Addendum Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan

Lampiran II
Nomor

Nomor

:
DAFTAR BIDAN JEJARING
dr/Klinik ..

NO

NAMA BIDAN

ALAMAT

TANDA
TANGAN

1
2
3
4
5
6

8
9
10

PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG UTAMA TASIKMALAYA

PIHAK KEDUA
FASKES TK. I

Dasrial, S.E., Ak., M.Si

...................................

Halaman 1 dari 2

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II

Addendum Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanggung Jawab Dibawah Ini :
Nama

Jabatan

Melalui Surat Ini Saya mengajukan permohonan untuk pembayaran klaim non
kapitasi fasilitas kesehatan tingkat pertama dr/klinik
Yang sebelunya ditransfer ke rekening (sesuai perjanjian kerja sama)
Bank

No. Rekening :
Atas Nama

Mulai bulan pelayanan September 2016 dialihkan ke nomor rekening :

Bank

No.Rekening :
Atas Nama

Demikian surat ini kami buat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan

PIHAK KEDUA
FASKES TK. I

sebagaimana mestinya.
Persetujuan Bidan Jejaring :
1.

6.
(.)

2.

(.)

..

7.
(.)

3.

(.)
8.

(.)
4.

(.)
9.

(.)

(.)
10.

(.)

(.)

5.

Halaman 2 dari 2

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II