Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Muhammad Alfa 320514240516000 Rawat Inap, Rp. 375.000
Rizki 5 Pemeriksaan
UGD,
Laboratorium

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Eha 320514470289000 Rawat Inap, Rp. 200.000
7 Pemeriksaan
UGD,
Laboratorium

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Wiwi 320514450959000 Rawat Inap, Rp. 370.000
6 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Sri Wulandari 320514510921000 Rawat Inap, Rp. 665.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Aulia 320514580718000 Rawat Inap, Rp. 370.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Novi Intan S 320514571103000 Rawat Inap, Rp. 690.000
3 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Rani 320514630180000 Rawat Inap, Rp. 785.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Imas Syahidah 320514410969000 Rawat Inap, Rp. 525.000
2 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Delis 320514671091000 Rawat Inap, Rp. 535.000
2 Pemeriksaan
UGD,
Laboratorium

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Juariah 320514410850000 Rawat Inap, Rp. 375.000
3 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 M Alwi Shihab 320514070718000 Rawat Inap, Rp. 205.000
3 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Adlan Fatih 320514190220000 Rawat Inap, Rp. 510.000
Ziyadi 2 Pemeriksaan
UGD,Laboratorium

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Suliawati 320514700800001 Rawat Inap, Rp. 745.000
2 Pemeriksaan
UGD,
Laboratorium

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Osid 320514071045000 Rawat Inap, Rp. 200.000
4 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Muhammad Rizki 325141502220005 Rawat Inap, Rp. 210.000
Alfarid Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Imas Nuraeni 320514520982000 Rawat Inap, Rp. 395.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Umar 320514281021000 Rawat Inap, Rp. 205.000
7 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Azkiya Humaira 320514470222000 Rawat Inap, Rp. 390.000
5 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Yusup Bahtiar 320514291000000 Rawat Inap, Rp. 540.000
5 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Muhammad Riyan 320417061217000 Rawat Inap, Rp. 695.000
Somantri 2 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Muhammad Hiban 320514020619000 Rawat Inap, Rp. 390.000
4 Pemeriksaan
UGD,
Laboratorium

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Khalisa Khansa 320514621119000 Rawat Inap, Rp. 220.000
Lubis 1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Acah 320514410762015 Rawat Inap, Rp. 975.000
0 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Muhammad Adnan 320514140919000 Rawat Inap, Rp. 375.000
2 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Saadah 320514430141000 Rawat Inap, Rp. 657.000
2 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Muhammad Nizar 320514221021000 Rawat Inap, Rp. 525.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Siti Aisyah 320514580376000 Rawat Inap, Rp. 380.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Daania 320514640620000 Rawat Inap, Rp. 200.000
6 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Neng Winda 320514681200001 Rawat Inap, Rp. 375.000
1 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com
Lampiran 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln.Alun-alun Timur.No.05 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp.(0262) 421038 E-Mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Nomor : KS. 01.04/ /PKM.MLB/I/2023 Garut, 04 Januari 2023

Lampiran :2 Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pengajuan Kepala Dinas Kesehatan
Klaim SKTM Kabupaten Garut
di
Tempat

Berikut kami sampaikan permohonan pembayaran klaim pelayanan kesehatan

masyarakat miskin/ tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan
(KIS/BPJS Kesehatan) dan atau memiliki Jaminan Kesehatan (KIS/BPJS
Kesehatan PBI APBN tidak aktif atau tidak bisa di reaktifasi, bulan Desember 2022
sebagaimana berikut :

NO NAMA NIK URAIAN JUMLAH

TAGIHAN
1 Sela 320514651221000 Rawat Inap, Rp. 345.000
2 Pemeriksaan
UGD

Total biaya klaim tersebut diatas dapat di transfer melalui :

Rekening Puskesmas Malangbong
No Rekening : 0059349481001
Bank : BJB
Atas Nama : PPK BLUD MALANGBONG

Kepala Puskesmas/Direktur
Rumah
Sakit

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006