PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Komplex Perkantoran Panango.jln.Trans Sulawesi lintas selatan,Desa Tabilaa
Kec.Bolaang Uki,email:pemkab@bolselkab.go.id,website:www.bolselkab.go.id

Bolaang Uki, 24 Juli 2023

Nomor : 800/1.02/ / VII /2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kerja Sama

Kepada Yth,
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Di –
Tempat

Sehubungan dengan telah terbentuknya UPTD Puskesmas Sinombayuga sebagai

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang berada di Kabupaten Bolaang Mongondow
Selatan dengan ini mengajukan permohonan kerja sama kepada pihak BPJS Kesehatan
untuk bisa melayani pasien peserta BPJS. Berikut kami lampirkan dokumen untuk
peryaratan kerja sama antara lain :
1. Surat Ijin Operasional Puskesmas
2. Surat Ijin Praktek (SIP) Tenaga Kesehatan tang bertugas di Puskesmas
Sinombayuga
3. SK Bupati Tentang Nomor Rekening Kapitasi
4. NPWP
Demikian surat permohonan kerjasama ini kami ajukan, Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

dr. Sadli Mokodongan

NIP. 19790529 200802 1 001