I.

PENGANTAR
Wilayah kerja Puskesmas Pupuan I meliputi hampir sebagian wilayah
Kecamatan Pupuan yang juga merupakan salah satu Kecamatan di Kabupaten
Tabanan yang berbatasan langsung dengan dua Kabupaten di Bali yaitu Kabupaten
Buleleng dan Kab Jembrana.

Dengan batas-batas wilayah administrasif sebagai berikut:

Utara : Kecamatan Busungbiu,Kab. Buleleng
Barat : Kecamatan Pekutatan,Kab Jembrana.
Selatan : Wilayah kerja Puskesmas Pupuan II
Timur : Wilayah kerja Puskesmas Pupuan II
Luas wilayah kecamatan pupuan adalah : 169,19 km . Sedangkan luas daerah
(wilayah) Puskesmas Pupuan I adalah 87,34 km2. Secara administratif wilayah
kerja layanan Puskesmas Pupuan I terdiri dari 7 ( tujuh ) desa yang terbagi dalam
42 dusun yaitu:
1.Desa Pupuan :
1.1.Dusun Semoja.
1.2.Dusun Kayu Padi
1.3.Dusun Kubu
1.4.Dusun Kayu Puring
1.5.Dusun Pupuan
2.Desa Bantiran :
2.1.Dusun Ambang
2.2.Dusun Temusari
2.3.Dusun Asah
2.4.Dusun Bantiran
2.5.Dusun Bantiran Kelod
2.6.Dusun Palisan
2.7.Dusun Seleksek
2.8.Dusun Sasaan
2.9.Dusun Teja bukit
3.Desa Sai :
3.1.Dusun Gambuk
3.2.Dusun Sai
3.3.Dusun Yeh Tua
3.4.Dusun Yeh Busbus

4.Desa Pajahan :
4.1.Dusun Tangis
4.2.Dusun Banyusari
4.3.Dusun Klau
4.4.Dusun Tanah Sari
4.5.Dusun Duren Mincid
5.Desa Pujungan :
5.1.Dusun Puspasari.
5.2.Dusun Mekarsari
5.3.Dusun Tibudalem
 5.4.Dusun Margasari
5.5.Dusun Mertasari
5.6.Dusun Tamansari
6.Desa Munduk Temu
6.1.Dusun Munduk Temu Kaja
6.2.Dusun Munduk Temu Kelod
6.3.Dusun Kebon Jero Kangin
6.4.Dusun Anggasari Kaja
6.5.Dusun Kebonjero Kauh
6.6.Dusun Anggasari Kelod
7.Desa Belatungan :
7.1.Dusun Antap Gawang
7.2.Dusun Munduk Gawang
7.3.Dusun Yeh Sibuh
7.4.Dusun Munduk Ngandang
7.5.Dusun Delod Ceking
7.6.Dusun Dajan Ceking

Semua wilayah kerja Puskesmas Pupuan I dapat dijangkau dengan

kendaraan roda dua dan roda empat, jarak tempuh dari desa ke Puskesmas rata-
rata 15 s/d 30 menit, kecuali Desa Belatungan dan MundukTemu jarak tempuh dari
Puskesmas ke desa kurang lebih 1,5 jam.

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Berdasarkan Hasil Self Assesment Pertama yang dilaksanakan pada hari Senin
tanggal 17 Juli 2017 maka didapatkan hasil sebagai berikut:
CAPAIAN
NO BAB S.A
Pertama
I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 75,42 %
II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 85,12 %
III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 51,56 %
IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 75.47 %
V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 75,25 %
VI Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 70,69 %
VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 63,25 %
VIII Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 88,95 %
IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 73,28 %
 III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas PUSKESMAS PUPUAN I

Alamat Lengkap Jln. Raya Pupuan Seririt,

Desa Bantiran, Kec. Pupuan, Kab
Tabanan
Kode Pos. 82163
No.Telp/ Fax (0362) 71233
E-mail Puskesmaspupuan1@gmail.com
Alamat Web -
Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota DINAS KESEHATAN KABUPATEN
TABANAN
Alamat Jalan Gunung Agung No.82
Tabanan
Nomor Telepon Langsung ( 0361 ) 811419
No. Faksmili ( 0361 ) 815158
Email dikestabanan@yahoo.co.id
Alamat Web -

IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas

Nama : dr. Ida Bagus Surya Wira Andi,S Ked

Alamat Rumah Br.Seleksek Desa Bantiran,Kec Pupuan
: Kab Tabanan. Kode Pos : 82163
HP : 08123627383
Email : .suryawiraandi1983@gmail.com
Tanggal Mulai Menjabat : 27 Desember 2016
Tata Usaha

Nama : I Njoman Sumerta

Alamat Rumah : Br Teruna,Tamanbali Bangli
HP : 085792631094
Email : Njomansu @gmail.com
Tanggal Mulai Menjabat : 27 Desember 2016
Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Essensial dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat

Nama : I Made Sumerta

Alamat Rumah : Br Dinas Kubu, Kec Pupuan, KabTabanan
HP : 087862271732
Email : Sumertamade36@gmailcom
Tanggal Mulai Menjabat : 6 Januari 2017
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat
Pengembangan

