Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersama Ini Kami Kirimkan Pasien Atas :

Nama : MAYASARI. W

Umur : 39 THN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

No Kartu JKN : 0001096229621

Alamat : JL. AGUNG UTARA 3A NO 12 RT/RW 012/008 KEL SUNTER AGUNG

JAKARTA UTARA

Mohon Agar Dilakukan Pemeriksaan Skring. Adapun Yang Kami Inginkan Adalah Pemeriksaan :

1. SKRING DM
2. IVA
3. PAPSMEAR

KETERANGAN :__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

JAKARTA , OKTOBER 2021

( )

KETERANGAN :

*Lingkari Salah Satu

Anda mungkin juga menyukai