SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI FASKES BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Karyadi

Jabatan : Pimpinan FKTP
Nama FKTP : UPTD Puskesmas Plantungan
Alamat : Jl Suratman No 21, Tirtomulyo, Kecamatan Plantungan, Kabupaten Kendal
Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001@gmail.com
Jenis : Puskesmas Rawat Jalan
Waktu Pelayanan : Setiap Hari Kerja : 7 Jam (Persalinan @$ Jam)
Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJA SAMA PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI

PT ASKES/BPJS JAMSOSTEK BPJS SUDAH BELUM

Kesehatan Ketenagakerjaan

v v v

Mulai th Mulai th Mulai th 2020 Besaran :

Rp. 128.133.100
Jumlah Peserta:
21.357

Menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta Program jaminan
Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian SUrat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kendal, 03 September 2020

Yang Membuat Pernyataan

dr. Karyadi