Berkas Permohonan Puskesmas Bandongan Penilaian Akred

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

BANDONGAN
KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2016
1
I. KATA PENGANTAR
Puskesmas Bandongan sebagai tulang punggung penyelenggaraan upaya pelayanan

kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kecamatan Bandongan, berperan menyelenggarakan
upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal.
Dengan demikian Puskesmas berfungsi sebagai pengggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata
pertama. Pelayanan kesehatan yang diberikan puskesmas adalah pelayanan kesehatan holistik
yang meliputi: promotif (peningkatan kesehatan), preventif (upaya pencegahan), kuratif
(pengobatan), dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan). Pelayanan tersebut ditujukan kepada
seluruh penduduk dalam lingkup kerjanya, tanpa membedaan jenis kelamin, suku, agama dan
golongan umur, sejak pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia.
Dalam hal ini Puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan kualitas pelayanannya, baik
dari segi profesionalitas para pegawainya serta meningkatkan fasilitas atau sarana kesehatan
untuk memberikan kepuasan kepada masyarakat pengguna jasa layanan kesehatan. Semakin
ketatnya persaingan pelayanan kesehatan serta semakin selektifnya masyarakat dan semakin
berkembangnya pengetahuan masyarakat. Hal tersebut mengharuskan Puskesmas selaku salah
satu penyedia jasa pelayanan kesehatan untuk selalu berinovasi dan memperbaiki serta
meningkatkan kualitas pelayanannya.
Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan
terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat Puskesmas perlu lebih diperhatikan dan
ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yang
berkualitas yaitu dengan adanya Puskesmas Pembantu dan PKD serta tenaga kesehatan yaitu
Bidan Desa.
Bandongan, Nopember 2016

Kepala Puskesmas Bandongan
drg Maya Christanti

NIP. 19710519 2003 12 2003
2
II. HASIL SELF ASSESSMENT
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 I 520 590 88,14%
2 II 1115 1200 92,92%
3 III 245 320 76,56%
4 IV 470 530 88,68%
5 V 870 1010 86,14%
6 VI 250 290 86,21%
7 VII 1035 1510 68,54%
8 VIII 1360 1720 79,07%
9 IX 435 580 75,00%
SKOR TOTAL & SKOR
MAKSIMUM E.P 6300 7750
CAPAIAN Puskesmas 81,29%
Puskesmas : BANDONGAN
Kab : Magelang
Tanggal : 24 Oktober 2016
Pendamping :
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Sri Kuswanti, SST Kepala Bidang SDK
2 dr. RR Sri Wahyuningsih Kasi Upaya Kesehatan & Rujukan
Bambang Siswanto, SKM,

3 Kasubag Perencanaan dan EP
MM
4 Erlin Pujiastuti, SKM, MKes Kasi PPSDMK
Pendamping Pokja
5 Agus Rozali, SKM
Admen
Pendamping Pokja
6 dr. Imelda Sinaga
UKP
Pendamping Pokja
7 Azizah Gama T, SKM
UKM
III. DATA PUSKESMAS

3
Nama Puskesmas Puskesmas Bandongan
Digunakan di sertifikat
Maksimum 60 huruf.
Alamat lengkap Jl. Yahya Sholichin Bandongan Magelang
No telepon (0293) 310687

langsung
No faksimil -
E-mail puskesbandongan@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT -
(untuk Puskesmas rawat inap)
Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang
Alamat Jl.Soekarno Hatta No.47 Telp / Fax ( 0293 ) 789572

KOTA MUNGKID _ 56511
No Telepon Langsung (0293 ) 789572
No faksimll
E-mail dinkesmgl@yahoo.com
Alamat Web www.dinkes.magelangkab.go.id
4
IV. PEMANGKU JABATAN
Kepala Puskesmas drg. Maya Christanti

Jl Syailendra Raya RT 02RW01 Borobudur Magelang.
HP: 082138269191 email : christantimaya@gmail.com
Sekretaris/Tata Usaha Suhermanta

Kwancen RT 04 RW 01 Bandongan Magelang
HP: 081578714013 email: suhermanta@gmail.com
Penanggung jawab Upaya dr. Benyamin Tri Darma PN

Kesehatan Perorangan Jl. Tentara Pelajar no 8 Magelang
HP : 085729669688 Email : ben4677@gmail.com
Penanggung jawab Upaya Afifatu Sholikhah, S.ST
Kesehatan Masyarakat Weru RT 1 RW 10 Trasan Bandongan Magelang HP:
(UKM) Essensial 08122780784 Email : afifatusolikhah@yahoo.co.id
Penanggung jawab Upaya Ulfatum Khasanah, A.Md.Kep

Kesehatan Masyarakat Bugangan RT 01 RW 05 Trasan Bnadongan
(UKM) Pengembangan HP: 085741589979 Email : ulfatunhasanah65@gmail.com
Penanggung jawab Mutu dr. Benyamin Tri Darma PN

Jl. Tentara Pelajar no 8 Magelang
HP : 085729669688 Email : ben4677@gmail.com
Kontak Person (0293 ) 310687
5
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah
Jenis survei organisasi penilai mutu yang
Tanggal
lain
Penghargaan Puskesmas Terbaik IV Gelar
27 Agustus
Pelayanan Publik Kabupaten Magelang V
2015
tahun 2015
VI. PERIJINAN YANG DIMILIKI
Sebutkan ijin terpenting, lembaga penerbit

No Surat Ijin Tanggal ijin, masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
NOMOR : 449/024.1/21/2013 2/1/2013 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Magelang tentang Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan pada Puslesmas
Bandongan, Kab. Magelang. Surat iji
Pelayanan berlaku untuk selamanya
No. 180.182/704/KEP/21/2015 18/12/2015 SK Bupati tentang Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Bandongan
6
Kabupaten Magelang. Masa Berlaku 5 tahun.
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Pelayanan Tahun 2015 Jumlah/tahun Jenis Tenaga yang ada Jumlah

