KOMISI REAKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN APLIKASI SURVEI

REAKREDITASI
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
KOTA BANJARBARU
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
 I. PENGANTAR

Puskesmas Banjarbaru Selatan adalah salah satu Puskesmas yang

ada di wilayah kerja Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru dimana dalam
operasionalnya melaksanakan berbagai program dan upaya kesehatan
baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perorangan yaitu :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM )
1. UKM Esensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Pelayanan Perkesmas
2. UKM Pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan Olahraga
d. Pelayanan Kesehatan Mata
e. Pelayanan Kesehatan Usila
f. Pelayanan Kesehatan Kerja
B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP )
a. Pelayanan Pemeriksan Umum / Rawat Jalan
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan KIA / KB yang bersifat UKP
d. Pelayanan UGD ( Ruang Tindakan )
e. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
f. Pelayanan Kefarmasian
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Kesehatan Anak ( MTBS )
 Untuk melaksanakan UKM dan UKP tingkat pertama di Puskesmas
maka harus menyelenggarakan Manajemen Puskesmas, Pelayanan
Kefarmasian, Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan
Pelayanan Laboratorium. Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai
Puskesmas Induk, Puskesmas Banjarbaru Selatan mempunyai :
1) 1 ( Satu ) Puskesmas Pembantu yaitu;
- Puskesmas Pembantu Loktabat Selatan,
2) 1 ( Satu ) Poskesdes yaitu;
- Poskesdes Guntung Upih dan,
3) 1 ( Satu ) Poskeskel yaitu;
- Poskeskel Loktabat selatan.
 II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan oleh Tim

Pendamping Puskesmas adalah terlampir untuk tiap Bab di bawah:
Lampiran : Skor Total Untuk Tiap Bab
Rumus : Jumlah Skor Semua Elemen Tiap Bab x 100%
Jumlah Elemen Pada Tiap Bab x 100%

1. Kelompok Penyelenggaraan Administrasi Manajemen

Bab I. Pelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

485 x 100% = 82,20%

590 x 100%

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

980 x 100% = 80,99%

1210 x 100%

Bab III. Peningkatan Penyelenggaraan Program Puskesmas (PMP)

255 x 100% = 79,69%

320 x 100%

2. Kelompok Penyelenggaraan Program Puskesmas

Bab IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

425 x 100% = 80,18%

530 x 100%
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)

910 x 100% = 90,10%

1010 x 100%
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGS (SKM)

230 x 100% = 79,31%

290 x 100%

3. Kelompok pelayanan Medis Dasar

Bab VII. Layanan Klinis yang berorientasi pasien (LKBP)

1320 x 100% = 76,74%

1510 x 100%

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

1525 x 100% = 88,66%

1720 x 100%

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

440 x 100% = 75,85%

580 x 100%
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN

Alamat Lengkap Jl.Rambai No.1 Kel.Guntung Paikat Kec

Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru Prop.

Kalimantan Selatan Kode Pos 70713

No. Telepon Langsung 0511 4772381

E-mail Puskesmasbanjarbaru2@gmail.com

Jumlah Tempat Tidur ( untuk

Puskesmas Rawat Inap -

Dinas Kesehatan Kabutapen Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru

Alamat Jalan Palang Merah 2 Banjarbaru

No. Telepon Langsung No. Tlp. (0511) 4781588

No. Faksimil No. Fax (0511) 4781588

Email

Alamat Web
 IV. PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas Nama : Hj. Maulidah, SKM.M.M.Kes

Alamat rumah : Komplek Graha Permai Blok A
No.1 Rt 17 Rw 03 Kel. Sungai
Paring Martapura
No. Handphone : 081256480884
Email : Hj.maulidah_74@yahoo.com

Kasubbag Tata Usaha Nama : Hj. Purnamawati, SKM.MM

Alamat rumah : Komp.Griya Ulin Permai Jl.
Asabri 3 Blok Z No.1 Landasan
: Ulin Timur Kota Banjarbaru
No. Handphone : 085952445437
Email watipw23@gmail.com

