Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS

Bolaang Uki, 31 Januari 2023

Nomor : ………………………..
Lampiran :-
Perihal : Permohonan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Nip :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas……………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan survei akreditasi tahun


2023 pada :
Nama Puskesmas :……………..
Alamat :………………
Nomor Registrasi :………………
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bolaang Uki, 31 Januari 2023


Kepala Puskesmas………………

Nama
NIP.

Tembusan
1. Arsip

Anda mungkin juga menyukai