Borang Resertifikasi Irin

BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : IRIN INTIANI, S.Farm., Apt
Nomor Anggota : 20021989 027717
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kota Tangerang Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Tangerang Selatan ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : Irin Intiani, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Bandung, 20 Februari 1989
3. No.KTA IAI : 20021989 027717
4. No.KTP : 3674076002890002
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP) Komplek Batan Indah Blok M-66 Ds. Kademangan Kec Setu Kota Tangsel
6. No.Handphone : 089512814381
7. Alamat email : Irin.farmasi@gmail.com
8. Tempat praktek , : UPT. Puskesmas Keranggan Alamat Jl. Baru Jadwal
Lingkar Selatan Kec.Setu Kota Tangerang Selatan
UPT.PUSKESMAS 1) Jl. Baru Lingkar Selatan Kec. Kota Tangsel Senin-Sabtu Jam 07.30-
KERANGGAN 14.00
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19890220/STRA-UNPAD/2012/228031 Berlaku s/d 20 Februari
2022
10. No. Sertifikat Kompetensi : 13.5900/PP.IAI/VII/2012 Berlaku s/d 24 Juli 2017
11. No. Rekomendasi IAI : No. Rek-055/PC-IAI/Tangsel/III/2017 Tertanggal: 22/03/2017
12. PC-IAI asal : Kota Tangerang Selatan
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Kota Tangerang Selatan, 2 Juni 2017

PC IAIKAB/KOTA TANGERANG SELATAN
ZULPAKOR OKTOBA, S.Farm., Apt Irin Intiani, S.Farm., Apt
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 13.5900/PP.IAI/VII/2012 Tgl. Terbit : 24 Juli 2012

No. SIPA/SIKA : 446.4/0159/03/10/SIPA/Dinkes/2015 Tgl. Terbit : 7 Januari 2015
Nama Apoteker : Irin Intiani, S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 20021989 027717
Tempat Praktik : UPT Puskesmas Keranggan
Bulan : Mei
Tahun : 2017
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
( jam)
1 Selasa 2 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
2 Rabu, 3 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
3 Kamis, 4 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
4 Jumat, 5 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
5 Sabtu, 6 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
6 Senin, 8 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
7 Selasa, 9 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT
14 Kamis, 18 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

Total Jam Praktik : 156 Jam
Mengetahui,
Zulpakor Oktoba, S.Farm., Apt*

Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien

Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER


No. Anggota IAI : 20021989 027717
Tahun : 2017
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 162 jam 30 menit
2 Februari 156 jam
3 Maret 169 jam
4 April 149 jam 30 menit
Total Jam Praktik 637 jam

Lampiran 4


No. Anggota IAI : 20021989 027717
Tahun : 2015-2016
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 2015 162 jam 30 menit
2 Februari 2015 149 jam 30 menit
3 Maret 2015 162 jam 30 menit
4 April 2015 162 jam30 menit
5 Mei 2015 156 jam
6 Juni 2015 162 jam 30 menit
7 Juli 2015 143 jam
8 Agustus 2015 162 jam 30 menit
9 September 2015 162 jam 30 menit
10 Oktober 2015 169 Jam
11 November 2015 162 jam 30 menit
12 Desember 2015 156 Jam
14 Februari 2016 156 jam
15 Maret 2016 162 jam 30 menit
16 April 2016 169 jam
17 Mei 2016 156 jam

18 Juni 2016 169 jam
19 Juli 2016 136 jam 30 menit
20 Agustus 2016 169 jam
21 September 2016 162 Jam 30 menit
22 Oktober 2016 169 jam
23 November 2016 169 jam
24 Desember 2016 162 jam 30 menit
Total Jam Praktik 3854 jam 30 menit
Mengetahui,

Pengurus Cabang
Informed Consent Pasien.