Penanggung Jawab Nama : dr. Norhasanah

Upaya Kesehatan Alamat rumah : Komp.Kehutanan Cahaya Ratu
Perorangan (UKP) Elok Jl. Tatawana 69 Rt 10/02
Kelurahan Sei Besar
No. Handphone : 081359505974
Email : cancanganik@gmail.com

Penanggung Jawab Nama : Dr. Hernita Indriani

Upaya Kesehatan Alamat rumah : Jl. Ibadah No. 1 Komp. Green
Masyarakat ( UKM ) Tasbih I Trikora Kel.Loktabat
Essensial dan Selatan Banjarbaru Selatan
Keperawatan Kesehatan No. Handphone : 082149715558
Masyarakat Email : Hernita.indriani @gmail.com

Penanggung Jawab Nama : Drg. Dani Susanto Hidayat

Usaha Kesehatan Alamat rumah : Jl. Peramuan Komp. Citra
Masyarakat (UKM) Bangun Persada H 10,
Pengembangan Landasan Ulin, Banjarbaru
No. Handphone : 081253150799
Email : danisusanto.hidaya@gmail.co
m
Penanggung Jawab Nama : Misyiati Buana, S.ST
Jaringan Pelayanan Alamat rumah : Komp. Citra Palam Permai K 5,
Puskesmas dan Jejaring Gt. Manggis, Banjarbaru
Fasilitas Yankes No. Handphone : 08125021970
Email : Missybjb40@gmail.com

Penanggung Jawab Mutu Nama : Hj. Barlian, S.Kep.,Ns

Alamat rumah : Jl. Al Jafri Komp. Griya Indah 2
Blok B No.3 Kel.Kemuning
Kec.Banjarbaru Selatan Kota
: Banjarbaru 70713
No. Handphone : 081251033993
Email : barlianbudi@gmail.com

Kontak Person Nama : Hj. Maulidah, SKM.M.M.Kes

Alamat rumah : Komplek Graha Permai Blok A
No.1 Rt 17 Rw 03 Kel. Sungai
Paring Martapura
No. Handphone : 081256480884
Email : Hj.maulidah_74@yahoo.com
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

01 s/d 05 survei akreditasi FKTP Lulus Akreditasi
November Madya
2016

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin penting, lembaga

No surat izin Tanggal penerbit izin Masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
Izin penyelenggaran UPT Pusat
Kesehatan Masayarakat Banjarbaru,
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
08 Desember
334 Tahun 2015 Terpadu dan Penanaman Modal
2015
Banjarbaru, masa berlaku selama 5
(tahun) TMT 08 Desember 2016
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JUMLAH PASIEN /
PELAYANAN
TAHUN*