1 Rawat jalan 31.915 1 Dokter Umum 2
2 Ruang Tindakan 33 2 Dokter Gigi 2
3 Gigi 3.282 3 Perawat Gigi 1
4 KIA-KB 6.420 4 Perawat 5
5 Laboratorium 2584 5 Bidan (PNS dan PTT) 16
6 Gizi 6 Asisten Apoteker 1
7 Imunisasi 423 7 Nutrisionis 1
Pranata Laboratorium
8 Fisioterapi 267 8 Kesehatan 1
Perekam Medis dan
9 Persalinan 2 9 Informasi 1
10 TT Capeng 97 10 Pengelola Inventaris Barang 1
11 11 Administrasi 1
12 12 Analis Kepegawaian 1
Penyuluh Kesehatan
13 13 Masyarakat 1
14 14 Bendaharawan 2
15 15 Tenaga Sanitasi Lingkungan 1
16 16 Pengaman/Penjaga Malam 1
17 17 Akuntan -
18 18 Apoteker -
19 BOR - 19 Pemelihara -
20 A.L.O.S - 20 Pengemudi 1
Jumlah pegawai tetap (PNS dan 39
21 T.O.I - PTT)
7
(untuk rawat inap) Jumlah Pegawai Tidak Tetap K2
dan Wiyata Bakti 3
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN :
Target
N KEGIATAN Kab. Hasil
Indikator kinerja
O POKOK Mgl (%)
2016 (%)
1 2 3 4
1 ADMINISTRASI ADMINISTRASI/TATA USAHA

Terlaksananya Apel pagi dengan
a akumulasi kehadiran semua karyawan 90% 66%
per bulan
Pelayanan kenaikan pangkat (KP) dan
b kenaikan gaji berkala (KGB) tepat 100% 100%
waktu seitiap periodenya
2 UKP PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Waktu Pelayanan
1) Loket Pendaftaran
Persentase ketepatan jam buka loket
pendaftaran rawat jalan hari Senin s/d
Kamis jam 07.00 - 13.00, hari jum'at
100% 100 %
jam 07.00 - 10.00 dan hari Sabtu jam
07.00 - 12.00, kecualii hari libur
nasional
2) Pelayanan
Persentase ketepatan jam Pelayanan
Rawat Jala hari Senin s/d Kamis jam
07.30 - 14.00, hari jum'at jam 07.30 - 100% 100%
11.00 dan hari Sabtu jam 07.30 - 13.00,
kecualii hari libur nasional
b. Indikator Mutu
5 menit
1) Loket Pendaftaran lama
(100%)
2) Pelayanan Pengobatan Umum
a) Pasien > 18 th ditensi 100% 95%
3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Semua Ibu Hamil dg kehamilan 7 bln
mendapat konseling "Menyambut 100% 100%
Persalinan"
4) Pelayanan Keluarga Berencana
Semua Pasien KB yang mendapat
100% 96,8%
tindakan harus mengisi inform concent
5) Pelayanan Gigi
8
a) Kepatuhan pasien untuk kunjung
selanjutnya setelah 1 minggu pada 85% 100%
kasus perawatan endodontik
30 menit
b) Scalling RA/RB 100%
(95%)
6) Pelayanan Obat
10 menit
a) Resep tanpa Puyer 85%
(100%)
15 menit
b)Resep dengan Puyer 94%
(100%)
7) Pelayanan Laboratorium
10 menit
a) Pemeriksaan Gula Darah dg stick 100%
(100%)
10 menit
b) Pemeriksaan Asam Urat dg stick 100%
(100%)
10 menit
c) Pemeriksaan Cholesterol dg stick 100%
(100%)
8)Pelayanan Promosi Kesehatan
Pasien Rujukan ke promkes diberi
100% !00%
penyuluhan promosi kesehatan
9)Pelayanan Gizi
Bumil anemi mendapat konseling Gizi 100% 100%
10) Pelayanan Klinik Sanitasi

Kunjungan Rumah untuk tindak lanjut
100% 80%
konseling
11) Pelayanan Imunisasi
Monitoring lemari vaksin dg suhu 2-8
100% 100%
derajat celcius setiap hari
12) Pelayanan MTbS
Setiap Pasien MTBS ditimbang berat
100% 100%
badan
13) Pelayanan Fisioterapi
Penatalaksanaan fisioterasi pd nyeri
100% 100%
pinggang sesuai SOP
c. Kepuasan Pelangggan 80% 78%
Target
Hasil
No Kegiatan Pokok Indikator Kinerja Kab. Mgl
(%)
2016 (%)
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
1 PROMKES A PROMOSI KESEHATAN
Cakupan Desa Siaga Aktif dg Strata

1 30 38,10
Purnama dan Mandiri
Cakupan penjaringan kesehatan anak

2 100 100,00
Sekolah Dasar dan setingkat
9
Cakupan SLTP,SLTA/setingkat
3 80 72,00
Penjaringan kls 1
4 Posyandu Purnama dan Mandiri 80 85,00
5 Jumlah Kader Posyandu Terlatih 80 100,00
6 Jumlah Kader Posyandu yang Aktif 80 100,00
7 Rumah Tangga Sehat 65 9,52
Penyuluhan NAPZA dan HIV/AIDS

8 90 57,14
untuk masy
Penyuluhan NAPZA dan HIV/AIDS
9 90 57,14
di Sekolah SLTP, SLTA/setingkat
2 KESLING B KESEHATAN LINGKUNGAN
Jml Tempat Tempat Umum (TTU) yg

10 95 94,62
diperiksa
Tempat-tempat umum(TTU) yg
11 75 77,42
memenuhi syarat sanitasi
Tmpt Pengolahan Makanan &
12 Penjualan 85 87,80
(TP2M) diperiksa
13 T2PM yg memenuhi syarat sanitasi 73 42,28
14 Rumah sehat 65 55,02

Saluran Pembuangan Air
15 Limbah( SPAL) yang memenuhi 49 80,10
syarat sanitasi
Kepala Keluarga yg memanfaatkan
16 70 52,94
jamban Sehat
PELAYANAN KESEHATAN IBU
3 KIA C
DAN ANAK
17 Cakupan kunjungan ibu hamil K1 98 107,65
18 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95 95,66
Cakupan komplikasi kebidanann

19 100 74,78
yang ditangani
Cakupan pertolongan persalinan oleh

20 Nakes yg memiliki kompetensi 100 101,07
kebidanan
21 Cakupan pelayanan nifas 95 105,52

Cakupan neonatus dengan
22 100 40,31
komplikasi yg ditangani
10
23 Cakupan Kunjungan bayi 90 93,08
24 BBLR yang ditangani 100 29,97
4 KB D KELUARGA BERENCANA
Cakupan peserta Keluarga Berencana

