APLIKASI SURVEI

UPT PUSKESMAS SUNGAI PINANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PINANG
Alamat : Jl. Belimbing Raya No. 29 E Kecamatan Sungi Pinang
Kode Pos 70675
 Lampiran 2.a Aplikasi Survei Puskesmas

KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

 I. PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan hidayahnya akhirnya kami mampu
menyusun dan menyelesaikan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Sungai Pinang. Dokumen Akreditasi ini
bertujuan untuk melengkapi persyaratan Penilaian Akreditasi UPT Puskesmas Sungai Pinang sebagai pelayanan
kesehatan masyarakat di Kecamatan Sungai Pinang.

Selama proses penyusunan, kami banyak mendapatkan bantuan dan masukan dari berbagai pihak,
terutama para pengelola program dan Tim pendampingan Akreditasi Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar. Untuk itulah, tidak lupa kami haturkan ucapan terimakasih yang tak terhingga kepada pihak tersebut,
terutama kepada :

1. Bapak Ikhwansyah, M.Kes. selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar.

2. Bapak H. Muhammad Farid, SKM. selaku ketua Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas
Kab.Banjar
3. Pihak lainnya yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Demikian kata pengantar ini kami sampaikan dengan harapan bermanfaat bagi segenap pihak, khususnya
kami sebagai pengguna.

Sungai Pinang, 13 September 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PINANG

Hari Setyanto, S.Si., Apt.

Pembina
NIP 19690820 200012 1 002
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi : Jika pencapaian nilai BAB I,II< 75%; IV,V,VII < 60%; dan BAB III, VI, VIII,IX <20 %
2. Terakreditasi Dasar : Jika pencapaian nilai BAB I,II ≥75%; BAB IV,V,VII ≥60%; dan BAB III, VI, VIII,IX ≥20 %
3. Terakreditasi Madya : Jika pencapaian nilai BAB I,II,IV,V ≥75%; BAB VII,VIII ≥60% dan BAB III, VI, IX ≥40 %
4. Terakreditasi Utama : Jika pencapaian nilai BAB I,II,IV,V,VII,VIII ≥80% ; dan BAB III, VI, IX ≥60 %
5. Terakreditasi Paripurna : Jika Pencapaian semua BAB ≥ 80%

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor di kirim kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
disertai dengan rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun.

III. Data Puskesmas

Nama Puskesmas (digunakan di sertifikat,  UPT. Puskesmas Sungai Pinang

maksimum 60 huruf)
Alamat Lengkap  Jl. Belimbing Raya No. 29 E Kecamatan Sungi Pinang
No telepon Langsung -
No Faksimili -
Email  sungaipinang6303@gmail.com

Alamat Web -
JumlahTempatTidur ( Puskesmas Rawat Inap)  -
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota  Kabupaten Banjar
Alamat  Jl. A.Yani Km.00,100 Martapura Kab. Banjar
No Telepon langsung  0511 - 4721203
No Faksimili  -
Email  dinkeskabbanjar@depkes.go.id

Alamat Web  
 IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Hari Setyanto, S.Si., Apt.

Alamat Rumah Jl. M. Cokrokusumo Komp. Griya Nirana No.4 Banjarbaru, Kalsel
NomorTelepon  -
Handphone 087814734000
E-mail  m4zharry@yahoo.co.id
Nomor dan Tanggal   821.2-012.BANGPEG/BKD 06 Agustus 2015
Keputusan mulai
menjabat

Kepala Sub Bagian Tata Nova Dwi Riyanto, SKM.

Usaha
AlamatRumah Sidomulyo Raya 3 Jl. Osaka Blok F13 Landasan Ulin – Banjarbaru, Kalsel
NomorTelepon -
Handphone 0819851113
E-mail novadwiriyanto.nr@gmail.com
Nomor danTanggal 821.2-004-BANGPEG/BKD, 30 Desember 2016
Keputusan mulai
menjabat

Penanggung jawab dr. Andrio Yuone Meridhita

Upaya Kesehatan
Perorangan
Alamat Rumah Jl. Sulawesi No. 15B Kelurahan Pasar Lama, Banjarmasin
NomorTelepon
Handphone 081325601908
E-mail andrio.yuone@gmail.com
Nomor danTanggal 445/004/PKM-SP/2018, 24 Maret 2018
Keputusan mulai
menjabat

Penangggung Jawab Sarmiji, A.Md.

Upaya
KesehatanMasyarakat
Alamat Rumah Jl. Belimbing Raya No. 29 E Kecamatan Sungi Pinang
NomorTelepon -
Handphone 081255046127
E-mail sarmijisungaipinang@gmail.com
Nomor danTanggal 445/004/PKM-SP/2018, 24 Maret 2018
Keputusan mulai
menjabat

Penanggung jawab Nova Dwi Riyanto, SKM.