Rawat Jalan 17.991

Ruang Pendaftaran 16.313

Ruang Pemeriksaan Umum ( Poli Umum – Anak ) 7.799

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1.520

Ruang KIA dan KB 1.185

Ruang Imunisasi 1.227

Ruang MTBS 1.093

Ruang Tindakan 267

Ruang Gizi (Klinik Gizi ) 190

Ruang Kesling (Kilnik Sanitasi) 102

Ruang Farmasi 10.453

Laboratorium 2.833

*Pasien di informasikan Jan-Juni 2019

KETENAGAAN PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN

JUMLAH KETENAGAAN DALAM JUMLAH / TAHUN*

PELAYANAN Jan s/d Juni 2019
1. Dokter Umum 3
2. Dokter Gigi 1
3. Apoteker 1
4. Surveilans 1
5. Perawat S1 Ners 2
6. Perawat D3 8
7. Perawat Gigi D3 5
8. Bidan D4 1
9. Bidan D3 10
10. Penyuluh Kesehatan 1
11. Analis Lab D3 3
12. Rekam Medis D3 1
13. Asisten Apoteker (D3) 3
14. Tenaga Gizi D3 3
15. Tenaga Kesling D3 2
16. Tenaga Kesling (S1 Kesling) 2
17. Staf Administrasi ( SMA ) 4
18. Staf Keuangan (S1 Akuntansi ) 2
19. Kontrak Pemko 4
20. TKS 8
21. Struktural ( Kapus dan Ka TU ) 2
22. Kontrak BOK 1
23. Kontrak Dinkes 2
JUMLAH 70
 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPAYA
PENCAPAIAN
KESEHATAN INDIKATOR KINERJA TARGET
(Jan s/d Juni
MASYARAKA
2019)
T
A. UKM Essensial dan Perkesmas
Promosi 1.Pembinaan Batra( 25 kelmpk) 2X/ Th100% 1 x (50%)
Kesehatan 2.Survey PHBS 3 Kelurahan 210 KK 100% 210 KK (100%)
3.Penyuluhan / sosialisasi 360 X 100% 180 (50%)
4.Siaran keliling 3 kelurahan 9X/ th 100% 3 x (32%)
Kesehatan 1.Pengawasan rumahsehat 6082 (80%) 2969 (49%)
Lingkungan 2.Pengawasan SAB 6079 (80%) 2969 (49%)
3.Pengawasan JAGA 6076 (80%) 2969 (49%)
4.Pengawasan SPAL 5687 (80%) 2969 (49%)
5.Pengawasan sampah di TPS 10 (100%) 10 (100%)
6.Pengawasan TP2 Pestisida 4 (100%) 4 (100%)
7.Pengawasan TTU 104 (85%) 63 (60%)
8.Pengawasan TPM 140 ( 85%) 70 (42%)
9. Pengambilan sampel air 100 sampel 60 spl (60%)
10.Pengambilan sampel makan 50 sampel 30 spl (60%)
KIA – KB PelayananIbuHamil
1.Kunjungan K1 99 % 49 %
2.Kunjungan K4 95 % 47 %
3.Anemia 80 % 13 %
4.Kunjungan restinakes 20 % 16%
5.Kunjungan restimasyarakat 80 % 22%
6.Penanganakomplikasiobstetri 80 % 16,4%
7.Bulin Nakes 95% 50 %
8.Pelayanan IbuNifasNeonatus 95 % 50 %
9.Pelayanan KN 1 90 % 50 %
10.Pelayanan KN lengkap 99 % 45%
11.Program KeluargaBerencana 99% 31%
12.Pelayanan KB aktif 95% 31,3%
 13. Pemberian VIT A ibunifas 90% 50%
14.Pemberian Fe 1 ibuhamil 99 % 49%
15. Pemberian Fe 3 ibuhamil 95 % 47%
Gizi 1.Balita giziburukygdptrawatan 100% 100%
2.Balita yang timbangberat
badan ( D/S) 80% 61 %
3.Bayi usia< 6 blndapat ASI
ekslusif 50 % 25 %
4.Pemantauan garamberyodium 90 % 0
5.PemberianVit A bayi 90 % 98%
6.Pemberianvit A balita 90 % 99%
7.Pemberian Vit A bufas 90 % 50%
8.Bumil KEK yang mendapat PMT 95 % 100%
9.Balita gizikurus ( BGM ) yang 80 % 100%
mendapat MPASI
10.Bayi barulahirmendapat IMD 85 % 47%
11.Pemberian Fe 1 Bumil 90 % 49.5%
12.Pemberian Fe 3 Bumil 90 % 47%
P2M
1. P2 TB Estimasi kasus baru TB(+) 138 kasus 12 kasus
Paru Penemuan Suspect TB 830 kasus 38 kasus
Keberhasilanpengobatan (succes ≥ 90% 14,2%
rate)