Lampiran 5


No. Anggota IAI : 20021989 027717
Tahun : 2013-2014
No Bulan Jumlah Jam
3 Maret 2013 169 jam
4 April 2013 162 jam 30 menit
5 Mei 2013 156 jam
7 Juli 2013 156 jam
8 Agustus 2013 162 jam 30 menit
10 Oktober 2013 169 Jam
11 November 2013 156 jam
12 Desember 2013 162 Jam 30 menit
13 Januari 2014 169 jam
15 Maret 2014 169 jam
16 April 2014 169 jam
17 Mei 2014 156 jam

19 Juli 2014 156 jam
20 Agustus 2014 CUTI MELAHIRKAN
21 September 2014 CUTI MELAHIRKAN
22 Oktober 2014 CUTI MELAHIRKAN
24 Desember 2014 169 jam
Total Jam Praktik 3406 jam
Mengetahui,

Pengurus Cabang
Informed Consent Pasien.

Lampiran 6


No. Anggota IAI : 20021989 027717
Tahun : 2012
No Bulan Jumlah Jam
2 Oktober 2012 169 jam
4 Desember 2012 162 jam30 menit
Total Jam Praktik 656 jam 30 menit

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 13.5900/PP. IAI/VII/2012
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Irin Intiani, S.Farm., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Bandung 20 Februari 1989

Perumnas Suradita Jalan Mahoni IV No.6 RT 09 RW 14
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Kec.Cisauk Kab. Tangerang Banten
No Ijazah Apoteker UN6.0083761/Q12.001240
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
Tanggal Ijazah Apoteker 20 Juli 2012
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Padjadjaran
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19890220/STRA-UNPAD/2012/228031 , 20 Februari 2022
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir No. Rek-055/PC-IAI/Tangsel/III/2017
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 446.4/0021/07/04/SIPA/Dinkes/2017 , 20 Februari 2022
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
UPT Puskesmas Keranggan
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Baru Lingkar Selatan Kec. Setu
Jawab
I Kota Tangerang Selatan
Lainnya : -
Apoteker Penanggung
Jawab
II Kota Tangerang Selatan
Lainnya : -
Apoteker Penanggung
Jawab
III Kota Tangerang Selatan
Lainnya : -
Apoteker Penanggung
Jawab
IV Kota Tangerang Selatan
Lainnya : -
Apoteker Penanggung
Jawab
V Kota Tangerang Selatan
Lainnya : -

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3
Perumnas Suradita Jalan Mahoni IV no. 6 Kec. Cisauk Kab.
2. Alamat Tinggal
Tangerang......................................................................................
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jl. Baru Lingkar Selatan Kec.Setu Kota 446.4/0021/07/04/SIPA/Din
5 km
Tangsel kes/2017
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik ( jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 jam 30 menit
Selasa 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 jam 30 menit
Rabu 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 jam 30 menit
Kamis 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 jam 30 menit
Jumat 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 jam 30 menit
Sabtu 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 jam 30 menit
Minggu - -
TOTAL : 6 hari 39 jam
E.1 Laporan Kinerja PraktikBidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
Daftar Hadir Ada
Daftar Tilik Skrining Resep Tidak
PMR Tidak
InformedConsent Tidak
Melakukanperencanaanperbekalanfarmasi Ada
Melakukanpenyimpananperbekalanfarmasi
Ada
yang baik dan benar
Melakukanpelayananswamedikasi dan
Ada
ataupelayananresep
MenjadiPendampingMinumObatdanatau Home
Pharmacy Care
Tidak
Memberiedukasikekelompokpasien (minimal
Tidak
10 orang)
Melakukanpemantauanterapiobat Tidak
Melakukan Monitoring EfekSampingObat Tidak

(MESO)
TerlibatdalamPokjaKefarmasian Tidak
Membuat dan menyediakan
Ada
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
Mematuhiperaturanorganisasi yang
Ada
berkaitandenganpraktekkefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