Administrasi dan
Manajemen
AlamatRumah Sidomulyo Raya 3 Jl. Osaka Blok F13 Landasan Ulin – Banjarbaru, Kalsel
NomorTelepon -
Handphone 0819851113
E-mail novadwiriyanto.nr@gmail.com
Nomor danTanggal 445/004/PKM-SP/2018, 24 Maret 2018
Keputusan mulai
menjabat
Penanggung jawab Mutu Nova Dwi Riyanto, SKM.
Alamat Rumah Sidomulyo Raya 3 Jl. Osaka Blok F13 Landasan Ulin – Banjarbaru, Kalsel

Nomor Telepon -
Handphone 0819851113
E-mail novadwiriyanto.nr@gmail.com
Nomor danTanggal 445/014/PKM-SP/2018, 27 Maret 2018
Keputusan mulai
menjabat

Kontak Person Hari Setyanto, S.Si., Apt. (087814734000)

Nova Dwi Riyanto, SKM (0819851113)

ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS SUNGAI PINANG :

Gambar 1. Bagan Alur Pelayanan UPT Puskesmas Sungai Pinang Tahun 2018
 Gambar 2. Denah UPT Puskesmas Sungai Pinang Tahun 2018

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebut akan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas kesehatan dasar ( Oleh pihak manapun dengan
member tanda (V) pada jalur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survey akreditasi Lulus Gagal

       
       
       
       

Belum pernah di survey oleh pihak manapun.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Surat Izin Tanggal Nama Izin, lembaga penerbit izin, masa

berlaku

445/942 -II/ Dinkes 22 Juni 2015 Izin memberikan pelayan kesehatan kepada
masyarakat
Penerbit Bupati Banjar
Berlaku sampai dengan 22 Juni 2020

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/tahun
1.      Poli Umum dan Tindakan 2443 pasien / tahun
2.       Poli Gigi 438 pasien / tahun
3.       Poli KIA 1129 pasien / tahun
4. Poli KB 2906 pasien / tahun
5. Imunisasi 652 pasien / tahun
6. Apotik 7439 pasien/ tahun
7. Laboratorium 2743 pasien / tahun
 

VIII. KETENAGAAN PUSKESMAS

Jenis Tenaga yang ada Jumlah

Kepala Puskesmas 1 orang (PNS)
Kasubag TU 1 orang (PNS)
Dokter Umum 1 orang (PTT)
Staf Umum 1 orang (PNS)
Perawat 11orang (5 PNS, 4 PTT, 2 TKS)
Bidan 17 orang (11 PNS, 3 PTT, 3 TKS)
Nutrisionis 4 orang (1 PNS, 3 PTT)
Perawat Gigi 2 orang (PNS)
Pranata Laboratorium Kesehatan 1 orang (PNS)
Asisten Apoteker 1 orang (PNS)
Akunting 1 orang (PTT)
Penyuluh Kesehatan Masyarakat 1 orang (PTT)
Promosi Kesehatan 1 orang (PTT)
Juru Supir 1 orang (PNS)
Pekarya 1 orang (PNS)
Cleaning Service 1 orang (PTT)
Jaga Malam 1 orang (PTT)

Jumlah Pegawai 47 orang

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 Indikator
Upaya Kesehatan
Kegiatan Kinerja/ Pencapaian
Masyarakat
Target

Promkes A.Pengkajian PHBS yang dilakukan Puskesmas

1. Jumlah Rumah Tangga 4443 22.2

2.Jumlah Institusi Pendidikan ( Sekolah, Madrasah ) 24 100.

3.Jumlah Institusi Kesehatan ( RS, BP, Puskesmas,

Polindes, dll ) 17 100.

4. Jumlah tempat-tempat Umum ( Tempat Ibadah,

warung, Ponpes,dll ) 16 100.

5.Jumlah tempat kerja(Pabrik dan home industri)  3 100.

B.Intervensi / penyuluhan yang dilakukan

Puskesmas pada :

1. Rumah Tangga 420 100

2. Institusi Pendidikan ( Sekolah, Madrasah ) 24 100

3. Institusi Kesehatan ( RS, BP, Puskesmas, Polindes,

dll ) 17 100

4. Jumlah tempat-tempat Umum ( Tempat Ibadah,

warung, Ponpes,dll ) 16 100

C.Kampanye Pemberdayaan Masyarakat di / ke

Jumlah promosi kesehatan kepada kelompok

masyarakat

- posyandu 17 kali 100

- TOGA 11 kali 100

A.Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air

Kesling
Penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap air
11.975 76,68
minum layak