26 80 80,24
aktif
Cakupan pemeriksaan kesehatan

siswa SD & setingkat oleh tenkes
27 90 100,00
atau terlatih/guru UKS/dokter kecil*
(Penjaringan kelas 1)
Cakupan Pelayanan Kesehatan

28 Remaja (KRR) (Penjaringan 80 72,00
kls 1 SLTP,SLTA/setingkat)
Deteksi dini tumbuh kembang anak

29 75 0,00
balita dan pra sekolah
30 Jumlah Posyandu pra Usila dan Usila 80 100,00
Cakupan Pelayanan Posyandu pra

31 60 21,40
Usila dan Usila
5 GIZI E PENINGKATAN GIZI KELUARGA
32 Cakupan pelayanan anak baliita 90 100,00
33 Balita yg datang dan ditimbang (D/S) 80 81,75
34 Balita yg naik berat badannya (N/D) 80 81,66
35 Cakupan pemberian ASI Eksklusif 50 45,75
Cakupan bayi (6-11 bln) yg diberi

36 kapsul vit A dosis tinggi 1 kali per 95 110,05
tahun
Cakupan anak balita( 12 - 59 bln) yg

37 95 100,00
diberi kapsul vit A 2 kali per tahun
Cakupan ibu hamil yg diberi 90

38 90 94,96
tablet Fe
Cakupan pemberian makanan

39 pendamping ASI pd anak usia 6-24 100 237,04
bln keluarga miskin
<1,6% x
40 Balita BGM jml pddk 0,0034
15,15
11
Cakupa balita gizi buruk mendapat
41 100 100,00
perawatan
Cakupan bufas mendapat kapsul vit
42 90 99,00
A
PENCEGAHAN DAN
6 P2P F
PENGENDALIAN PENYAKIT
PENCEGAHAN DAN
P2M PENANGGULANGAN PENYAKIT
MENULAR
>
Acute Flacid Paralysis rate per
2/100.00
43 100.0000 penduduk kurang dari 15 0,00
0 penddk
th (angka kabupaten)
<15 th
Penemuan penderita Pneumonia

44 100 5,63
Balita
45 Penemuan suspek TB 70 15,78
Penemuan pasiaen baru Tubercolusis

46 Basil Tahan Asam positif (Case 65 31,11
Detection Rate)
- Angka konversi(convertion rate) * 80 88,46
- Angka kesembuhan (cure rate)* 85 96,15
Penderita Kusta yg selesai berobat

47 100 100,00
(RFT rate)
Penderita Demam Berdarah Dengue
48 100 100,00
ditangani
49 Balita Diare ditangani dg standar 100 35,84
Cakupan desa/kelurahan Universal

50 100 100,00
Child Immunization (UCI)
- BCG 95 106,57
- DPT 1,HB 1,HIB 1 95 95,91
- DPT 3,H 33B,HIB 91 102,99
- Polio 1 95 102,52
- Polio 4 90 99,80
- Campak 90 98,36
12
7 PTM PENYAKIT TIDAK MENULAR
51 Cakupan Pelayanan Posbindu 20 7,90
Penyelidikan epidemiologi dan

52
Penaggulangan Kejadian Luar Biasa
Cakupan desa/kelurahan mengalami
KLB yang dilakukan penyelidikan 100,00
epidemiolagi kurang dari 24 jam
KESEHATAN JIWA (UKM
8 KES. JIWA G
PENGEMBANGAN)
53 Deteksi dini resiko gangguan jiwa 45 43,35
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
PENGOBATA JANGKAUAN PENGOBATAN

1 A
RAWAT JALAN
N
1 Jumlah kasus baru (X) 60 90,87
2 Frekuensi kunjungan 1,21 120,72
Pelayanan Pengobatan rawat

3 80 157,28
jalan
4 Desa Iso Servis 100 85,71
83/1000
5 Hipertensi 105,33
Pddk
3/1000
6 Jantung ischemik 68,16
pddk
1.6/100
7 Diabetes Melitus 572,96
0 pddk
8 Pelayanan Kesehatan Rujukan
Cakupan Pelayanan kesehatan

15 0,31
rujuan pasien masyarakat JKN
140/100
9 Gangguan mental >15 tahun 0 Pddk 6,55
15%
PELAYANAN PELAYANAN OBAT DAN
2 B
PERBELAKAN KESEHATAN
OBAT
Ketersediaan Obat seuai
10 95 94,97
kebutuhan
11 Penulisan resep generik 100 97,30
PELAYANAN KESEHATAN GIGI

3 GIGI MULUT C
DAN MULUT
13
4% x
Jumlah Kunjungan gilut di rawat
12 Jlm 149,72
jalan
Pddk
13 UKGS 100 63,89
VIII. SARANA PUSKESMAS
1. Denah Fasilitas Kesehatan Puskesmas Bandongan
DENAH PUSKESMAS BANDONGAN
LANTAI 1
14
DENAH PUSKESMAS BANDONGAN
LANTAI 2
15
2. Akses Pasien ke Unit Pelayanan Puskesmas Bandongan
Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan Puskesmas Bandongan :
16
17
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: UPTD PUSKESMAS BANDONGAN
18
X. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
NAMA FKTP: UPTD PUSKESMAS BANDONGAN
NO STANDAR/KRITE LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGU KETERAN

RIA ELEMEN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN NG JAWAB GAN
PENILAIAN
1 Melakukan evaluasi Evaluasi proses dan Petugas Setelah Pemegang

proses dan kinerja kinerja kegiatan UKM membuat kegiatan selesai Program dan
kegiatan UKM dibuat sesuai dengan evaluasi dilaporkan ke
jadwal di RPK telusur dengan Penanggung
menggunakan Jawab UKM
PDCA
2 Lengkapi bukti Perbaiki Peningkatan Segera Penanggung

perbaikan kinerja Mutu dan Jawab UKM
melalui RTM Kinerja UKM dan Tim
Mutu
Puskesmas
3 Pembuatan SK Untuk pembuatan SK Tim Admen Tim Admen