2. P2 Ispa Cakupanpenemuan Pneumonia 181 (90%) 113 (63 %)

Balita
3. P2 Diare Cakupan Penemuan penderita diare 882 175 (20%)
Balita
Cakupan penemuan penderita diare 551 66
Balita
Kunjungan rumah pasien diare lama 100% (6 org) 100% (6 org)
dan dirujuk
4. P2 Kelurahandengan Incident Rate(IR) (3 Kelurahan) 3 kel 64,5%
 DBD DBD <49 per100.000 penduduk. 40%
KelurahandenganAngkaBebasJentik
(ABJ) >95% (3 Kelurahan)
40%
5. P2 Kelurahandengan Annual (3 Kelurahan
Malaria ParacitIndeks (API) < 1 per 1000 API < 32 kasus 0 kasus
penduduk 100%
100%
6. P2 - CakupanPenemuankasusbar 88% 0
Kusta ukustatanpacacat.
- Prevalensi Rate (PR) ≤1/10.000pdk 0
- Case Detection Rate (CDR) ≤ 5/100.000 0
- Proporsicacattingkat 2 pddk
- ProporsiKustaanak ≤ 5% 0
- Realese From Treatmen ≤ 5% 0
(RFT)/kesembuhan ≥ 90% 0

7. P2 PersentasekasusgigitanhewanPenul 100% 100% (6 org)

Rabies ar Rabies (GHPR)
ditanganisesuaistandar
8. P2 HIV - Persentasependudukusia 15-24 - > 65% 0
tahun yang
berpengetahuanKomprehensif
HIV AIDS
- PrevalensiPasien HIV < 2% / 1000
padapopulasi pddk

9. P2 Cakupan Deteksi Dini Hepatitis B 539 (80% dari 259 org (48%)
Hepatiti pada kelompok Beresiko (Bumil) 674 ibu hamil)
s 179
- Kel.Gt.Paikat 180 73
- Kel.Kemuning 180 90
- Kel.Loktabat Selatan 0 62
 - Luar wilayah 34
10. P2 - CakupanpenemuanpenderitaTyp - > 87% 72 org
Typoid oid
11. P2 - Persentasepemberiaanobatpence - 100% 0
Kecacin gahanMassalkecacinganuntukan
gan akusia 1 – 12 tahun ( 1 putaran)
Surveilans 1.Penyelidikan 50 kasus 42 kasus (80%)
epidemiologipenyakitberesikoKLB
/wabah ( tergantungkasus )
2. Pengamatan/pelaporan W2 52 minggu 27 Minggu (52%)
penyakitberesiko KLB
3. Pengiriman serum darah
tersangkacampak ( tergantungkasus 26 sampel -0
)
4. Pendataanpenyakitpenyebab
kematian ( tergantungkasus ) 50kasus
-24 kasus (48%)

Imunisasi Cakupan HB-0 80 % 11%

Cakupan BCG 95 % 10,5%

Cakupan HB HIB 1 90 % 10%

Cakupan HB HIB 3 90 % 11%

Cakupan Polio 4 90 % 11,5%

Cakupan MR 90 % 10%

Cakupan BIAS DT 95 % 0

Cakupan TT2 BUMIL 80 % 5%

Perkesmas Pembinaan Keluarga Rawan 800 (100%) 234 (30%)

Masalah Kesehatan

B. UKM Pengembangan
KesehatanJiwa Penemuan kasus baru jiwa 30 orang 18 Orang (60%)

Kegiatan kunjungan rumah oleh 30 kunjungan

petugas jiwa

Kesehatan Gigi UKGS ke TK 28 kali /100% 0

UKGS ke SD 10 kali/100% 0

UKGMD 204 kali/100% 85 kali (41 %)

KesehatanOla Tes Kebugaran :

hraga
- Karyawan 1 kali 0
- Anak sekolah
1 kali 0
Senam Lansia
22 kali 11 kali (50%)

KesehatanInde Skrining Tajam penglihatan anak 11 SD (100%) 0

ra sekolah

Skrining Tajam pendengaran anak

sekolah 11 SD (100%) 0

KesehatanLan CakupanPelayananKesehatanUsiaL 70% 35%

sia anjut

Cakupanpembinaanusialanjutpadake
lompokusia 9 kelompok 65%
usila

UKS Pendataan anak TK 28 bh/100% 0

Persentase anak usia sekolah dasar 100% 0

yang mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

Pelatihan Dokter kecil

10 bh/100% 0
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. DENAH
Terlampir