B.Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan

Lingkungan Pemukiman

1. Jumlah TPS / TPA diperiksa 2 kali/tahun dengan

tindak lanjut penyemprotan berdasarkan 6 100
pengukuran kepadatan lalat.
 2.Jumlah TTU diperiksa dan di tindak lanjuti dengan
16 100
clorinasi 2 kali/ tahun

3.Jumlah tempat pengelolaan yang diperiksa 2

28 32.01
kali/tahun

C.Kursus penyehatan lingkungan bagi penjamah

makanan

1.Jumlah pengusaha / penanggung jawab TPM yang

28 49.09
dibina dalam setahun

UPAYA PERBAIKAN GIZI

A.Pelayanan Gizi pada masyarkat

1. Jumlah bayi 6-11 bulan yang mendapat Vit A 1 x

271 99,9
100.000 IU

2. Jumlah Anak balita (1 - 4 th ) yang mendapat Vit

1098 100
A 2x200.000 IU

3.Jumlah ibu hamil dengan LILA < 23,5 cm yang

17 100
mendapat PMT Pemulihan

4.Jumlah Balita gizi buruk yang mendapatkan PMT

72 100
Pemulihan

B.Pemantauan Status Gizi

- Persentase KEP total 0 0

C.Peningkatan Mutu Pelayanan

1. Tingkat kepatuhan petugas thd prosedur pelayaan 100 100

2. Tingkat kelengkapan alat dalam pelayanan Gizi 100 100

D.KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kesehatan Maternal

Bumil K4 351 56,7

Komplikasi kebidanan ditangani 70 200

Persalinan oleh Nakes 355 83,58

Pelayanan nifas 335 68,36

Neonatus dengan komplikasi ditangani 319 81,50

Bayi 48 70,8

Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

Jumlah yang di deteksi dan stimulasi tumbuh

kembangnya :

- Bayi 319 80,88

- Anak Balita 1510 48,21

- Anak prasekolah 540 96,3

Peningkatan mutu pelayanan

1.Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur 100 100

pelayanan ANC

2. Tingkat kelengkapan sarana /alat kesehatan ANC 100 100

Keluarga Berencana

Pelayanan pada akseptor

1.Jumlah akseptor baru semua metode 230 100

2.Jumlah akseptor aktif semua metode yang mempe 2699 99,15

roleh pengayoman medis

3.Jumlah kasus kegagalan semua metode 1 100

4.Jumlah orang yang mengalami efek samping 1 100

5.Jumlah orang yang mengalami komplikasi 1 0

6.Jumlah orang yang dirujuk 1 0

Peningkatan mutu pelayanan

1. Tingkat kepatuhan petugas thd prosedur pelayaan 100 100

2. Tingkat kelengkapan alat dalam pelayanan 100 100

PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

Pelayanan Imunisasi

BCG 207 99,0

DPT 1 207 81,2

DPT 2 207 72,5

DPT 3 207 72,9

POLIO 4 207 79,2

Campak 207 74,9

Bumil TT 1 361 33,5

Bumil TT 2 361 33,5

Hepatitis B I 207 81,2

Pengamatan Epidemiologi

1. Sensus Harian Penyakit Potensial wabah 11 0.00

2. Grafik minimum -maximum mingguan penyakit 11 0.00

potensial wabah

3. Monitoring mingguan penyakit potensial wabah 11 0.00

4. Tindak lanjut penanggulangan KLB ( PE ) 11 100.00

5. Pemantauan Wilayah Setempat 11 100.00

Pemberantasan penyakit

1.Diare

- Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur 100 100

pelayanan diare

- Tingkat kelengkapan prasarana 100 100

2.Batuk dan Kesulitan bernafas

- Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur 100 70

pelayanan ISPA

- Tingkat kelengkapan prasarana 100 70

3.Demam Berdarah Dengue ( DBD )

a. Jumlah rumah yang dilakukan Pemeriksaan Jentik 0 0

Berkala ( PJB )