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas harus mengkoordinir
seragam dan mematui pembuatan SK
19
pedoman atau tata naskah dan sosialisasi
yang telah dibuat tata naskah
4 Panduan Audit ada Meningkatkan kesadaran Tim Audit Tim Audit

petugas Untuk mematuhi mematuhi
Panduan Audit dan Panduan Audit
mendokumentasikannya
Bukti telusur pada Identifikasi risiko dan Petugas Analisis dan Penanggung
manajemen risiko pembahasannya ditelusuri membuat bbukti tindakan jawab PMKP
klinis yang secara bersama-sama telusur sesuai perbaikan dapat
ditunjukkan sebatas dalam tim mutu dan kegiatan yang dilakukan
pelaporan keselamatan pasien dilaksanakan dalams etiap
dilaporkan kepada tim pertemuan tim
mutu puskesmas dan mutu maupun
dilengkapi dengan pada RTM
tindakan perbaikan dan
rencana tindak lanjut
beserta evaluasi tindak
lanjutnya (link dengan bab
3)
Peningkatan Setelah pengukuran Ketua tim Dalam RTM Penanggung

mutu belum bisa indicator mutu masing2 PMKP membuat dapat terlihat jawab PMKP
ditunjukkan unti hasil pemantauan bukti telusur upaya
indicator mutu rapat tim mutu peningkatan
20
disampaiakan kepada Tim dan hasil mutu yang
PMKP dianalisis dan analisis maupun dihasilkan
ditindaklanjuti dengan rencana tindak
usaha peningkatan mutu lanjut
dan keselamatan pasien
dan dianalisis secara tim
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Dilakukan penentuan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai oleh kepala Puskesmas Bandongan bersama tim mutu dan
koordinator unit pelayanan klinis.
2. Dilakukan pengukuran indikator mutu layanan klinis dan pengukuran sasaran keselamatan pasien oleh tim mutu.
3. Dilakukan audit internal oleh tim audit, untuk keselamatan pasien laporan adanya KTD, KTC, dan KNC dari unit pelayanan.
4. Dilakukan pelaporan berkala setiap sebulan sekali tentang indikator mutu dan keselamatan pasien.
5. Dilakukan analisis masalah oleh tim mutu.
6. Masalah diprioritaskan dengan menggunakan grade resiko.
7. Tim mutu bersama dengan Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan mengatasi masalah yang penting berdasarkan kesepakatan bersama dalam
rapat minilokakarya puskesmas.
C. HASIL-HASIL Y
21
D. ANG DICAPAI
1. Hasil Peningkatan Mutu
NO UNIT PELAYANAN MASALAH TINDAK LANJUT
1 Loket - Waktu tunggu yang lama - Pengadaan antrian
- Antrian manual tunggu digital.
- Meja loket Pendaftaran - Renovasi loket
terlalu tinggi pendaftaran.
2 Pelayanan Farmasi - Pengadaan kotak
- Belum ada kotak obat
emergency
emergency.
- Pengadaan meja
- Belum ada meja konseling
konseling pemberian
pemberian obat.
obat.
3 Pelayanan - Rak laborat terbuka - Renovasi ruang laborat.
Laboratorium - Alat digital pengukuran - Pengadaan baru alat
GD, Kolesterol, Asam urat pengulu
hasil tidak valit.
4 Pelayanan Umum - Pengkajian klinis tidak - Membuat form yang
lengkap lebih lengkap / SOAP
5 Pelayanan Kesehatan - Suara dari kompresor - Membuat kotak
Gigi dan Mulut menbuat bising ruang peredam suara
periksa. kompresor.
6 Pelayanan Persalinan, - Ruangan persalinan dan - Mengatur dan penataan

KIA dan KB Ruang KIA, KB sempit ruang untuk persalinan
menyulitkan utk mobilisasi dan pelayanan KIA dan
petugas. KB.
7 Fasilitas Kamar Mandi - Kamar mandi untuk lansia - Renovasi kamar mandi
belum ada. untuk lansia dg kloset
- Kamar mandi klosed duduk.
jongkok bocor shg bau - Renovasi 2 kamar
mandi.
8 Area Ruang Tunggu - Area bermain anak-anak - Pengadaan ruang
KIA tidak beratap. tunggu untak KIA dg
- Ruang tunggu KIA sempit Area bermain anak
anak yg nyaman
9 Ruang Laktasi - Tidak ada sarana peralatan - Pengusulan sarana
di ruang laktasi ruang laktasi dipenuhi
oleh dinkes.
22
2. Hasil Keselamatan Pasien
NO UNIT PELAYANAN MASALAH TINDAK LANJUT
1 Pelayanan Kesehatan - Higt speed beering tdk - Pengadaan hight speed

Gigi dan Mulut normal. baru
- Alat alat yang telah distreril - Alat-alat setelah
belum disimpan dg baik. distreril disimpan dg
dibungkus kain.
2 Dapur -Belum ada alat pemadam - Pengadaan alat
kebakaran pemadam kebakaran
3 Ruang KIA, KB dan - Bed dan peralatan ditroli - Menutup bed dan
persalinan. berdebu peralatan ditroli dg kain
4 Kamar Mandi Pasien - Belum ada safety pasien - Pemasangan safety
pasien ( egangan
Stenlestil)
5 Pelayanan Persalinan, - RuangTunggu dan akses ke - Membuat ruang tunggu
KIA dan KB ruang Persalinan, KIA dan utk KIA dan KB dg
KB bila hujan pasien kanopi dan penataan
kehujanan ruang persalinan, KIA
dan KB dg akses yg
terlindungi dari
kehujanan.
6 Jalur Pelayanan lansia - Lantai keramik licin - Lantai diberi karper
- Tidak ada tempat duduk utk agar tdk licin.
lansia - Disediakan tempat
duduk khusus lansia.
7 Tangga - Tangga tidak ada pengaman - Setiap tangga diberi
pegangan stenles dan
anak tangga diisolasi.
5 Pecegahan Kebakaran - Ruang generator belum ada - Pengadaan APAR utk
APAR ruang generator
23
XI. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama lengkap drg Maya Christanti
Jabatan Kepala Puskesmas Bandongan
Alamat Jl. Syailendra Raya RT02 RW 01 Jayan Borobudur Magelang
No. Telepon 0293-788959
No HP 082138269191
E-mail christantimaya@gmail.com
2. Pencapaian ke Puskesmas Bandongan dari ibu kota provinsi Jawa Tengah :

