatan lainnya 7
6 Fasilitas Penunjang Medik
1. Lab. Sederhana X
2. Apotek/Farmasi X
3. Lainnya X
7 Jumlah kunjungan per hari
1. Rawat Jalan 130
2. Rawat Inap 5-6
 8 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan X

B. Kinerja Puskesmas
JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN
1 Puskesmas 47.039
2 Polindes
3 Posyandu

C. Kesimpulan :
BLUD Puskesmas Sumobito merupakan Puskesmas dengan rawat inap yang
termasuk dalam kategori Puskesmas pedesaan. BLUD Puskesmas Sumobito
mempunyai wilayah kerja / desa binaan sebanyak 11 desa dengan jumlah
penduduk sebanyak 41.971 jiwa.
BLUD Puskesmas Sumobito mempunyai 2 tenaga dokter tetap (1 dokter dengan
tugas tambahan sebagai Kepala Puskesmas) dan 2 tenaga dokter tidak tetap.
Jumlah kunjungan rawat jalan rata-rata per hari sekitar 130 pasien, dan rata-rata
jumlah kunjungan pasien rawat inap per bulan sebanyak 150-160 pasien.

Jombang,
Pelaksana Penilai

KIDI Provinsi / Sekretariat PIDI Provinsi