Bukti
Ada/Tidak
1) Melakukan Penyimpanan Yang Baik
2) Melakukan pelatihan CDOB
3) Melakukan prinsip dasar seleksi
4) Melakukan Inventory Control Management
5) Melakukan pengadaan yang baik dan benar
6) Melakukan monitoring dan pengawasan suhu
dan kelembaban tempat penyimpanan
7) Melakukan perawatan peralatan
penyimpanan (refrigerator dsb)
8) Melakukan tindakan pencegahan dan
pengendalian resiko / Corrective Action
Preventive Action
9) Melakukan penyimpanan yang baik dan
benar untuk penyimpanan yang diatur
peraturan (Narkotika dan Psikotropika)
10) Melakukan penanganan obat khusus
(sitostatika, narkotika, psikotropika)
11) Melakukan pencegahan pencurian
12) Melakukan distribusi dan transportasi yang
baik
13) Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan
oleh pelanggan
14) Melakukan pengelolaan obat rusak dan
kadaluwarsa
15) Melakukan pemusnahan obat
16) Melakukan penanganan obat kembalian dan
obat yang ditarik
17) Melakukan informasi tentang obat yang
ditarik kembali
18) Melakukan upaya pencegahan penyalah
gunaan dan pemalsuan obat
19) Melakukan tata kelola administrasi dan

pelaporan
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
Bukti
Ada/Tidak
1) Melakukan uji laboratorium dan validasi
metoda analisa
2) Melakukan uji stabilitas
3) Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik
4) Melakukan Inspeksi Diri
5) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
7) Melakukan UKK dan K3 (EHS)
8) Melakukan Penyusunan Data Pendukung
Untuk Registrasi
BagianPemastian Mutu
Bukti
Ada/Tidak
1) Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur pengolahan
dan pengemasan ulang
2) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan
Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
4) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
5) Melakukan Penilaian Pemasok
6) Melakukan Pengelolaan Pengendalian
Dokumen
BagianProduksi
Bukti
Ada/Tidak
1) Memahami Desain Formula
2) Melakukan Penanganan Bahan/Material
3) Melakukan Proses Pembuatan Obat
4) Melakukan UKK dan K3 (EHS)
5) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan
Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB

7) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
8) Melakukan Pengendalian Perubahan
Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk

Bukti
Ada/Tidak
1) Memahami Formulasi
2) Memahami Teknologi Farmasi
3) Melakukan Pengembangan Bahan Kemas
Melakukan Penyusunan Data Pendukung
4)
Untuk Registrasi
Bagian Managemen Persediaan
Bukti
Ada/Tidak
Melakukan Pengadaan Bahan, Barang Untuk
1)
Produksi
Melakukan Pengelolaan Gudang dan
2)
Pengelolaan Penyimpanan
Melakukan Production Planning And
3)
Inventory Control
Bagian Regulatory and Product Information
Bukti
Ada/Tidak
1) Melakukan Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun
2)
Peraturan Dan Ketentuan
3) Melakukan Proses Sertifikasi
4) Melakukan Informasi Produk Kepada Klayan
Melakukan Proses Permohonan Izin Dan
5)
Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
6) Melakukan Pelaporan MESO
Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
7)
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. 715/SK-SKP/PP.IAI/X/2013 Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
8
Kementrian kesehatan
2. Kep-060/SKP-PD IAI/Banten/VII/2016 4 IAI Kota Tangerang Selatan