Nama : Ns Ni Made Liya Agus Setiasih,S Kep

Alamat Rumah Br Dinas Padangan dauh tukad,desa
Padangan,Pupuan
HP : 081805503900
Email : Liaagus15@gmail.com
Tanggal Mulai Menjabat : 6 Januari 2017
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perseorangan,
Kefarmasian dan
Laboratorium

Nama : dr
28Ni Nyoman
Januari Arsa Pridari
2016
Alamat Rumah : Br. Tamansari,Desa Pujungan,Kec
Pupuan Tabanan.
HP : 0817564286
Email : pridariarsa@gmail.com
Tanggal Mulai Menjabat : 6 Januari 2017
Penanggung jawab Jaringan
Pelayanan Puskesmas
dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

Nama : I Wayan Sucipta,SST

Alamat Rumah : Br Belimbing,desa Belimbing,Kec Pupuan
Kab.Tabanan
HP : 081337248448
Email : iwayansucipta9@gmail.com
Tanggal Mulai Menjabat : 6 Januari 2017
Penanggung Jawab Mutu

Nama : Ns I Gusti Ketut Wirawan,S Kep

Alamat Rumah : Br. Dinas Margasari,Desa Pujungan
Kec.Pupuan,Tabanan
HP : 0818055583481
Email : gustiketutwirawan@gmail.com
Tanggal Mulai Menjabat : 6 Januari 2017

Kontak Person -
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKASI AKREDITASI TERDAHULU
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
- - - -
- - - -
Tanggal JenisSurvei Organisasi Lulus Gagal
Penilaimutu yang lain
- - - -
- - - -

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No.SuratIzin Tanggal Sebutkan IzinTerpenting,Lembaga
Penerbit izin,masa berlaku untuk
penyelenggara Usaha
180/214/03/HK&HA 1 Juni Pemberian Izin Operasional Pusat
2016
M/2016 Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Tabanan

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

1. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
Pelayanan Jumlah/Tahun
1. RAWAT JALAN
- POLI UMUM 14472
- POLI KIA/KB 514
- POLI GIGI DAN MULUT 1586
- VCT
- IMMUNISASI 276
-- BERSALIN 31
- LABORATORIUM 2242
-- FARMASI 9510
- MTBS 280
- Lansia 2246
- Akrupresur o
- Pojok Gizi 0
- Pojok Sanitasi 0
- PKPR 0
- Ruang Laktasi 0
- Rawat Inap 380
- UGD 2633
 2. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
SASARAN,TARGET DAN CAKUPAN PROGRAM KEGIATAN SESUAI SPM
TAHUN 2016
N KEGIATAN POKOK SASAR TAR- PENCAPAI- CAKUPAN
O -AN GET AN (%)
(%)
1. Program KIA
K-1 338 100 307 90,08
K-4 338 98 316 95,4
Bumil Resti 338 20 92 27,2
Persalinan Nakes 322 98 322 100
Pelayanan Nifas lengkap ( 322 98 322 100
KN3)
Pelayanan Neonatal Nakes 322 98 266 84,3

2. Program KB

Peserta KB aktif yg dibina 4888 79,9 4065 104,1

Pusk.
3. Program Gizi
Penimbangan Balita ( D/S ) 1499 85 1291 86,0
Distribusi Vit A Bayi / balita 1121 100 1121 100

Distribusi Fe Bumil 338 95 311 96,9

4. Kesehatan Lingkungan
Penggunaan Air Bersih 5074 80 4059 80
KK dengan Jaga 6378 80 6120 96,2
Penggunaan Jaga 6378 80 6120 96,2
Rumah dengan SPAL 4818 55 3502 72,7
TTU yang diperiksa 29 80 28 96,5
TTU yang memenuhi syarat 29 80 28 96,5
sanitasi
TPM yang diperiksa 238 82 205 86,1
TPM yang memenuhi syarat 238 82 205 86,1
Sanitasi
TP 2 yang diperiksa 0 0 0
TPS yang diperiksa
TPA yang diperiksa 4 100 2 50
5. P2 PL
P2 ISPA
Penemuan Pneumonia Balita 50 100 29 58,3
P2 Diare
Penemuan penderita diare 519 100 337 64,9
P2 Imunnisasi
BCG 298 100 291 97,7
DPT 1 307 95 294 100,8
DPT 2 307 95 283 92,8
DPT 3 307 90 287 94,1
Polio 1 307 100 298 97,1
Polio 2 307 95 294 95,7
Polio 3 307 95 283 92,8
 Poilo 4 307 90 287 94,1
HB 0 307 80 266 108,3
Campak 307 95 314 107,7
TT5 Bumil 338 80 308 91

DT anak sekolah 332 100 326 100,2

TD anak sekolah 622 100 648 106,3
IDL 307 95 314 107,7
P2 TB
Sputum yang diperiksa 120 80 48 40
TB BTA Positif 11 90 1 9
TB yang diobati 4 100 4 100
TB yang sembuh
6. Promkes / PSM
Jumlah Posyandu 42 100 42 100
Posyandu dengan 5 Program 42 100 42 100
Jumlah Kader Posyandu 210 100 210 100
Jumlah Kader yang aktif 210 100 210 100
Jumlah Battra yang dibina 10 100 10 100
Jumlah Toga 10 100 10 100