2. ALUR PELAYANAN
Terlampir
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan upaya peningkatan mutu Puskesmas yang telah dilakukan
seperti :
1. Melaksanakan penggalangan komitmen kembali bersama seluruh
karyawan Puskesmas Banjarbaru Selatan untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan
2. Pengorganisasian ulang kembali Tim Mutu Klinis dan Tim
Keselamatan, pembentukan Tim PPI guna menunjang kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Melakukan peninjauan ulang kembali ( review ) dokumen seperti
SK ,SOP, Kerangka Acuan serta dokumen-dokumen lainnya dan
melakukan revisi terhadap dokumen tersebut jika diperlukan.
4. Melakukan survei kepuasan pelanggan dan menerima kritik /
saran serta keluhan pelanggan dan melakukan umpan balik
terhadap keluhan / saran tersebut.
5. Melakukan pengumpulan data indikator mutu pelayanan
Puskesmas
6. Penanganan Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC)
7. Pemantauan Indikator Klinis
a. Keselamatan Medik dan KNC
1) Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD dan KNC
disetiap Unit Pelayanan
2) Melaksanakan Analisis Kejadian KTD dan KNC
3) Melakukan Tindak Lanjut
b. Pertemuan Internal Tim Mutu Yanis dan Tim Keselamatan
1) Menyusun rencana Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2) Melaksanakan kegiatan mutu dan keselamatan pasien
 3) Memonitor dan Mengevaluasi pelaksanaan Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Obat

1) Identifikasi resiko pelayanan obat
2) Analisis resiko dan tindak lanjutnya
3) Pemantauan penyediaan obat di kamar obat
4) Pemantauan masa kadaluarsa obat
d. Assesment terhadap area klinik
1) Assesment pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Penggunaan antibiotik dan medikasi lain
4) Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis
8. Pelaksanaan kegiatan pelayanan selalu berorientasi kepada
keselamatan Pasien
9. Melaksanakan Monitoring / Pengawasan secara
berkesinambungan proses upaya pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Melakukan sistem pencatatan , pelaporan dan evaluasi hasil
secara berkelanjutan
11. Melakukan perbaikan dan melengkapi dan prasarana sesuai
dengan kebutuhan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
12. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

B. HASIL –HASIL YANG DICAPAI

Hasil –hasil yang telah dicapai dalam upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan adalah :
1. Hasil penilaian monitoring dan evaluasi terhadap indicator mutu
klinis pada tahun 2018 yang dilakukan di 10 unit kerja pelayanan
 menunjukkan hasil hampir semuanya memenuhi target 100% (
Kisaran 90 – 100 % ), dan mengalami peningkatan capaian untuk
tahun 2019 berjalan.
2. Untuk kegiatan survei kepuasan masyarakat terhadap kinerja
Puskesmas Banjarbaru Selatan didapatkan nilai Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) sebesar 76.88 maka Mutu Pelayanan sama
dengan nilai “B”, (Baik)
3. Hasil survei kepuasan pasien tahun 2018 pada 13 ruang
pelayanan dengan menggunakan “emoticon” menunjukkan
sebanyak 3.555 orang PUAS dan 1 orang yang TIDAK PUAS.
4. Seluruh Staf mengidentifikasi resiko keselamatan pasien sehingga
dapat menekan dan mengurangi kasus kejadian KTD, KPC, KNC,
dan KTC.Tahun 2018 sampai tahun 2019 berjalan tidak ada
laporan kasus kejadian tersebut
5. Pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, KNC, dan KTC menjadi
pelajaran dan digunakan sebagai acuan untuk membuat rencana
preventif / perubahan sistem agar kejadian tidak berulang lagi,
kinerja dan keselamatan pasien dapat terjamin
6. Peningkatan kapasitas kompetensi pada staf puskesmas dengan
mengikuti pelatihan / whorkshop seperti workshop keselamatan,
audit internal, pelatihan pengendalian penyakit infeksi.
7. Sarana dan Prasarana puskesmas guna menjamin kelancaran
pelayanan klinis sudah dibenahi secara bertahap sehingga
kepuasan pasien dalam pelayanan juga meningkat.
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggungjawab permohonan ( contact persoan )