Jarak ibu kota provinsi Jawa Tengah ke Puskesmas Bandongan : 82,3 km, (perjalanan
mobil 3 Jam).
Jarak Puskesmas ke hotel : 8,3 km, (perjalanan mobil 30 menit)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan). [ ] ada, [ V ] tidakada
Diperlukan perjalanan darat 90,3 km ( 3 jam)
Nama Grang Artos Hotel & Concention
Alamat Jl. Mayjen Bambang Sugeng No.1 Magelang
No.telepon (0293) 321 8888
No.Fax (0293) 321 8880
E-mail www.grandartoshotel.com
Wifi / hotspot [ V ] ada [ ] tidak ada
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS
24
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Maya Christanti
Jabatan : Kepala Puskesmas Bandongan
Alamat : Jl. Syailendra Raya RT02 RW 01 Jayan Borobudur Magelang
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Bandongan pada
tanggal 5 Desember sampai dengan 9 Desember 2016 dan menyatakan bersedia:
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Bandongan, November 2016

Kepala Puskesmas Bandongan
Drg Maya Christanti

NIP 197105192003122003
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
25
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
Kesesuaian terhadap
Kebutuhan
kebutuhan Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan Tenaga terhadap
analisis
yg ada Kesesuaian persyaratan
beban kerja )
(PNS)
S1
1 Dokter Umum 5 Kedokteran + 2 Sesuai Sudah sesuai
Profesi
S1
Tidak
2 Dokter Gigi 2 Kedokteran 1 Sudah sesuai
Sesuai
Gigi + Profesi
2 Sudah sesuai
3 Perawat 6 D3 5 Tidak sesuai
3 tidak sesuai
4 Perawat Gigi 1 D3 1 Sesuai Sudah sesuai
tidak
5 Bidan 16 D3 12 Sudah sesuai
Sesuai
6 Apoteker 1 S1 + Profesi - Tidak sesuai Tidak sesuai
7 Asisten Apoteker 1 D3 1 Sesuai Sudah sesuai
8 Nutrisionis 2 D3 1 Sesuai Sudah sesuai
Pranata
9 2 D3 1 Sesuai Sudah sesuai
Laoratorium Kes.
10 Fisioterapi 1 D3 1 sesuai Sudah sesuai
Perekam Medis dan
11 1 D3 1 Sesuai Sudah sesuai
Informasi
Pengelola/Pengurus
12 1 SMA 1 sesuai Sudah sesuai
Barang
Administrasi
13 1 SMA 2 sesuai Sudah sesuai
Umum
Administrasi
14 1 D3 1 sesuai Sudah sesuai
Kepegawaian
Penyuluh
15 Kesehatan 1 D3 1 sesuai Sudah sesuai
Masyarakat
16 Bendaharawan 2 D3 1 Tidak sesuai Tidak sesuai
17 Akuntan 1 D3 - Sesuai Sudah sesuai
Tenaga Sanitasi
18 1 D3 1 sesuai Sudah sesuai
Lingkungan
Pengaman/Penjaga
19 1 SMP 1 sesuai sesuai
Malam
Tidak 1 sudah sesuai
20 Pemelihara 1 SMA -
Sesuai 1 tidak sesuai
Sudah
21 Pengemudi 1 SMP 1 Tidak Sesuai
Sesuai
JUMLAH 49 34
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
26
PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN KONDISI
1. Ruang Kantor
Ruang Rapat/ Aula atap/langit : baik
pintu: baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik
Penerangan : ada, baik
Lantai : ada, baik
Rambu-2/label : ada, baik
Jalur evakuasi : ada, baik
Tangga : ada, baik
Manajemen peralatan : ada, baik
Perkabelan : ada, baik
Ruangan Kepala atap/langit : baik
Puskesmas pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Tangga : ada, baik
Ruangan Perawat dan atap/langit : baik
Non Medis pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik ( ber AC )
Lantai : ada, baik
Tangga : ada, baik
Ruang Adminstrasi/ Tata atap/langit : baik
Usaha pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Tangga : ada, baik
Ruang Bidan atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
27
Mushola atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Tangga : ada, baik
Ruang Pelayanan
2. Ruang Pendaftaran, atap/langit : baik
rekam medik, dan Kasir pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruangan tunggu atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Poli Umum I atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Poli Umum II atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruangan Tindakan atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
28
Lantai : ada, baik
Poli Gigi I atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Poli Gigi II atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Poli TBC atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Fisioterapi atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Tindakan atap/langit : baik
Fisioterapi pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Laktasi atap/langit : baik
29
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Persalinan dan atap/langit : baik
Tindakan KB pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang ANC atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang MTBS, Klinik atap/langit : baik
Gizi, Klinik Sanitasi, pintu : baik
Klinik Promkes kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Ruang Gudang Obat atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
ventilasi : ada, baik ( ber AC )
Lantai : ada, baik
Laboratorium atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
30
Tangga : ada, baik
Kamar mandi/WC pasien atap/langit : baik
(laki-laki dan pintu : baik
perempuan terpisah), ada kunci : ada, baik
closet duduk dan ventilasi : ada, baik
jongkok Penerangan : ada, baik
Lantai : ada, baik
KM/WC untuk atap/langit : baik
persalinan pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
KM/WC karyawan atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Jalur evakuasi : tidak ada, baik
Gudang umum atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Tangga : ada, baik
Ruang Gudang Obat atap/langit : baik
pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Tangga : ada, baik
Pendukung
Rumah dinas tenaga atap/langit : baik
31
kesehatan (ada 2) pintu : baik
kunci : ada, baik
Lantai : ada, baik
Parkir kendaraan roda 2 Ada, baik
Garasi untuk ambulans Ada, baik
dan Puskesmas
Tempat penampungan Ada baik
limbah sementara
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan
Tersedia sebagai
32
Standar/Krite Peraturan Perundangan Terkait Pedoman /Tidak Acuan/Tidak Keterangan
ria/EP Eksternal Tersedia Digunakan
sebagai
Acuan
1.1.1.1 SPM Kesehatan Tersedia Digunakan
Kab Magelang
dan rencana
pencapaian SPM
Kab yang
menjadi dasar
penyusunan
rencana lima
tahun puskesmas
1.1.4.1 SPM Kesehatan Tersedia Digunakan
Kab Magelang
dan rencana
pencapaian SPM
Kab yang
menjadi dasar
penyusunan
rencana lima
tahun puskesmas
1.1.4.2 Pedoman Tersedia Digunakan
Perencanaan Tk
Puskesmas
(Kemenkes RI)
1.1.5.2 1. Undang-Undang No 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Permenkes No 75 tahun
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
2015 tentang Akreditasi
Fasilatas Kesehatan
Tingkat Pertama.
4. Peraturan Bupati
Magelang No 4 tahun2015
tentang Standar Pelayanan
Minimal pada Puskesmas
Kabupaten Magelang.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2010tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
33
4. Kepmenkes No 129 tahun
2008 tentang Stansar
Pelayanan Rumah Sakit.
tahun 2009 tentang
Kesehatan
2014 tentang Pusat
Fasilatas Kesehatan
Tingkat Pertama.
1.2.5,10 1. Undang-Undang No 36 1. Pedoman Tersedia Digunakan

