PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS SUMOBITO
JL. Raya Sumobito Nomor 568, Kec. Sumobito, Kab. Jombang (61483)
Telp. (0321) 4890041/491975 Email : puskesmassumobito@gmail.com
Website : www.puskesmassumobito.com

BERITA ACARA KESEPAKATAN

No. 027/ /415.17.25/2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu bertempat di Pendopo Balai Desa Sumobito, kami yang bertandatangan dibawah ini
sesuai amanat Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik, telah
mengadakan Public Hearing Standar Pelayanan BLUD Puskesmas Sumobito, dihadiri oleh
Kepala BLUD Puskesmas Sumobito beserta staf, Camat Sumobito, Koramil (TNI), POLRI
(Polsek), dan Kepala Desa se Kecamatan Sumobito sebagai perwakilan dari Masyarakat
dengan jumlah peserta 35 (tiga puluh lima) orang.
Sosialisasi dan Public Hearing menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:
1. Maklumat Pelayanan BLUD Puskesmas Sumobito
2. Jam Pelayanan (terlampir)
3. Standar Waktu Pelayanan terlampir
Berita Acara Kesepakatan ini dibuat secukupnya, ditandatangani oleh Kepala BLUD
Puskesmas Sumobito dengan disaksikan oleh Lintas Sektor dan Kepala Desa untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Disaksikan oleh: KEPALA BLUD PUSKESMAS SUMOBITO

Perwakilan Masyarakat 1

_____________________
dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKP.
Perwakilan Masyarakat 2 NIP. 197106082002121006

_____________________
 Lampiran : Berita Acara Kesepakatan Standar
Pelayanan BLUD Puskesmas Sumobito
Nomor : 027/ /415.17.25/2021

1. JAM PELAYANAN
NO LOKASI WAKTU LAYANAN / JAM KERJA
1. BLUD Puskesmas Sumobito Rawat Jalan
Jl. Raya Sumobito 568 Senin – Kamis :
Sumobito - Jombang - Loket Pendaftaran: 07.30 – 11.30 wib
- Pelayanan: 07-30 – selesai
Jumat :
- Loket Pendaftaran: 07.30 – 10.30 wib
- Pelayanan: 07-30 – selesai
Sabtu :
- Loket Pendaftaran: 07.30 – 11.00 wib
- Pelayanan: 07-30 – selesai

UGD/Persalinan
Buka setiap hari 24 jam

2. STANDAR WAKTU PELAYANAN

JANGKA WAKTU
NO JENIS PELAYANAN
PELAYANAN (HARI KERJA)
1 Pelayanan Loket Pendaftaran 5 s.d 10 menit
2 Pelayanan Pemeriksaan Umum 5 s.d 10 menit
3 Pelayanan Poli Lansia 5 – 10 menit
4 Pelayanan Poli KIA/KB 15 – 30 menit
5 Pelayanan Imunisasi 5 – 15 menit
6 Pelayanan Poli Gigi 5 – 30 menit
7 Pelayanan Laboratorium 15 – 20 menit
8 Pelayanan Konsultasi Gizi 15 - 20 menit
9 Pelayanan Ruang Obat 10 – 20 menit
10 UGD 15 – 45 menit
11 Rawat Inap 1 x 24 jam – 5 x 24 jam
12 Pelayanan Ruang Bersalin 2 – 4 jam
13 Pelayanan Rawat Inap Kebidanan 1 x 24 jam

Kepala BLUD Puskesmas Sumobito

dr. HEXAWAN TJAHJA WIDADA, MKP.

NIP. 197106082002121006