b.Jumlah fogging yang dilakukan 0 0

c. Tingkatan provider terhadap

- Kepatuhan Prosedur pelayanan DBD 0 0

 - Kelengkapan sarana 0 0

4.TB Paru

1.Jumlah pengambilan sputum tersangka penderita 1047 9,83

TB

2. Jumlah penderita baru BTA positif yang diobati

dengan DOTS 0 0

3. Jumlah penderita BTA positif yang konversi 0 0

4. Tingkat kelangsungan pengobatan TB paru 100 37,93

5.Tingkat kepatuhan provider terhadap prosedur

pelayanan TB paru 100 80

6.Tingkat kelengkapan prasarana 100 100

PENGOBATAN

Kunjungan rawat jalan

1.Jumlah kunjungan kasus baru 3943 100

2.Jumlah kunjungan kasus lama 12493 100

3. Contact Rate 0 0

4. Visit rate ( Jumlah kunjungan / jumlah penduduk ) 60 100

Pemeriksaan laboratorium sederhana

1.darah 756 284

2.Urine 441 98

3.Feces termasuk telur cacing 63 24

4.Tes kehamilan 2655 14

5.Jumlah fiksasi sputum BTA 666 43

6.Jumlah pemeriksaan BTA 333 43,8

7.Jumlah pengambilan sediaan darah malaria 476 127,5

8.Jumlah pemeriksaan sediaan darah malaria 476 127,5

9. Tingkat kebenaran hasil pemeriksaan BTA 291 100

10. Tingkat kebenaran hasil pemeriksaan sediaan

darah malaria 607 100

Peningkatan mutu pelayanan

1. Tingkat kepatuhan petugas terhadap prosedur 100 100
pelayanan

2. Tingkat kelengkapan alat dalam pelayanan 100 100

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan antara lain :
1. Menetapkan dan Melaksanakan Indikator Mutu Layanan Klinis.
2. Menetapkan dan Melaksanakan Pengukuran Keselamatan Pasien.
3. Melakukan Analisis, Monitoring Evaluasi dan Rencana Tindak lanjut Keselamatan Pasien.
4. Membuat, Memasang Stiker tanda - tanda bahaya di semua unit layanan pasien
5. Menyediakan alat kebakaran Portable pada tempat strategis dalam gedung.
6. Membuat / memasang stiker dalam ( arah ) Evakuasi untuk antisipasi bencana.
7. Melaksanakan Pemantauan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan melalui metode Survey Kepuasan
Pelanggan ( Masyarakat ), Kotak Saran dan sms.
8. Membentuk Team dan Melaksanakan Audit Internal di semua unit

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Memberikan rasa Nyaman dan Aman bagi pengunjung ( Pasien )
2. Mampu memberikan / memenuhi keinginan ( kebutuhan ) pelanggan ( Pasien ).
3. Memudahkan masyarakat untuk mengakses layanan kesehatan
4. Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan petugas

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( contact person) :

NamaLengkap Hari Setyanto, S.Si., Apt.

Jabatan Kepala Puskesmas
Alamat Jl. M. Cokrokusumo Komp. Griya Nirana No.4
Banjarbaru, Kalsel
No telepon -
No HP 087814734000
Email m4zharry@yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibukota provinsi :

a. Jarak Ibukota provinsi ke Puskesmas : 121,8 (km), ( perjalanan mobil 210 (menit)
b. Jarak Puskesmas Ke Hotel : 92,5 (km), ( perjalanan mobil 150 menit, Informasikan kota
Tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan ( jika diperlukan transportasi penerbangan
ada [√] tidak ada [...]
diperlukan perjalanan darat 99,5 (km), (perjalanan mobil 180 menit)

Nama UPT Puskesmas Sungai Pinang

Alamat Jl. Belimbing Raya No 29E Desa Sungai Pinang
Kecamatan Sungai Pinang Kabupaten Banjar
Provinsi Kalimantan Selatan
No telepon -
No faksimili -
Email sungaipinang6303@gmail.com
Wifi/hotspot Ada […..] tidak ada [√]
KELENGKAPAN BERKAS

No. Tidak
Jenis Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Profil FKTP √    
2 Pencapaian Kinerja Tahun
√  
Terakhir  
3 Kegiatan Perbaikan Mutu yang
Sudah dilakukan (sesuai
 
lampiran 2.a / Aplikasi Survei
Puskesmas)  
4 Hasil Self Assesment Terakhir
√  
( Lampiran 14.2.a)  
5 Formulir Lembar Kerja
Peraturan Perundangan dan √  
Dokumen Eksternal  

Sungai Pinang, 29 September 2018

Kepala UPT Puskesmas Sungai Pinang

Hari Setyanto, S.Si., Apt.

Pembina
NIP 19690820 200012 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hari Setyanto, S.Si., Apt.

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sungai Pinang
Alamat : Jl. M. Cokrokusumo Komp. Griya Nirana No.4 Banjarbaru, Kalsel

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey akreditasi di UPT Puskesmas Sungai Pinang
pada tanggal 05 s/d 07 November 2018 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan ( Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/ Tempat

Praktik Mandiri Dokter Gigi *) selama survey akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi ( Puskesmas / Klinik
Prtama/ Tempat Prkatik Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mnadiri Dokter Gigi*)

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas /
Klinik Pratama/Tempat Praktek Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi*)

Sungai Pinang, 05 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Sungai Pinang

Hari Setyanto, S.Si., Apt.

Pembina
NIP 19690820 200012 1 002