tahun 2009 tentang Mini
Kesehatan. Lokakarya
2. Permenkes No 1438 tahun Puskesmas
2010 tentang Standar (Kemenkes
Pelayanan Kedokteran. RI)
2014 tentang Pusat
2008 tentang Stansar
Pelayanan Rumah Sakit.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang No 36
tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
3. Permenkes Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat
2.3.4 Pedoman tentang Tersedia Digunakan

Standar dan
Kompetensi
tenaga Kesehatan
tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Keputusan Mentri
Kesehatan No 828 tahun
2008 tentang Petunjuk
Teknis Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten Kota.
2.3.6.1 1. Kepmenkes No 128 Tahun Tersedia Digunakan
34
2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas.
2. Permenkes 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
2.3.9.2 1. Undang-Undang No. 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Keputusan Menteri
Kesehatan No 128 Tahun
Dasar Puskesmas.
Kabupaten Kota.
2.3.12 1. Undang-Undang No. 36 Tersedia Digunakan

tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Keputusan Menetri
Kabupaten Kota.
2014 tentang Pusat
2.3.13.2 1. Undang-Undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Kesehatan
tentang Pelayanan Publik.
2014 tentang Pusat
2.3.15 1. Peraturan Menteri Dalam Pedoman Tersedia Digunakan
Negeri No 61 tahun 2007 Pengelolaan
tentang Pedoman teknis Keuangan
Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum
Daerah.
2. Keputuusan Bupati
Magelang No
188.45/561/KEP/31/2014
tentang Penerapan Satus
PPK_BLUD secara bertahap
35
pada Puskesmas Kabupaten
Magelang.
3. Peraturan Bupati Magelang
No 35 tahun 2015 tentang
Pedoman Pengelolaan dan
Penatausahaan Keuangan
BLUD unit kerja Puskesmas
Kabupaten Magelang.
2.3.17 Tersedia Digunakan
1. Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah No
46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan.
2014 tentang Pusat
2.4.1.1 1. Undang-Undang Republik Tersedia Digunakan
2009 tentang Pelayanan
Publik
2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2.4.1.2 1. Undang-Undang Republik Tersedia Digunakan
Publik
2009 tentang Rumah Sakit
Kesehatan Nomor 75
2.5.1 1. Undang-UndangRepublik Tersedia Digunakan
2. Peraturan Pemerintah No 79
tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan
36
Pengawasan
Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Presiden No 70
tahun 2012 tentang
perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden No 54
tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah.
2.6.1.1 1. Undang-UndangRepublik Tersedia Digunakan
tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan
Penyelenggaraan
Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Presiden No 70
tahun 2012 tentang
perubahan Kedua Atas
Peraturan Presiden No 54
tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah.
Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat
Kabupaten Magelang.
2.6.1.6 1. Undang-UndangRepublik
Kesehatan no 1428 tahun
2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan
Lingkungan Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 Tahun 2014
Masyarakat.
3.1.1.1. 1. Undang-Undang No 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
37
Kesehatan.
2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah sakit.
2014 tentang Pusat
Fasilatas Kesehatan Tingkat
Pertama.
5. Kepmenkes no 43 thun 2016

tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2014 tentang Pusat
Fasilatas Kesehatan
Tingkat Pertama.
3.1.5.1 1. Undang-Undang No 29 Pedoman tersedia Digunakan

tahun 2009 tentang Prantek Penilaian Kinerja
Kedokter. Puskesmas,
2. Undang-Undang No 36 DEPKES RI,
tahun 2009 tentang 2006
Kesehatan.
2014 tentang Pusat
38
3.1.6.1 1. Undang-Undang No 36 tersedia digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2014 tentang Pusat
Fasilatas Kesehatan Tingkat
Pertama.
4. Kepmenkes no 43 thun 2016
Minimal Bidang Kesehatan.
No 4 tahun 2015 Tentang
Standar Pelayanan Minimal
pada Puskesmas di
kabupaten Magelang.
4.2.4. Pedomana Tersedia Digunakan
Perencanaan
Tingkat
Puskesmas,
Dirjen Bina
Kesehatan
Masyarakat,
DEPKES RI
2006
4.2.5 Pedoman Tersedia Digunakan
Perencanaan
Tingkat
Puskesmas,
Dirjen Bina
Kesehatan
Masyarakat,
DEPKES RI
2006
4.2.6. 1. Undang-undang Nomor 25 tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembar
Negara Republik Indonesia
Tahun 2009, Nomor 112,
Tambahan Lembar Negara
Republik Indonesia Nomor
5038);
2. Undang-undang Nomor 36
Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4.3.1.1 1. Undang-undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
39
Negara);
2014 tentang Pusat
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun
2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kabupaten/Kota;
No 4 tahun 2015 Tentang
Standar Pelayanan Minimal
pada Puskesmas di
kabupaten Magelang.
5,1.1.1 1. Undang-Undang No 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2014 tentang Pusat
Kabupaten Magelang.
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2014 tentang Pusat
5.1.2.1 1. UU nomor 36 Tahun 2009 Tersedia Digunakan
tentang Kesehatan;
2. Permenkes RI Nomor 75
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Permenkes RI No 75 tahun
2014 tentang Pusat
5.2. Pedomana Tersedia Digunakan
Perencanaan
Tingkat
Puskesmas,
Dirjen Bina
40
Kesehatan
Masyarakat,
DEPKES RI
2006
tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2014 tentang Pusat