Nama Lengkap HJ. MAULIDAH, SKM.M.MKes

Jabatan Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
Alamat Komp. Graha Permai Blok A No. 1 RT. 17 RW.
03 Kel. Sungai Paring Martapura.
No. Telepon -
No. HP 0821 5575 0083
E- mail Hj.maulidah_74@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian Ke Puskesmas Banjarbaru Selatan dari kota Provinsi :

Jarak Ibukota provinsi Ke Puskemas : ± 35 Km, ( Perjalanan Mobil Dinas )
Jarak Puskesmas Ke Hotel : ± 1 Km, ( Perjalanan Mobil Dinas )
Informasikan Kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan)
[ √ ] ada [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat ± 10 Km ( 45 menit )
Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :
Nama HOTEL RODITHA BANJARBARU
Alamat Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru
No. Telepon ( 0511 ) 4772345
No. Fax ( 0511 ) 4788678
E-mail banjarbaru@rodithahotel.com
Wifi / hospot Ada
LEMBAR KERJA PERATURAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan
Peraturan Tersedia sebagai Acuan
Standar/
Perundangan Pedoman Eksternal **) /Tidak / Tidak Ket
Kriteria
Terkait**) tersedia digunakan
sebagai Acuan
1.1.4.1 SPM Kesehatan dan Tersedia Digunakan
rencana pencapaian
SPM Kabupaten
1.1.4.2 Permenkes No. Pedoman perencanaan Tersedia Digunakan
75 Tahun 2015 Tingkat Puskesmas
tentang PTP (Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia)
1.1.4.2 Undang- Perencanaan SDM Tersedia Digunakan
Undang RI No.
36 Tahun 2014
tentang Tenaga
Kesehatan
1.1.5.2 SK Kepala Dinas Tersedia Digunakan
Kesehatan Kabupaten
/Kota tentang Indikator-
indikator prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten /Kota
1.2 .5.1 Pedoman Mini Lokakarya Tersedia Digunakan
Puskesmas (Kementrian
Kesehatan Republik
Indonesia)
1.3.2.3 Permenkes No. Penilaian Kinerja dari Tersedia Digunakan
857 tentang Kemenkes
penilaian
Kinerja SDM
Kesehatan
2.2.2.1 Permenkes No. Tersedia Digunakan
46 Tahun 2015
tentang
Pedoman
Perencanaan
SDM Kesehatan
2.3.4.1 Pedoman tentang Tersedia Digunakan
standar dan kompetensi
tenaga kesehatan
2.3.15.3 Permenkes No. Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
61 Tahun 2017 Keuangan ( Sesuai
tentang dengan dana yang
Petunjuk Teknis tersedia di Puskesmas
Penggunaan BOK)
Dana alokasi
Khusus Bidang
Kesehatan,
Tahun
Anggaran 2018
2.3.15.5 Permenkes No. Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
28 Tahun 2014 Keuangan BPJS
tentang
Pedoman
Pelaksanaan
Program JKN
2.3.16.3 Pedoman Pengelolaan Tersedia Digunakan
Program
2.5.1.2 Peraturan Tersedia Digunakan
Presiden No. 70
Tahun 2012
tentang
Perubahan
Kedua atas
 Peraturan
Presiden No. 54
Tahun 2010
Tentang
Pengadaan
Barang / jasa
Pemerintah
4.1.1.4 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan
penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes
4.1.1.6 Pedoman-pedoman Tersedia Digunakan
Penyelenggaraan UKM
dari Kemenkes
4.1.3.1 Regulasi yang terkait Tersedia Digunakan
dengan Puskesmas dan
kegiatanUKM serta
Pedoman
Penyelenggaraan
Kegiatan UKM dari
Kemenkes
4.3.1.1 Indikator dan target dari Tersedia Digunakan
Dinas Kesehatan
Kabupaten /Kota
7.1.3.1 UU No. 36/2009 Tersedia Digunakan
tentang
Kesehatan, UU
No 44 /2009
tentang Rumah
Sakit
7.2.1.3 Standar profesi Tersedia Digunakan
pelayanan Medis,
Standar Asuhan
Keperawatan
7.2.2.1 Permenkes No. Peraturan tentang Tersedia Digunakan
269 Tahun 2008 Rekam Medis
tentang Rekam
Medis
7.2.3.1 Pedoman Triase Tersedia Digunakan
7.3.2.1 Lampiran Standar Peralatan Klinis Tersedia Digunakan
Permenkes di Puskesmas
No.75 Tahun
2014 tentang
Puskesmas
7.6.1.1 Pedoman pelayanan Tersedia Digunakan
Klinis dari organisasi
Profesi
7.6.2.5 Panduan Kewaspadaan Tersedia Digunakan
Universal
8.1.1.1 Permenkes No. Panduan Pemeriksaan Tersedia Digunakan
37 Tahun 2012 Laboratorium
tentang
Penyelenggaraa
n Laboratorium
Puskesmas
8.2.2.9 Undang-Undang Pedoman Penggunaan Tersedia Digunakan
RI No. 35 Tahun Psikotropika dan
2009 tentang Narkotika
Narkotika
Undang-Undang
RI No. 5 Tahun
1997 tentang
Psikotropika
8.4.1.1 Klasifikasi diagnosis Tersedia Digunakan