7. Program UKS
Jumlah SD UKS 17 100 17 100
Jumlah SMP UKS 4 100 4 100
Jumlah Kelas 1 yang diperiksa 720 100 720 100
Jumlah Kelas 1 dapat DT 332 100 332 100
Jumlah Kelas 2-3 dapat TD 622 100 622 100
8. Program Perkesmas
Pembinaan keluarga rawan 52 100 52 100

9. Kes. Gilut / UKGS

Pengobatan anak sek. Selektif
Sikat Gigi masal SD 17 100 17 100
Pembinaan SD UKGS 17 100 17 100
10. Program KesehatanJiwa
Penemuan baru penderita jiwa 170 100 102 60
Pengobatan penderitaJiwa 102 100 102 100
11. Program Kesehatan Mata
Pengobatan kasus Mata 90 100 90 100
Deteksi kasus Katarak 189 100 64 33,9
12. Laboratorium
Pemeriksaan Darah,Kencing, 120 90 48 40
Sputum
13. Program Usila
Jumlah Posyandu Lansia 4 100 4 100
Pemeriksaan Lansia 1864 100 1861 99,8
Sumber data dariSP2TP 2016
 3. SUMBER TENAGA
No Jenis Tenaga Kesehatan JML Status Pegawai KET
PNS PTT Kontrak Sukarela
Daerah
1 Dokter Umum 6 4 0 2 0 1 titipan
2 Doktet Gigi 2 2 0 0 0
3 Perawat 11 9 0 2 0 kurang
4 Perawat Gigi 3 3 0 0 0
5 Bidan 31 12 9 9 1
6 Apoteker 0 0 0 0 0 kurang
7 Asisten Apoteker 0 0 0 0 0 kurang
8 Kesehatan Masyarakat 1 1 0 0 0
9 Sanitaria 0 0 0 0 0 kurang
10 Tenaga Gizi 2 1 0 1 0
11 Analis Kesehatan 1 1 0 0 0 kurang
12 Keterangan Fisik 0 0 0 0 0
a. Fisioterafis 0 0 0 0 0
b. Terapi Okufasi 0 0 0 0 0
c. Akupuntur 0 0 0 0 0
13 Teknisi Medis
a. Ahli Madya 0 0 0 0 0
Radiografer
b. Teknik Elektromedik 0 0 0 0 0 kurang
c. Rekam Medis 0 0 0 0 0 kurang
14 Tenaga Non Medis 15 3 12
JUMLAH 72 36 9 26 1
Sumber Data : Data Kepegawaian

VIII. SARANA PUSKESMAS

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA - UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN YANG
TELAH DILAKUKAN
1. Pimpinan Puskesmas Menetapkan Penanggungjawab Mutu.
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring
 dan evaluasi kinerja
4. Dilakukan survey untuk memperoleh masukan dari masyarakat dalam rangka
perbaikan mutu
5. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningakatan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien.
6. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian
pelayanan
7. Pimpinan membuat kebijakan tentang penanggungjawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

B. HASIL DARI UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

1. Adanya SK Penanggungjawab Manajemen Mutu

2. Ada pernyataan komitmen bersama untuk meningkatkan mutu pelayanan
3. Ada rapat miniloka karya pertama dan rutin serta rapat lintas sektor tribulanan
4. Dilakukan survey kepuasan masyarakat di masing masing unit pelayanan dan
pengukuran IKM setahun sekali.
5. Masing masing Pokja ( Rajal, Ranap, Penunjang, Obat ) memperbaiki mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
6. Evaluasi prilaku petugas dalam pelayanan klinis
7. Ada tim PMKP yang dibentuk berdasarkan SK Kepala Puskesmas

X. PERSIAPAN SURVEY
1. PenanggungJawab Permohonan (Contact Person)
NamaLengkap dr. Ida Bagus Surya Wira Andi,S Ked
Jabatan Kepala Puskesmas Pupuan I
Alamat Jln. Raya Seririt Pupuan,Bantiran, Kec. Pupuan,Tab
No.Tlpn/Fax Desa )Lalanglinggah
(0362 Kec. Selemadeg Barat Kode Pos.
71233, HP. 08123627383.
82162
e-mail puskesmaspupuan1@gmail.com

2. Keterangan Pencapaian ke Puskesmas dari Bandara/Kota Provinsi

- Jarak tempuh dari Bandara Ngurah Rai ke Puskesmas
Pupuan I kurang lebih 75,9 km dengan perjalanan mobil +3
jam 45 menit.
- Jarak tempuh dari ibukota provinsi ke Puskesmas Pupuan I
70,5, km dengan perjalanan mobil +3 jam 50 menit
Nama Sanda Butik Villas
Alamat Desa Sanda, Pupuan, Tabanan, Kab Tabanan Bali

No.Telepon 08283720055
No.Fax -
Email -
web -