tahun 2009 tentang
Kesehatan;
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5.5.3.1 1. Undang-undang Nomor 36 Tersedia digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5.7.1.1 1. Undang-undang Nomor 36 tersedia digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
41
6.1.5. 1. Undang-undang Nomor 36 Tersedia digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Daerah kabupaten
Magelang No 2 tahun 2006
tentang Tata Cara
Pembentukan Peraturan
Daerah.
No 4 tahun 2015tentang
SPM pada Puskesmas di
Kabupaten Magelang.
Kabupaten Magelang.
7.1.1.1 PERMENKES Nomor Tersedia Digunakan
269/MenKes/Per/III/2008
tentang REKAM MEDIS
7.1.1.5 Permenkes 1691 tahun 2011 Tersedia Digunakan
tentang Keselamatan Pasien
7.1.1.7 Permenkes 1691 tahun 2011 Tersedia Digunakan
7.1..3 1. Undang-Undang Nomer 39 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
7.2.2. 1. Undang-undang Nomor 32 Tersedia Digunakan
tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Kesehatan.
2014 tentang Pusat
7.3.1 1. Undang-undang Nomor 32 Tersedia Digunakan
tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah.
42
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Kesehatan.
2014 tentang Pusat
7.4. 1. Undang Undang No 29 Tersedia Digunakan
tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
5. Permenkes No 1438btahun
2010 tentang standar
pelayanan Kedokteran.
Kesehatan pada JKN.
2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter
di FKTP.
2014 tentang Pusat
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 (Lembaran
Negara);
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara);
Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran
Negara);
43
Nomor 75 Tahun 2014
Masyarakat;
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah
beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun
2014 (Lembaran Negara);
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara);
Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara);
Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara);
Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara);
Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7.6.6.2 1. Undang-undang Pedoman Tersedia Digunakan
Nomor 32 Tahun 2004 Pengobatan
tentang Pemerintahan Dasar di
Daerah sebagaimana telah Puskesmas
beberapa kali diubah KMK
terakhir dengan Undang- 296/MENKES/S
Undang Nomor 23 Tahun K/III/ tahun
44
2014 (Lembaran Negara); 2008
2. Undang-undang
Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Undang-undang
Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara);
Kesehatan Nomor 75
7.7.1 1. Undang-undang Nomor 32 Tersedia Digunakan
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara);
Kesehatan (Lembaran
Negara);
Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara);
Kesehatan (Lembaran
Negara);
45
Kesehatan Nomor 75
Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
8.1.1.1 1. Undang-undang nomor 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Permenkes No
657/MENKES/PER/VII/200
9 tentang pengiriman
penggunaan Spesimen
Klinik, Materi Biologikdan
muatan informasinya.
3. Permenkes No 37 Tahun
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
Kesehatan nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatn
Masyarakat.
tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Permenkes No
penggunaan Spesimen
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
2014 tentang Pusat Kesehatn
Masyarakat.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Permenkes No
penggunaan Spesimen
2012 tentang
46
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatn
Masyarakat.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Permenkes No
penggunaan Spesimen
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
nomor 75 tahun 2014
Masyarakat.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Permenkes No
penggunaan Spesimen
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
nomor 75 tahun 2014
Masyarakat.
tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Permenkes No
penggunaan Spesimen
47
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
nomor 75 tahun 2014
Masyarakat.
8.1.7. 1. Undang-Undang No. 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
2014 tentang Pusat
8.1.7.5 1. Undang-Undang No. 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
Kesehatan Nomor 75
8.1.8.4 1. Undang-Undang Republik 1. . Tersedia Digunakan
2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes No
penggunaan Spesimen
2012 tentang
Penyelengaraan
Laboratorium Pusat
48
2014 tentang Pusat
Kesehatan.
8.2. 1. Peraturan Pemerintas No 51 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
2014 tentang standar
Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
2014 tentang Pusat
8.4.2.1 1. UU Nomor 32 Tahun 2004, tersedia digunakan
tentang Pemerintah Daerah
2. UU Nomor 36 Tahun 2009,
tentang Kesehatan
Dasar Puskesmas.
Kesehatan
No.269/MENKES/PER/III/
2008 tentang Rekam Medis
tentang Pemerintah Daerah
tentang Kesehatan
Dasar Puskesmas.
Kesehatan
tentang Pemerintah Daerah.
tentang Kesehatan.
Dasar Puskesmas.
tentang Pemerintah Daerah.
49
tentang Kesehatan.
Dasar Puskesmas.
8.5.2.1 1. Undang-Undang No 32 tersedia digunakan
tahun 2004 tentang
Pemerintah daerah.
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
4. Peraturan Pemerintah
Nomor 101 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya Dan
Beracun
2014 tentang Pusat
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Bahan Berbahaya Dan
Beracun
50
2014 tentang Pusat
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Bahan Berbahaya Dan
Beracun
2014 tentang Pusat
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Bahan Berbahaya Dan
Beracun
51
2014 tentang Pusat
6.
8.6.1 1. Undang-undang Nomor 32 tersedia digunakan
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
2014 tentang Pusat
8.6.2 1. Undang-undang Nomor 32 tersedia digunakan

Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
2014 tentang Pusat
5.
8.6 1. Undang-undang Nomor 32 tersedia digunakan
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
52
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
2014 tentang Pusat
8.7 1. Undang-undang Nomor 32 tersedia digunakan
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
Negara)
2014 tentang Pusat
Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah
Negara)
Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran
Negara)
Kesehatan (Lembaran
53
Negara)
2014 tentang Pusat

Kesehatan.
2. Permenkes Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat
9.1.1.6 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, Tersedia Digunakan
tentang Kesehatan;
Kesehatan
No.1691/MENKES/PER/VI
II/2011 Tentang
Keselamatan Pasien
Puskesmas;
9.1.1.8 1. Undang-Undang Nomor 36 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
tentang Pelayanan Publik.
2014 tentang Pusat
9.1.2.3. 1. Undang-undang no 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
kesehatan.
2. Permenkes nomor 75
9.2.2.1 3. Undang-undang no 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
kesehatan.
4. Permenkes nomor 75
tentang Kesehatan;
2. Permenkes nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat
9.3.1.1 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, 1. Buku pedoman Tersedia Digunakan
tentang Kesehatan. penyusunan
2. UU Nomor 44 Tahun 2009, akreditas yang
tentang Rumah sakit. disusun oleh
komisi akreditasi
54
Rumah Sakit
tahun 2012.
2. Standar
Akreditasi Rumah
Sakit, Kerjasama
Ditjen Bina
Upaya Kesehatan
Kemenkes RI .
tahun 2011
9.3.1.2 1. Undang-undang no 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
kesehatan.
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor
1691/MENKES/VIII/2011
Puskesmas;
2014 tentang Pusat
9.4.1.1 1. Undang-Undang nomor 36 Tersedia Digunakan
tahun 2009 tentang
kesehatan;
2014 tentang Pusat
Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
Kesehatan;
3. Permenkes RI nomor 75
tentang Kesehatan;
2014 tentang Pusat
9.4.4.1 1. UU Nomor 36 Tahun Tersedia Digunakan
2009, tentang Kesehatan;
Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat
55
56
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: PUSKESMAS BANDONGAN
57
LAMPIRAN 10. PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP: PUSKESMAS BANDONGAN
NO STANDAR/KRITE LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGU KETERAN