3. Kep-SKP 148/PD IAI/Sulsel/VIII/2016 7 One Care Indonesia
4. 019/SK-SKP/PD-IAI/Banten/VI/2015 6 IAI Kota Tangerang Selatan
5. Kep-SKP 155/PD IAI/Sulsel/VII/2016 7 Forsa Indonesia
6. 197.2/SK-SKP/PP.IAI/XII/2016 2 CDK Kalbe
7. 176./SK-SKP/PP.IAI/VI/2016 2 CDK Kalbe
8. 204/SK-SKP/PP.IAI/II/2017 2 CDK Kalbe
9. 169/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 CDK Kalbe
10. 169.2/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 CDK Kalbe
11. 176.1/SK-SKP/PP.IAI/VI/2016 2 CDK Kalbe
12. 193.2/SK-SKP/PP.IAI/X/2016 2 CDK Kalbe
13. 197.1/SK-SKP/PP/IAI/XII/2016 2 CDK Kalbe
15. 203/SK-SKP/PP.IAI/II/2017 2 CDK Kalbe
16. 193.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2016 2 CDK Kalbe
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 32
G; Laporan Kinerja Pengabdian
No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
1. Kep.-
3 BADAN POM
043/PD.IAI/BANTEN/III/2016
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 3
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : .............................................................
No. Anggota IAI : ..............................................................
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)
1. Kinerja Profesional
2. Kinerja Pembelajaran
3. Kinerja Pengabdian

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : ..................................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu

Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum Pasien :
Penyakit umum/spec :
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care

NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : ..
Nomor Anggota : ..
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nama : __________________________________________
Nomor Anggota : __________________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________________
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : __________________________________________
Alamat tempat tinggal : __________________________________________
Alamat surat menyurat` : __________________________________________
Alamat email : __________________________________________
No Telp/Handphone : __________________________________________
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : __________________________________________
Tempat Praktik : __________________________________________
Tanggal Pembelajaran : __________________________________________
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : __________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)

Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat

Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
()
1.
2.
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
YA TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
Sepenuhnya Tercapai Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !


Borang Resertifikasi Irin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Resertifikasi Irin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG LOG BOOK

Nama : IRIN INTIANI, S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 20021989 027717

Borang ini berisi :

Mengetahui, Kota Tangerang Selatan, 2 Juni 2017

ZULPAKOR OKTOBA, S.Farm., Apt Irin Intiani, S.Farm., Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

No. Sertf Kompetensi : 13.5900/PP.IAI/VII/2012 Tgl. Terbit : 24 Juli 2012

Nama Apoteker : Irin Intiani, S.Farm., Apt

2 Rabu, 3 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

3 Kamis, 4 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

4 Jumat, 5 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

5 Sabtu, 6 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

6 Senin, 8 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

7 Selasa, 9 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

8 Rabu, 10 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

9 Jumat, 12 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

10 Sabtu, 13 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

11 Senin, 15 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

12 Selasa, 16 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

13 Rabu, 17 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

14 Kamis, 18 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

15 Jumat, 19 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

16 Sabtu, 20 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

17 Senin, 22 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

19 Rabu, 24 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

20 Jumat, 26 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

21 Sabtu, 27 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

22 Senin, 29 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

23 Selasa, 30 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

24 Rabu, 31 Mei 2017 07.30 WIB 14. 00 WIB 6 JAM 30 MENIT

Total Jam Praktik : 156 Jam

Zulpakor Oktoba, S.Farm., Apt*

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Irin Intiani, S.Farm., Apt

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 162 jam 30 menit

2 Februari 156 jam

3 Maret 169 jam

4 April 149 jam 30 menit

Total Jam Praktik 637 jam

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

Nama Apoteker : Irin Intiani, S.Farm., Apt

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 2015 162 jam 30 menit

2 Februari 2015 149 jam 30 menit

3 Maret 2015 162 jam 30 menit

4 April 2015 162 jam30 menit

5 Mei 2015 156 jam

6 Juni 2015 162 jam 30 menit

7 Juli 2015 143 jam

8 Agustus 2015 162 jam 30 menit

9 September 2015 162 jam 30 menit

10 Oktober 2015 169 Jam

11 November 2015 162 jam 30 menit

12 Desember 2015 156 Jam

13 Januari 2016 162 jam 30 menit

14 Februari 2016 156 jam

15 Maret 2016 162 jam 30 menit

16 April 2016 169 jam