PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl. Raya Parapatan-Rajagaluh No. 16 Telp (0233) 8514100 Sumberjaya 45455
Email : puskesmas.sumberjaya@yahoo.com

KAJIAN REVIEW DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA TAHUN ................
Nama Pembahasan dokumen BAB ...............
Pertemuan
Hari / ...........................................................................................
Tanggal
Waktu ...........................................................................................
Tempat ...........................................................................................

Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Sambutan-sambutan
3. Pembahasan
4. Penutup
Materi SK tentang ..............................................
Pembahasan Review SK tentang ................................
1. Kop Surat dan Kepala Surat Menyesuaikan Tata Naskah
Dinas
2. Menimbang masih relevan
3. Mengingat :
a. Diktum 1 s.d ....... masih relevan
b. dst
4. Memutuskan Menetapkan .......................
5. Ada perubahan pada isi diktum ................
Kesimpulan Ada beberapa perubahan tata naskah ................................
Rekomendasi Pembuatan dan Penerbitan SK baru tentang ......................
Keterangan 1. Nomor dan tanggal dokumen lama ..............................
2. Nomor dan tanggal dokumen baru ...............................

Pimpinan Pertemuan, Notulis,

Nama Jelas dengan Gelar Nama Jelas dengan Gelar

NIP. NIP.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya,

dr. Hj. Nina Nur Ainy Syarief

Pembina
NIP. 19711110 200212 2 003