RIA ELEMEN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN NG JAWAB GAN
PENILAIAN
1 Melakukan evaluasi Evaluasi proses dan Petugas Setelah Pemegang

proses dan kinerja kinerja kegiatan UKM membuat kegiatan selesai Program dan
kegiatan UKM dibuat sesuai dengan evaluasi dilaporkan ke
jadwal di RPK telusur dengan Penanggung
menggunakan Jawab UKM
PDCA
2 Lengkapi bukti Perbaiki Peningkatan Segera Penanggung

perbaikan kinerja Mutu dan Jawab UKM
melalui RTM Kinerja UKM dan Tim
Mutu
Puskesmas
3 Pembuatan SK Untuk pembuatan SK Tim Admen Tim Admen

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas harus mengkoordinir
58
seragam dan mematui pembuatan SK
pedoman atau tata naskah dan sosialisasi
yang telah dibuat tata naskah
4 Panduan Audit ada Meningkatkan kesadaran Tim Audit Tim Audit

petugas Untuk mematuhi mematuhi
Panduan Audit dan Panduan Audit
mendokumentasikannya
Bukti telusur pada Identifikasi risiko dan Petugas Analisis dan Penanggung
manajemen risiko pembahasannya ditelusuri membuat bbukti tindakan jawab PMKP
klinis yang secara bersama-sama telusur sesuai perbaikan dapat
ditunjukkan sebatas dalam tim mutu dan kegiatan yang dilakukan
pelaporan keselamatan pasien dilaksanakan dalams etiap
dilaporkan kepada tim pertemuan tim
mutu puskesmas dan mutu maupun
dilengkapi dengan pada RTM
tindakan perbaikan dan
rencana tindak lanjut
beserta evaluasi tindak
lanjutnya (link dengan bab
3)
59
Peningkatan Setelah pengukuran Ketua tim Dalam RTM Penanggung
mutu belum bisa indicator mutu masing2 PMKP membuat dapat terlihat jawab PMKP
ditunjukkan unti hasil pemantauan bukti telusur upaya
indicator mutu rapat tim mutu peningkatan
disampaiakan kepada Tim dan hasil mutu yang
PMKP dianalisis dan analisis maupun dihasilkan
ditindaklanjuti dengan rencana tindak
usaha peningkatan mutu lanjut
dan keselamatan pasien
dan dianalisis secara tim
60

Berkas Permohonan Puskesmas Bandongan Penilaian Akred

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Permohonan Puskesmas Bandongan Penilaian Akred

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Puskesmas Bandongan sebagai tulang punggung penyelenggaraan upaya pelayanan

Bandongan, Nopember 2016

drg Maya Christanti

No Nama Jabatan Tanda Tangan

2 dr. RR Sri Wahyuningsih Kasi Upaya Kesehatan & Rujukan

Bambang Siswanto, SKM,

4 Erlin Pujiastuti, SKM, MKes Kasi PPSDMK

III. DATA PUSKESMAS

Alamat lengkap Jl. Yahya Sholichin Bandongan Magelang

No telepon (0293) 310687

Dinas Kesehatan Kabupaten Magelang

Alamat Jl.Soekarno Hatta No.47 Telp / Fax ( 0293 ) 789572

Alamat Web www.dinkes.magelangkab.go.id

Kepala Puskesmas drg. Maya Christanti

Sekretaris/Tata Usaha Suhermanta

Penanggung jawab Upaya dr. Benyamin Tri Darma PN

Penanggung jawab Upaya Ulfatum Khasanah, A.Md.Kep

Penanggung jawab Mutu dr. Benyamin Tri Darma PN

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

VI. PERIJINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan ijin terpenting, lembaga penerbit

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

Pelayanan Tahun 2015 Jumlah/tahun Jenis Tenaga yang ada Jumlah

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN :

1 ADMINISTRASI ADMINISTRASI/TATA USAHA

a) Pasien > 18 th ditensi 100% 95%

3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Bumil anemi mendapat konseling Gizi 100% 100%

10) Pelayanan Klinik Sanitasi

1 PROMKES A PROMOSI KESEHATAN

Cakupan Desa Siaga Aktif dg Strata

Cakupan penjaringan kesehatan anak

4 Posyandu Purnama dan Mandiri 80 85,00

5 Jumlah Kader Posyandu Terlatih 80 100,00

6 Jumlah Kader Posyandu yang Aktif 80 100,00

7 Rumah Tangga Sehat 65 9,52

Penyuluhan NAPZA dan HIV/AIDS

2 KESLING B KESEHATAN LINGKUNGAN

Jml Tempat Tempat Umum (TTU) yg

13 T2PM yg memenuhi syarat sanitasi 73 42,28

14 Rumah sehat 65 55,02

18 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 95 95,66

Cakupan komplikasi kebidanann

Cakupan pertolongan persalinan oleh

21 Cakupan pelayanan nifas 95 105,52

24 BBLR yang ditangani 100 29,97

Cakupan peserta Keluarga Berencana

Cakupan pemeriksaan kesehatan

Cakupan Pelayanan Kesehatan

Deteksi dini tumbuh kembang anak

30 Jumlah Posyandu pra Usila dan Usila 80 100,00

Cakupan Pelayanan Posyandu pra

5 GIZI E PENINGKATAN GIZI KELUARGA

32 Cakupan pelayanan anak baliita 90 100,00

33 Balita yg datang dan ditimbang (D/S) 80 81,75

34 Balita yg naik berat badannya (N/D) 80 81,66

35 Cakupan pemberian ASI Eksklusif 50 45,75

Cakupan bayi (6-11 bln) yg diberi

Cakupan anak balita( 12 - 59 bln) yg

Cakupan ibu hamil yg diberi 90

Cakupan pemberian makanan

Penemuan penderita Pneumonia