8.4.1.2 Klasifikasi diagnosis Tersedia Digunakan

8.4.1.3 Standar Pelayanan Tersedia Digunakan

 Rekam Medis

9.1.1.1 Permenkes No. Pedoman Keselamatan Tersedia Digunakan

11/tahun 2017 Pasien
9.1.2.1 Pedoman Pelaksanaan Tersedia Digunakan
Evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation
peer reviw) mutu klinis
9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Digunakan
untuk menyususn standar
dan SOP Layanan Klinis
9.2.2.3 Acuan yang digunakan Tersedia Digunakan
untuk menyusun standar
dan SOP layanan Klinis
9.3.1.3 Dokumen /Panduan Tersedia Digunakan
sebagai acuan berupa :
1. Pedoman
pemeriksaan fisisk
diagnostik
2. Pedoman
Pemeriksaan
penunjang medik
3. Pedoman Pengobatan
dasar
4. Pedoman Pengobatan
Rasional
5. Pedoman PI/UP

Mengetahui
Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

Hj. Maulidah, SKM.M.MKes

Nip : 19740405 199803 2 003
 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(berdasarkan
No Jenis Tenaga Persyaratan terhadap terhadap
analisis
kebutuhan Persyaratan
beban kerja)
1. Kepala 1 a. Sarjana Kesehatan Sesuai Sesuai
Puskesmas b. Keahlian Manajemen
Puskesmas
c. Kemampuan Memimpin,
mengambil
keputusan,negosiasi,koordi
nasi dan pengelolaan data
2. Kasubag Tata 1 a. Sarjana Kesehatan Sesuai Sesuai
Usaha b. Tata Naskah Dinas
Pengelolaan Kepegawaian
c. Mampu mengelola
Administrasi di Puskesmas
3. Dokter Umum 3 a. S1 Kedokteran + Profesi Sesuai Sesuai
Dokter
b. Berperan aktif dalam
Pelayanan Kesehatan
(Promotif, Preventif, Kuratif
dan Rehabilitatif
4. Dokter Gigi 1 a. S1 Kedokteran Gigi + Sesuai Sesuai
Profesi Dokter
b. Berperan aktif dalam
pelayanan Kese hatan Gigi
dan Mulut
5. Sarjana 1 a. Berperan aktif kegiatan Tidak Tidak
Kesehatan administasi dan manajemen Sesuai Sesuai
Masyarakat kesehatan
b. Menganalisa kebijakan di
 bidang kesehatan
6. Kesehatan 4 a. D3/S1 Kesmas Sesuai Sesuai
Lingkungan b. Berperan aktif dalam
kegiatan penyehatan dan
pengawasan kesehatan
lingkungan
7. Promosi 1 a. S1 Kesmas Konsentrasi Sesuai Sesuai
Kesehatan Ilmu Prilaku dan Promosi
b. Berperan aktif dalam
kegiatan promosi kesehatan
c. Berperan aktif dalam
pemberdayaan masyarakat
8. Gizi 3 a. D3 Nutrisionis Sesuai Sesuai
b. Berperan aktif dalam
kegiatan pelayanan Gizi,
makanan dan dietetik
c. Pengamatan penyusunan
Program, pelaksanaan dan
penilaian Gizi di masyarakat
