PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMPIHONG
Alamat : Jl. Raya Lampihong KM13,5 Kec.Lampihong Kode Pos 71662

Paringin, 1 Oktober 2020

Nomor : 445 / 144 /PKM-LPH/2020
Lampiran :-
Perihal : Usulan Insentif Tenaga
Kesehatan yang Menangani
COVID-19 Bulan Oktober 2020

Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Balangan

di -
Tempat

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/Menkes/392/2020 sebagaimana diubah melalui Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/447/2020 tentang Perubahan atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/392/2020 tentang Pemberian
Insentif dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehaan yang Menangani COVID-
19, maka bersama ini kami sampaikan usulan insentif bulan Oktober 2020 tenaga
kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Pirsus. (daftar terlampir).
Bersama ini juga kami lampirkan rekapitulasi pasien (ODP, PDP, OTG,
screening) dan resume medis pasien. Seluruh usulan tersebut belum pernah
diajukan melalui sumber pendanaan manapun.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas

Lampihong

H.Rahmat,SKM
NIP. 19680928 199303 1 003
 Lampiran Surat No : 445 / 144 /PKM-LPH/2020
Tanggal : 1 Oktober 2020

DAFTAR USULAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-

19 PADA UPT PUSKESMAS LAMPIHONG BULAN OKTOBER 2020

No Nama Jenis tenaga NIK NPWP Nomor Rekening Nominal

kesehatan Bank Kalsel (Rp)
15.611.545.3
1 dr. Ismawati Dokter 6311044309830002 013.03.28.03804.3 5.000.000
.735.000
Pranata 16.771.525.9
2 Sofwati,AMAK 6311066308820002 013.03.28.01923.7 5.000.000
Laboratorium .735.0000
15.797.525.1
3 Sry Asmayanti,S.Kep.Ns Perawat 6311056609890001 013.03.29.01900.7 5.000.000
.735.000
15.522.717.6
4 Hj. Linda Herbayanti,AMK Perawat 6311055008710001 013.03.28.03464.1 5.000.000
.735.000
5 68.287.273.4
Eva Nurmalika,W.AM.Keb Bidan 6311056609840001 0130328018042 5.000.000
-735.000
6 70.490.721.1
Putri Mentari, Amd. Keb 6308055606920004
Bidan .735.000 013.03.28.03763.5 5.000.000

96.672.671.3
Lita Fahriana, Amd.Kep 6311055105980001
Perawat .735.000 013.03.01.16035.2 5.000.000
7

75.449.138.9
6372051602930001
Abdurrahman, A.Md.KL Sanitarian .732.000 004.03.01.27085.0 5.000.000
8

Kepala UPT Puskesmas

Lampihong

H. Rahmat,SKM
NIP. 19680928 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMPIHONG
Alamat : Jl. Raya Lampihong KM13,5 Kec.Lampihong Kode Pos 71662

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 445/ 145 /SPTJM/PKM-LPH/2020.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Rahmat
NIP : 19680928 199303 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Lampihong

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Lampihong bulan
Oktober 2020 adalah benar. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid
maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh
dan sebenarnya.

Lampihong, 31 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Lampihong

materai

H. Rahmat,SKM
NIP.19680928 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMPIHONG
Alamat : Jl. Raya Lampihong KM 13,5 Kec. Lampihong Kode Pos 71662

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 445 / 143 / SPMT/PKM-LPH/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Rahmat,SKM
NIP : 19680928 199303 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Lampihong

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

No Nama NIK Jenis Tenaga
Kesehatan
1 dr. Ismawati 6311044309830002 Dokter
Pranata
2 Sofwati,AMAK 6311066308820002
Laboratorium
3 Sry Asmayanti,S.Kep.Ns 6311056609890001 Perawat
4 Hj. Linda Herbayanti,AMK 6311055008710001 Perawat
5 Eva Nurmalika,W.AM.Keb 6311056609840001 Bidan
6 Putri Mentari, Amd. Keb 6308055606920004 Bidan
7 Lita Fahriana, Amd.Kep 6311055105980001 Perawat
8 Abdurrahman, A.Md.KL 6372051602930001 Sanitarian

Telah secara nyata melaksanakan tugas dalam rangka penanganan COVID-19 di wilayah kerja
Puskesmas Puskesmas Lampihong terhitung mulai tanggal 1Oktober 2020 s.d 31 Oktober 2020

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya, serta dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampihong, 31 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Lampihong

Materai

H. Rahmat,SKM
NIP.19680928 199303 1 003
 FORMAT VERIFIKASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN INSTITUSI
KESEHATAN YANG MENGUSULKAN INSENTIF KE DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BALANGAN

Jumlah Kasus pada bulan Oktober 51 pasien. *Bulan Oktober 2020

No Substansi yang diverifikasi Ada Valid Tidak ada / Catatan
Tidak Valid
1 Validitas SDM yang diusulkan terhadap tugas
penanganan COVID-19 dan validitas jumlah kasus
yang dilaporkan sesuai dengan penetapan atau surat
tugas pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan mengenai tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19
disertai nominal, nama, Nomor Induk
Kependudukan, NPWP, dan nomor rekening masing-
masing tenaga kesehatan yang diusulkan.
2 Sura Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan
3 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau
pimpinan institusi kesehatan/ KPA
4 Keputusan tentang tim verifikasi Dinas Kesehatan
Kabupaten yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
5 Dokumen hasil verifikasi di tingkat fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan oleh tim
verifikasi fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi
kesehatan.

Kesimpulan
Tindak Llanjut Catatan
 Diteruskan dan disampaikan ke Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
 Untuk dilengkapi/diperbaiki pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan

Keterangan :
Tinda lanjut diberi checklist (√) sesuai dengan hasil verifikasi

......................., tanggal/bulan/tahun

No Nama Verifikator NIP Jabatan Tanda Tangan

1 Ka Sub Bag
H.Herliansyah 19641101 198603 1 017
TU
2 Gusti Rahmiati,S.Kep.Ns 19850904 200904 2 006 Perawat
3
Anna Susiana,A.Md.Kep 19870923 200604 2 005 Perawat