PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS PONDOK AREN

DENGAN
PIMPINAN DAERAH AISYIYAH KOTA TANGERANG SELATAN
TENTANG
Program Penanggulangan TB_HIV Di Wilayah Puskesmas Pondok Aren
NOMOR : 440/116/MOU/TU

Pada hari ini kamis tanggal empat belas bulan September tahun dua ribu enam belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Pihak pertama
Nama : drg. I Gusti Ayu Rai Ratih
Jabatan : Kepala Puskesmas Pondok Aren
Alamat : jalan puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Pihak kedua :
Nama : Firman
Jabatan : Ketua Pimpinan Daerah Aisyiyah Kota Tangsel
Alamat : Jl. Teratai III NO.1 Komplek Larangan Indah, Ciledug Kota Tangerang
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk melakukan perjanjian
kerjasama di program penanggulangan TB _HIV dengan ketentuan yang diatur dalam pasal pasal
berikut :

PASAL 1
TUJUAN

Tujuan kesepakatan bersama ini adalah meningkatkan kerjasama antara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA dalam rangka Program Penanggulangan TB_HIV untuk wilayah
Puskesmas Pondok Aren.

PASAL 2
PELAKSANA OPERASIONAL

Masing masing pihak menunjuk sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menunjuk Pemegang Program TB Sebagai pelaksana operasional
mewakili PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA Menunjuk SR Program Community TB_HIV Care Aisyiyah Kota Tangerang
Selatan yang beralamat JL. Teratai 111 No. 1 Komplek Larangan Indah, Ciledug Tangerang
Sebagai Pelaksana operasional mewakili PIHAK KEDUA

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi tercapainya kerjasama dalam berbagai hal dalam
pelaksanaan program penanggulangan TB_HIV di wilayah puskesmas pondok aren dengan
pokok kegiatan nya mencakup :

1. Peningkatan Kesadaran Masyarakat

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

 Penyuluhan Masyarakat
 Pembuatan Materi penyuluhan
2. Pelibatan masyarakat dan pasien TB dalam penanggulangan TB
 Pencarian Suspek
 Merujuk Pasien
 Mengawal pengobatan pasien oleh kader dan PMO
 Validasi data suspek, CNR dan Kesembuhan oleh SR Community TB Care Aisyiyah
Kota Tangerang Selatan
 Merujuk pasien Tb dengan resiko HIV untuk melakukan VCT
3. Membuka Jaringan Dan Koordinasi
 Koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
 Pertemuan Koordinasi antara kader, RS DOTS dan Dinas Kesehatan

PASAL 4
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA , bertugas dan bertanggung jawab memberikan dukungan teknis

dalam melaksanakan kegiatan program penanggulangan TB_HIV di wilayah puskesmas
pondok aren
2. PIHAK KEDUA, bertugas dan bertanggung jawab melaksanakan kegiatan program
penanggulanagn TB_HIV di wilayah puskesmas pondok aren

PASAL 5
KEGIATAN BERSAMA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama sama melakukan pemantauan dan penilaian
kegiatan melalui pertemuan koordinasi rutin minimum satu kali dalam setiap tiga bulan

PASAL 6
SANKSI

Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pelayanan dengan baik maka PIHAK KEDUA
berhak melakukan penangguhan kerjasama
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan pendampingan dengan baik maka PIHAK
PERTAMA berhak melakukan penangguhan kerjasama

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA maka perselisihan
perjanjian ini dilakukan dengan Musyawarah Mufakat. Apabila perselisihan tidak dapat
diselesaikan dengan musyawarah mufakat maka penyelesaian melalui Dinas Kesehatan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Kesepakatan bersama ini berlaku untuk masa waktu 2 tahun terhitung sejak ditanda tangani oleh
ke dua belah pihak sampai dengan 14 september 2018.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
merasa perlu dilakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilaksanakan atas
kesepakatan PIHKA PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………………………) (drg.I Gusti Ayu Rai Ratih, MM)