9. Bidan 11 a. D3/D4 Kebidanan Sesuai Sesuai
b. Melaksanakan Pelayanan
Kebidanan
10. Perawat 10 a. D3/S1 Keperawatan Sesuai Sesuai
b. Memberikan Pelayanan
Keperawatan
c. Mampu memberikan
Asuhan Keperawatan
11. Apoteker 1 a. Profesi Apoteker Sesuai Sesuai
b. Pelayanan Kefarmasian
12. Asisten 3 a. Pelayanan Kefarmasian Sesuai Sesuai
Apoteker
13. Perawat Gigi 5 a. D3 Perawat Gigi Sesuai Sesuai
b. Berperan aktif dalam
 kegiatan kesehatn gigi dan
mulut
c. Melaksanakan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
14 Pranata 3 a. D. III analis kesehatan Sesuai Sesuai
Laboratorium b. Berperan aktif dalam
Kesehatan pelayanan pemeriksaan
laboratorium.
15 Administrator 2 a. SMA / D. III Semua jurusan Sesuai Sesuai
umum / b. Berperan aktif dalam
Kepegawaian Administrasi Puskesmas
16 Pranata 0 a. SMK Jurusan Komputer/ D Tidak Sesuai
Komputer III Komputer.. Sesuai
17 Administrator 1 a. D. III analis kesehatan Tidak Sesuai
Keuangan b. Berperan aktif dalam Sesuai
Administrasi Keuangan.
18 Perekam 1 a. D.III Rekam Medik Sesuai Sesuai
Medik b. Berperan aktif dalam
administrasi rekam medik
19 Bendahara 2 a. D.III Akutansi / Sesuai Sesuai
manajemen/S.I Ekonomi
jurusan
Akutansi/manajemen
b. Berperan aktif dalam
manajemen keuangan
20 Penyimpan/ 1 a. Minimal SMA Sesuai Sesuai
pengelola b. Berperan aktif dalam
barang pengelolaan barang
Puskesmas
21 Driver/Supir 0 a. Minimal SMA Belum Sesuai
Ambulance b. Memiliki SIM.A dan dapat Sesuai
mengemudi dengan baik
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU SELATAN
Alamat : Jl Rambai No.1 Telp.(0511) 4772381 Banjarbaru Kode Pos. 70713

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Maulidah, SKM. MM.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan
Alamat : Puskesmas Banjarbaru Selatan, Jl. Rambai No.1
Kel.Guntung Paikat, Kecamatan Banjarbaru Selatan Kota
Banjarbaru

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survey Reakreditasi di Puskesmas

Banjarbaru Selatan pada Tahun 2019 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan puskesmas selama Reakreditasi berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey Reakreditasi
Puskesmas

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey Reakreditasi
Puskesmas

Banjarbaru, 05 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Banjarbaru Selatan

Hj. Maulidah, SKM.MM.Kes

NIP. 19740405 199803 2 003